Analyses Stat. Antibiotiques. Sommaire. Thérapeutiques

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1 5 - n 8 Analyses Stat Thérapeutiques Antibiotiques En Auvergne, ces trois dernières années, le taux de personnes avec au moins une prescription remboursée d antibiotiques est passé de 5 % à 4 % et le taux d enfants âgés de à 4 ans, avec au moins cinq prescriptions remboursées d antibiotiques de % à %. Parallèlement, certaines classes d antibiotiques de spectre large, comme le télithromycine et les fluoroquinolones, ont connu une progression importante. La France est le premier pays européen consommateur d antibiotiques, notamment à large spectre[1-]. En, le nombre de prescriptions ambulatoires atteignait 75 millions et concernait dans 75 % des cas des infections respiratoires pour la plupart virales[4]. Parallèlement, la France est le pays européen où les phénomènes de résistance bactérienne sont le plus développés. La résistance du pneumocoque à la pénicilline G atteint désormais 5 % et la résistance aux macrolides 58 %[5]. Durant l hiver -, les Caisses nationales d Assurance maladie ont conduit un programme sur le bon usage des antibiotiques. Les objectifs de ce programme étaient de réserver les antibiotiques aux seules indications où leur efficacité avait été démontrée et de diffuser des outils d aide au diagnostic comme le Test de Diagnostic Rapide (TDR). En Auvergne, 6 % des généralistes se sont, dans le cadre de ce programme, entretenus avec un médecin conseil. Après prise en compte des fluctuations épidémiques observées par le réseau sentinelle de l INSERM, l institut Pasteur a étudié l évolution du nombre d antibiotiques prescrits entre les hivers 1- et -4. Ce nombre d antibiotiques a diminué de %, soit 6,4 millions de traitements inappropriés évités, surtout en ce qui concernait les pénicillines (moins 5,4 %) et les macrolides (moins,9 %)[4]. Dans ce contexte, il nous a paru intéressant 1 de surveiller l évolution de la consommation d antibiotiques en Auvergne tant sur le plan quantitatif (taux de consommateurs par classe d âge notamment) que qualitatif (part des différentes classes d antibiotiques) de détecter un éventuel non-respect de certaines règles de prescriptions (traitement de deuxième intention, associations déconseillées ou contre-indiquées ) concernant les classes les plus récentes et souvent celles dont le spectre est le plus large. Sommaire 1. Coût des antibiotiques.... Consommation : saisonnalité et tendance.... Les céphalosporines 1 ère génération Les céphalosporines ème et ème générations et les inhibiteurs des β lactamases.. 5. Les macrolides Les fluoroquinolones systémiques Références... 5

2 1. Coût des antibiotiques Les céphalosporines de ème génération(cg) étaient, en 4 comme en, la première classe en terme de montants remboursés (, % des montants remboursés en 4 et,5 % en ). La part des montants remboursés représentée par la télithromycine (Ketek ) a augmenté entre les deux années de plus de % et celle représentée par les fluoroquinolones de près de 5 %. Inversement, la part des montants représentée par les céphalosporines de 1 ère génération (C1G) a diminué entre les deux années de près de 6 %. Les antibiotiques ont représenté en, 5,5 % des montants remboursés et en 4, 4,7 % des montants remboursés (Tableau I). Tableau I - Principales classes d antibiotiques selon les montants remboursés en et 4, régime général stricto sensu. Consommation des antibiotiques : saisonnalité et tendance à la diminution L évolution de la consommation d antibiotiques a été analysée à travers les dix classes antibiotiques les plus indiquées dans le traitement des affections respiratoires ou ORL courantes. Ces dix classes représentaient 9 8 prescriptions (soit 9 % de la totalité des antibiotiques prescrits) entre août 1 et juillet, et prescriptions (soit 8 % de la totalité des antibiotiques prescrits) entre août 4 et juillet 5. L analyse temporelle des données de consommation met en évidence une tendance à la diminution, une saisonnalité hivernale et un pic saisonnier en mai-juin contemporain des pics polliniques (Fig. 1). Principe actif Montant remboursé 4 Céphal ème G Macrolides* Fluoroquinolones 1 87 Pristinamycine Amoxicilline et inhibiteur d enzyme Aminopénicillines Céphal ème G Traitement court 91 Cyclines 6 87 Céphal 1 ère G Pénicilline V Autres * Telithromycine et traitements cours exclus % 4 %,,5 15, 18, 1,5 8,5 9,9 9, 9,5 1, 5,8 6,6 1,4 4,9 4,1,,4,5,5, 4,9,5,4 8,1 7, 1, 1, Fig. 1 - Evolution du nombre hebdomadaire de personnes ayant eu un remboursement d antibiotiques entre oct et juil 5 (échelle semi-logarithmique) Suivi 4 4 En 4, la cefpodoxine est le premier principe actif en terme de montant remboursé (1,5 % des montants) suivie par la pristinamycine (9,9 %) et l amoxicilline associée à des inhibiteurs des β lactamases (9,5 %) - (Tableau II). Tableau II - Principaux principes actifs antibiotiques selon les montants remboursés en 4 Principe actif Cefpodoxime Pristinamycine Amoxicilline et inhibiteur d enzyme Spiramycine Amoxilline Ceftriaxone Céfuroxime Clarithromycine Ciprofloxacine Azaithromycine Autres Nom commercial Orelox Pyostacine Augmentin, Ciblor Ketek Rovamycine Clamoxyl... Rocéphine Cépazine, Zinnat Naxy, Zéclar Ciflox Zithromax, Azadose Montant Part Mt rbsé remboursé antibio (%) , , , ,5 5,4 4,9 4,5,5, 9,8 1, La comparaison des périodes août 1-juillet et août 4-juillet 5 montre une évolution dans le palmarès des antibiotiques exprimé en nombre de prescriptions. Elle concerne les C1G (qui reculent de la 5 ème à la 8 ème position) et les céphalosporines ème génération (CG) (qui progressent de la 7 ème à la 5 ème position) - (Tableau III). Tableau III - Principales classes d antibiotiques en terme de nombre de prescriptions (%) Aminopénicillines Macrolides *Céphal ème G orales Inhibiteurs des β lactamases *Céphal 1 ère G Cyclines *Céphal ème G Traitement court *Céphal ème G inj Pénicillines V * Céphalosporines Août 1 à juillet 6,6,6 15, 1, 7, 4,5 4, 4, 1,6,5 1, Août 4 à juillet 5 4,4 4,1 17,6 14,1,7 5,4,8 1,7,6 1, 15

3 Entre les deux périodes étudiées, le taux de personnes avec au moins une prescription remboursée d antibiotiques est passé dans l Allier de 5 % à 4 %, dans le Cantal de 5 % à %, dans la Haute-Loire de 5 % à 4% et dans le Puy-de-Dôme de 5 % à 45 %. Entre août 4 et juillet 5, plus des deux tiers des enfants âgés de à 4 ans ont eu au moins une pescription remboursée (Fig. ). 8% 7% 6% 5% % % % & Allier Cantal Haute-Loire Puy-de-Dôme prescrites pour dix jours dans l angine à streptocoques, contrairement aux autres β lactamases recommandées et elles ne sont plus à promouvoir ailleurs du fait de leur activité insuffisante vis à vis des pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et de leur activité modérée sur haemophilus influenzae[8]. Les C1G représentaient 51 % de l ensemble des céphalosporines en 199[6], 47 % en 1998[6], 6 % entre août 1 et juillet et 1 % entre août 4 et juillet 5. Si conformément aux références ci-dessus, le nombre hebdomadaire de personnes avec au moins une prescription remboursée de C1G a été divisé par cinq ces cinq dernières années, près de personnes par semaine ont encore, début 5, en Auvergne, au moins une prescription remboursée de C1G (Fig. 4) Classe d'âge Fig. - Taux pour 1 de consommateurs d antibiotiques, par classe d âge et par département, août 4 à juillet 5 Entre les deux périodes étudiées, le taux d enfants âgés de à 4 ans avec au moins cinq prescriptions d antibiotiques est passé dans l Allier de 7 % à 17 %, dans le Cantal de 8 % à 8 %, dans la Haute-Loire de 9 % à 15 % et dans le Puy-de-Dôme de 1 % à 1 % (Fig. ) Ceph 1 août 1-juil août 4-juil 5 Fig. 4 - Evolution du nombre hebdomadaire de personnes ayant eu un remboursement de céphalosporines 1 ère génération (échelle semilogarithmique) Taux (%) 1-4 Classe d'âge &+ Fig. - Taux pour 1 de personnes avec au moins cinq prescriptions d antibiotiques, selon la classe d âge, région Auvergne. Les céphalosporines de 1 ère génération Les indications des C1G ont été restreintes depuis avril 1999 par la commission d Autorisation de Mise sur le Marché[7]. Malgré la mise à disposition de nombreuses présentations commerciales, leur intérêt est désormais très marginal y compris dans les infections ORL et respiratoires. Elles doivent être 4. Les céphalosporines de ème et ème générations (CG, CG) et les inhibiteurs des β lactamases Références Médicales publiées en 1998[8] Il n y a pas lieu d utiliser une association amino-pénicillineinhibiteur des β lactamases. Il n y a pas lieu d utiliser les CG et CG. Ces références s appliquent aux infections de sphères ORL et respiratoires rencontrées en pratique quotidienne chez l enfant ou l adulte sans facteur de risque* ni terrain particulier, à l exclusion des otites, sinusites, épiglottites, bronchiolites du nourrisson, dans leurs formes aiguës. Elles concernent : * Facteurs de risque : Dans la rhinopharyngite de l enfant : otites dans les antécédents, particulièrement lorsqu elles ont commencé tôt dans la vie de l enfant, otite séreuse préexistante à la rhinopharyngite. Dans les pneumopathies communautaires (acquises lors du milieu hospitalier).

4 - les infections aiguës saisonnières présumées virales : rhinites, rhinopharyngites, bronchites aiguës, trachéites et laryngites, lorsqu elles sont justiciables d une antibiothérapie, - les angines non récidivantes, - les pneumopathies aiguës chez l adulte sain. Ces molécules représentaient 7 % des antibiotiques entre août 1 et juillet et 9 % entre août 4 et juillet 5. La part représentée par ces antibiotiques de spectre large sur la totalité des antibiotiques prescrits variait, selon les généralistes de la région de à 8 % (Tableau IV). Tableau IV - Répartition du pourcentage de CG, CG et inhibiteurs des β lactamases au sein des prescriptions antibiotiques calculé par médecin généraliste* au cours du premier semestre 4 Allier Cantal Haute-Loire Puy-de-Dôme Médiane 8 8 * ayant réalisé au moins 5 prescriptions d antibiotiques sur le semestre Mini-Maxi L analyse temporelle des données de consommation met en évidence une stabilité concernant ces trois familles antibiotiques (Fig. 5) Les macrolides Inhib Blactamases Céphalo Céphalo orales Céphalo inj Fig. 5 - Evolution du nombre hebdomadaire des personnes ayant eu un remboursement de céphalosporines ème et ème générations (échelle semi-logarithmique) Certaines macrolides présentent des associations formellement contre-indiquées notamment avec les alcaloïdes de l ergot de seigle (risque d ergotisme et de nécrose des extrémités), avec le bepridil ou la mizolastine (risque de troubles du rythme ventriculaire) et avec la simvastatine (risque de rhabdomyolyse)[9-1] Les indications de la télithromycine (Ketek ) sont limitées aux pneumonies communautaires, aux exacerbations aiguës de bronchite chronique obstructive et aux sinusites maxillaires aiguës[11]. Les associations formellement contre-indiquées sont peu nombreuses et concernent essentiellement les associations macrolides-statines (Tableau V). Tableau V - Nombre d associations formellement contre-indiquées* AZITHROMYCINE CLARITHROMYCINE DIRITHROMYCINE ERYTHROMYCINE JOSAMYCINE MIDECAMYCINE ROXITHROMYCINE TELITHROMYCINE ERGOT DE SEIGLE 1 7 BEPRIDIL UNICORDIUM MIZOLASTINE MIZOLLEN SIMVASTATINE LODALES, ZOCOR 66 5 * les contre-indications macrolides et cisapride (PREPULSID ) n ont pas été analysées du fait de l arrêt de commercialisation depuis début 5 du cisapride. Le pourcentage de personnes avec au moins une prescription remboursée de macrolides au cours de l année 4 était de 15,5 %. Ce pourcentage était de,6 % en ce qui concernait la télithromycine. L analyse temporelle des données de consommation montre une progression majeure de la télithromycine (Fig. 6) Macrolides Fig. 6 - Evolution du nombre hebdomadaire des personnes ayant eu un remboursement de macrolides entre fév et fév 5 (données indicées en base 1 en février ) Service Médical d Auvergne - -5, boulevard Lafayette BP n - 6 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Contact : Docteur Jérôme LECADET - Tél jerome.lecadet@ersm-auvergne.cnamts.fr Conception : Docteur Jérôme LECADET - Docteur Patricia VIDAL - Statisticienne : Karine VIALARET Maquette : Danièle PARRAIN - Valérie SALSON ISSN X Date d édition : OCTOBRE 5 4

5 6. Les fluoroquinolones systémiques [8] Les fluoroquinolones systémiques comprennent la péfloxacine (Péflacine ), la ciprofloxacine (Ciflox, Ciprofloxacine ), l ofloxacine (Oflocet ) et depuis la levofloxacine (Tavanic ) et la moxifloxacine (Izilox ). Il s agit d une classe très évolutive dont l utilisation ne doit pas être galvaudée. Seules la levofloxacine et la moxifloxacine ont une bonne activité sur les pneumocoques et sont donc indiquées dans les sinusites et les pneumonies. La levofloxacine et la moxifloxacine sont remboursées par la sécurité sociale seulement dans les indications suivantes : Pneumonies communautaires et exacerbations aiguës des bronchites chroniques : - en traitement de première intention chez les patients avec facteurs de risque, - en cas d échec d une première antibiothérapie chez les patients sans facteur de risque. Sinusites aiguës : - en traitement de première intention dans les sinusites frontales, ethmoïdales et sphénoïdales, - en cas d échec d une première antibiothérapie dans les autres sinusites aiguës après documentation bactériologique etou radiologique. Prostatites (uniquement pour la levofloxacine) Le pourcentage de personnes avec au moins une délivrance de fluoroquinolones au cours de l année 4 était de,7 %. Au cours du premier semestre 4, % des fluoroquinolones prescrites par des médecins généralistes l ont été par % de ces médecins. L analyse temporelle des données de consommation montre une progression continue depuis quatre ans de cette classe thérapeutique (Fig. 7) Fig. 7 - Evolution du nombre hebdomadaire de personnes ayant eu un remboursement de fluroquinolones entre sept 1 et juil Suivi 7. Références [1] Cars O, Molstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet 1;57: [] Molstad S, Lundborg CS, Karlsson AK, Cars O. Antibiotic prescription rates vary markledly between 1 European countries. Scand J Infect Dis ;4:6-71. [] Agence du médicament (Observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments). Etude de la prescription et de la consommation des antibiotiques en ambulatoire. Paris : Agence du médicament, mai 1998 ; 9 pages. ( [4] Dossier de presse - Bon usage des antibiotiques où en est-on? Assurance maladie - octobre 4 ( [5] Trystam D, Varon E, Péan Y et al. Réseau européen de surveillance de la résistance bactérienne aux antibiotiques (EARSS) : résultats, place de la France. Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) 4;-:1-7. ( [6] Guilhot J, Weill A. La problématique de l antibiothérapie en France au point de vue de l Assurance maladie, Rev Med Ass Maladie 1998;4:1-7. [7] Trémolières F. Céphalosporines de 1 ère génération : des indications plus restrictives. Rev Prat ;564:51-. [8] Schlemmer B. Les clefs d une antibiothérapie raisonnée au quotidien. Rev Prat ;5:15-. [9] Thesaurus : référentiel des interactions médicamenteuses AFSSAPS ; mise à jour, février 5. [1] Fichier des interactions médicamenteuses issu de la base de données des médicaments de l Assurance maladie. [11] Fiche de transparence AFSSAPS du 114, mise à jour le 85. Méthode : Origine des données Le régime général de l assurance maladie des travailleurs salariés dispose d une base de données où sont enregistrées toutes les prescriptions remboursées aux assurés sociaux avec l identification précise des médicaments (sous forme de code CIP a ) et des examens biologiques (sous forme d actes NABM b ). La population étudiée était l ensemble des assurés et bénéficiaires du régime général des travailleurs salariés stricto sensu c, affiliés dans l une des quatre caisses primaires d assurance maladie de la région Auvergne et auxquels a été remboursé entre août 4 et juillet 5 au moins un antibiotique. La consommation des antibiotiques ( ) a été plus particulièrement analysée à partir des dix classes thérapeutiques les plus indiquées dans le traitement des affections respiratoires ou ORL courante. Cette consommation a été comparée à celle obtenue avec les dix mêmes classes entre avril 1 et juillet. a Le code CIP (Club Inter-Pharmaceutique) est le numéro d identification à sept chiffres de l Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) attribué à chaque spécialité pharmaceutique et publié au Journal Officiel. b NABM : Nomenclature des Actes de Biologie Médicale. c La région Auvergne compte habitants dont 69,4 % sont affiliés au régime général stricto sensu (le régime général stricto sensu exclut les sections mutualistes telles que la mutuelle générale de l Education nationale, la mutuelle de la Fonction publique, la mutuelle générale des PTT, les mutuelles étudiantes, etc...). Revue «Analyses StatThérapeutiques» 5 - n 8 : Antibiotiques 5