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1 n 2 - Avril website : Bureau de dépôt: Bruxelles X. EDITEUR RESPONSABLE : Dr Pierre Nys. A.S.B.L. CLINIQUES DE L EUROPE Av. de Fré 206, 1180 Bruxelles.

2 Construire un patrimoine est une opération importante, parlons-en àcœurouvert. Côté finances, votre cabinet est en bonne santé. Parfait. Mais pour atteindre ce résultat, ne vous êtesvous pas un peu négligé? Dans 10 ou 20 ans, votre profession sera-t-elle toujours aussi florissante? Sans doute est-il temps de vous soucier de la santé de votre patrimoine privé. En consultant un spécialiste de la Banque J.Van Breda & C. Il vous prescrira le traitement le mieux adapté à votre cas. Si vous le souhaitez, il fera appel à un expert en placements indépendant. Dans la gestion des affaires privées aussi, notre rapidité et notre approche personnelle font la différence. Voulez-vous mieux nous connaître? Bruxelles: 02/ Liège: 04/ Namur: 081/ Waterloo: 02/ Wavre: 010/

3 Sommaire du n 2 Site Ste-Elisabeth Av. de Fré Bruxelles Tél. : 02/ Fax : 02/ Urgences 24H/24 02/ Site St.-Michel Rue de Linthout Bruxelles Tél. : 02/ Fax : 02/ Urgences 24H/24 02/ Site 2 Alice Groeselenberg Bruxelles Tél. : 02/ Fax : 02/ EDITO SOINS DE SANTE : UN TRAIN FOU? EURO.NEWS - Nouveaux collaborateurs - Collaborateurs à la retraite - Dialyse à St-Michel - Clinique du sein - Chirurgie vasculaire - Bilan cognitif - Consultation diététique Dossier : ESTHETIC IN HEALTH - Présentation du service " Esthetic in Health - Le vieillissement facial : analyse et prise en charge Dr Daniel Meunier - La chirurgie esthétique du sein Dr Gaëtan Willemart - La liposculpture Dr Gaëtan Willemart - Les soins esthétiques - L endermologie - Chirurgie veineuse conventionnelle et esthétique Dr Yvan Leclef 25 CYBEROSCOOP IN ELECTRO VERITAS 28 JE T AI DANS LA PEAU A QUOI SERT CETTE MACHINE? 32 À VOS PLUMES 33 ÉVÉNEMENTS À NE PAS MANQUER DANS LE COLLIMATEUR 38 COUP DE COEUR 39 DIVERTISSEMENTS LES MÉMOIRES D EUMENEGUIL 42 DANS LE PROCHAIN NUMÉRO EUROSCOOP EDITEUR RESPONSABLE Dr Pierre Nys RÉDACTEURS EN CHEF Dr Roxane Audistère Dr Pierre Nys COORDINATION Chantal Dekempeneer COMITÉ DE RÉDACTION Dr Gaëtane Boon, Dr Sabine Deckers, Dr Frank De Wolf, Dr Frédéric Haven, Dr Daniel Hublet, Dr Jim Ilunga, Dr Paul Jonard, Dr Annick Sauvage, Dr Charles Scheid, Dr Jean-Marie Van Caster, Dr Frederike Van Raemdonck, Dr Guy Vielle, Dr Gaëtan Willemart. SECRÉTARIAT Brendi Foubert PHOTOGRAPHIE Brendi Foubert TRADUCTIONS Simonne Buteneers GRAPHISME Maca Illustrations : P. Maka IMPRESSION Cloetens ADRESSE DE RÉDACTION Euroscoop Site Ste-Elisabeth Avenue De Fré Bruxelles Tél. : 02/ Fax : 02/ Magazine réservé au corps médical. Les médecins qui ne reçoivent pas Euroscoop et qui sont intéressés peuvent prendre contact avec la rédaction. Tous droits réservés, y compris la traduction. Le magazine des cliniques de l europe 03

4 E SCAPADE U NIQUE R ÉUNION O ASIS S ENSATIONS C OLLABORATION O BJECTIFS O RIGINALE P REMIERE ESCALE édito ÉTOURDISSANTE Sublime Arwen princesse Elfe, Monstrueux faciès d un guerrier Huruk-hai, Mystères de l image, trésors de la créativité, magie du maquillage Saviez-vous que la seule pose " d oreilles elfiques " nécessitait trois longues heures de travail quotidien? Est-il besoin de décrire les éprouvantes séances de grimage des guerriers de l Isengard? Loin de ces chevauchées fantastiques, au sein de nos cliniques, des artisans de la beauté oeuvrent, en équipe, pour offrir à chacun mieux-être et harmonie. Que voyons-nous dans notre miroir, que serons-nous dans vingt ans? Abyssales questions à explorer ensemble en parcourant notre itinéraire " Esthetic in Health " : port de tête élégant, regard pétillant, plénitude d un sourire rayonnant, grâce d un corps alerte, tout nous invite à la découverte de l "Autre ". Sans omettre la quête du plus précieux : " Il n est qu un luxe véritable, et c est celui des relations humaines " (St-Exupéry). Dr Pierre Nys Rédacteur en Chef Dr Marc Van Campenhoudt Administrateur - délégué Directeur Médical Dr Roxane Audistère Rédacteur en Chef Dr Mieke De Bie Administrateur - délégué Directeur Général 04 n 2 avril 2003

5 Le magazine des cliniques de l europe Soins de santé: un train fou? Dr Marc Van Campenhoudt Administrateur-délégué, Directeur Médical Dr Mieke De Bie Administrateur-délégué, Directeur Général La Belgique dispose d un des systèmes les plus performants en matière de soins de santé et voilà un demi-siècle que cela dure. Il est performant pour les raisons suivantes : - La qualité de la médecine belge est reconnue comme une des meilleures du monde. - Les soins sont accessibles à tous (même si, d année en année, ce principe a subi quelques restrictions). - Le libre choix du prestataire de soins est garanti. Toutefois, le système belge, qui a été copié avec plus ou moins de bonheur par de nombreux pays étrangers, apparaît être à bout de souffle. Cet essoufflement est lié à une croissance des coûts, inévitables pour diverses raisons, dont les deux essentielles sont l allongement de la durée moyenne de vie et le caractère de plus en plus onéreux des techniques nécessaires à maintenir un taux de performance auquel nos concitoyens se sont habitués. Les coûts technologiques sont moins liés à des appareillages lourds qu au matériel " disposable " qui les accompagne. Les firmes de matériel médical ont, en effet, tendance à maintenir le coût des appareillages dans des limites raisonnables, en tablant sur les indispensables dépenses que les utilisateurs devront faire, malade par malade. Le Ministère de la Santé Publique trouve intelligent d interdire, aux cliniques, de facturer ce matériel " disposable ", sous prétexte qu il est inclus dans le prix de journée. Ce n est que tout récemment que ce problème a trouvé une solution partielle. Ces coûts exorbitants pour du matériel, provenant régulièrement des Etats-Unis, s expliquent par la faible marge des négociations des prix sur un marché le marché belge négligeable à l échelle des Etats-Unis. Si le système de financement des soins de santé belges est enrayé, il faut préciser que ce n est certainement pas en raison de la hauteur des honoraires médicaux, ni d ailleurs des coûts du personnel. Le tableau ci-dessous, émanant des mutualités chrétiennes montre que, sur dix ans, la croissance des coûts des hôpitaux est tout à fait raisonnable, tenant compte du fait que l essentiel des coûts est représenté par des coûts de personnel, directement liés à des échelles barémiques nationales. Evolution des dépenses de santé Chiffres en milliards de FB Dépenses Dépenses Augmentation Augmentation en % Hôpitaux 69,60 119,17 49,57 71,2 % Honoraires (médicaments, 118,80 165,51 46,71 39,3 % Biologie clinique, imagerie) Médicaments 46,33 98,42 52,08 112,4 % Implants 3,62 9,91 6,29 173,7 % Maisons de repos 9,53 35,01 25,48 267,3 % Soins à domicile 9,95 22,11 12,16 122,2 % Sida, toxicomanie, - 5,52 5,52 - Soins palliatifs etc. Autres (opticiens, audiciens, 27,34 61,46 34,11 124,8 bandagistes, etc.) Total 285,17 517,11 231,94 81,3 % Source : Alliance nationale des Mutualités Chrétiennes. Infographie Le Soir n 2 avril

6 Nous laissons, à quelques égoïstes, l idée d une médecine à deux vitesses, grâce à laquelle des privilégiés prétendraient être mieux soignés que leurs concitoyens, sur base d une discrimination financière. Par contre, l augmentation des honoraires médicaux, et ce y compris la biologie et l imagerie médicale, est dérisoire sur dix ans : 39,3%. A la lumière de ces chiffres, le combat des médecins généralistes, pour obtenir, péniblement, 20 par consultation et 30 par visite, en devient humiliant, tellement cette revendication est plus que raisonnable. Il est clair que nous sommes en présence d une dégradation évidente du pouvoir d achat du corps médical. Ce constat s aggrave encore lorsque l on considère que les prestations, dites pénibles, comme par exemple des prestations de garde, qu elles soient pratiquées par des médecins extrahospitaliers ou hospitaliers, sont à ce point mal rémunérées qu une démotivation s installe dans l ensemble du corps médical pour ce type d activité. Il est patent de constater que de plus en plus de médecins spécialistes évitent de pratiquer, en hôpital, ces prestations nocturnes et dominicales, particulièrement risquées et particulièrement mal rémunérées. On notera que 90% des plaintes, reçues par les directions d hôpitaux, sont déposées par des patients qui sont passés par les services d urgences, et ce parfois abusivement. Le constat est donc celui d une médecine mal rémunérée par rapport aux autres activités humaines de même niveau et ce dans un contexte de perpétuelles économies, voulues par les pouvoirs publics. La nécessité de bien gérer les sommes disponibles n est contestée par personne. Au fil des années, les dépenses sont d ailleurs apparues de mieux en mieux justifiées. Les mesures de rationalisation justifiées n ont jamais fait problème, à l inverse de mesures sinon farfelues, en tout cas injustes et orientées, mises en place par l actuel Ministre Vandenbroucke. Le fond du problème est que, avec le soutien de la FEB et des organisations syndicales, le gouvernement prétend maintenir la croissance des soins de santé dans des limites arbitraires par rapport à la croissance du PIB (0,7%), sauf en 2002, où le gouvernement a dû admettre l impossibilité de tenir cet objectif budgétaire. Il s agit là d un objectif impossible à tenir, tenant compte des moyens mis à disposition du secteur de la santé. Nos gouvernants devraient, une fois pour toutes, comprendre que le maintien d un système performant, plus ou moins gratuit et libre, a un prix dont la croissance ne peut être que supérieure à la croissance du PIB. La seule solution est d envisager un financement plus décent des soins de santé, en rapport avec l évolution technologique, par la création d un troisième pilier de financement (en plus du système des cotisations et de la fiscalité). Ce troisième pilier comprendrait un système d assurance complémentaire, ouvert tant aux organismes mutuellistes qu aux organismes privés, pour autant que les systèmes soient parallèles. Les organisations mutuellistes pourraient assurer la coordination de ce troisième pilier. Le coût, pour l état, serait essentiellement lié au financement de la participation des fonctionnaires, des chômeurs et, au moins partiellement, des pensionnés. Ne pas envisager cette nécessité et continuer à faire croire que le système peut s auto-équilibrer avec les moyens actuels, est une tromperie. Au lieu de harceler les prestataires de soins et les gestionnaires de cliniques, le Ministre Vandenbroucke aurait beaucoup mieux fait, au début de son mandat, d appréhender convenablement cette situation. Au lieu d apposer quelques sparadraps de-ci de-là, au lieu de diviser les prestataires en favorisant les uns au détriment des autres, le Ministre se serait grandi en prenant le " taureau par les cornes ", au lieu de mécontenter tout le monde par des mesures, le plus souvent, arbitraires. On lui reconnaîtra, au niveau des dépenses, quelques bonnes mesures, telles que la forfaitarisation de certaines pathologies et la notion de " lits justifiés ". A part ces mesures assez évidentes, le bilan est plus que maigre. Dans ce pays, au lieu de discuter, il faut trancher, en tenant compte des soucis de la population, sans se bercer de fausses illusions. Nous irons bientôt aux élections. Nous formons le vœu que les prochains Ministres des Affaires Sociales et de la Santé Publique abordent les problèmes qui nous concernent de manière radicalement différente. Pour notre part, au sein des Cliniques de l Europe, en l absence d aides comparables à celles dont bénéficient les hôpitaux publics à Bruxelles par exemple, nous essayons, par une contention rigoureuse des dépenses, de privilégier d abord les investissements médicaux et, ensuite, les revenus des médecins et du personnel. Ces éléments sont des gages de qualité et de motivation. Espérons que cette stratégie, hélas déjà minimaliste, puisse perdurer, grâce à une vraie prise en compte, par les pouvoirs publics, des intérêts des malades qui, pour nous, sont essentiels. Faute d une prise en compte de cette problématique, nous risquons, dans les années à venir, de voir défiler, dans notre pays, des européens issus de l élargissement, qui viendront assurer, à notre place, les gardes et autres prestations pénibles ou mal rémunérées. Ce serait vraiment dommage et dommageable pour tous, patients comme prestataires. 06 n 2 avril 2003

7 EURO NEWS Les nouveaux collaborateurs Chirurgie Vasculaire Dr Anne-Catherine BAFORT Chirurgie Vasculaire (UCL 2001) Site Ste-Elisabeth Tropisme : Chirurgie vasculaire et endovasculaire grâce à une année très fructueuse à Marseille chez le Dr Begeron et une bonne expérience en Radiologie. Dentisterie Katleen WILMAERS Dentisterie générale (VUB 2001) Site Ste-Elisabeth Gastro-entérologie Dr Eric FRANCOIS Gastro-entérologie (ULB 1999) Site St-Michel Tropisme : Gastro-entérologie générale avec accent sur l endoscopie diagnostique et thérapeutique. Les projets en cours sur le site St-Michel sont : - Le développement du dépistage du cancer du côlon. - La prise en charge de l obésité au sein d une équipe pluridisciplinaire, avec mise en place de ballons intragastriques chez certains patients. - La réalisation de biopsies hépatiques par voie transjugulaire dans le contexte d hépatopathies sévères et de l hypertension portale. Chirurgie Vasculaire Prof Robert VERHELST Chirurgie Vasculaire (UCL 1987) Site Ste-Elisabeth Tropisme : - Chirurgie endovasculaire, non invasive, dilatations. - Endoprothèses aortiques dans le traitement des anévrismes. - Chirurgie de l aorte thoracique. Des confrères nous quittent après une carrière bien remplie au sein de nos cliniques Dr Alain DE COCK C est l histoire d une présence de pratiquement quarante ans sur le site des Deux Alice, dans les services de radiothérapie, de radiologie et à l école d infirmières C est l histoire d une collaboration avec les Cliniques de l Europe, prévue pour cinq ans et qui en a duré dix. C est l histoire d un radiologue qui faisait de la radiologie conventionnelle mais qui la faisait sacrément bien. C est l histoire d un confrère dont la correction a été sans faille et qui a été dans le service source de sérénité Merci pour tout et bon vent! Dr André PURNODE Dompter les hormones rebelles Stimuler les glandes paresseuses Equilibrer les diabètes instables Affamer les obèses Après tant d années au service de l endocrinologie à Saint-Michel, le Docteur André Purnode quitte l institution. Ses patients et collaborateurs le regrettent sa famille s en réjouit! Dr Robert VAN GESTEL Après plus de 30 ans au sein de la Clinique Sainte Elisabeth comme chirurgien vasculaire, le Docteur Van Gestel est aujourd hui à la retraite. Tout au long de neuf années de collaboration, j ai pu apprécier sa disponibilité de tous les instants pour le service et pour ses patients, ainsi que sa générosité envers son prochain. Ceci l a amené tout naturellement à proposer son aide à la Roumanie, et à s y dévouer corps et âme. Grâce à lui, de nombreux roumains assistants en chirurgie, anesthésie, médecine interne ou radiologie, ont pu parfaire leur formation dans notre pays, et plus particulièrement dans notre institution. Il continuera très certainement à faire profiter de son expérience, accumulée au cours de sa longue carrière, à de nombreux médecins roumains et à s investir dans cette cause qui lui tient tant à cœur. Le magazine des cliniques de l europe 07

8 EURO NEWS NOUVEAU Hémodialyse sur le site St-Michel DIALYSE Tél. : 02/ CONSULTATION NÉPHROLOGIE Tél. : 02/ Depuis octobre 2002, ouverture d un service de dialyse sur le site St-Michel, permettant de traiter les patients souffrant d insuffisance rénale terminale. Forte d une expérience de plus de 10 ans sur le site des 2 Alice, l équipe de dialyse des Cliniques de l Europe a le plaisir de vous annoncer l ouverture d un service sur le site St-Michel à Etterbeek. Celui-ci se situe rue de Linthout au rez-de-chaussée, directement à droite de l entrée principale. Il comporte 8 postes (dont un dans une salle d isolement) dans un environnement spacieux et ultra-moderne. L équipe médicale se compose du Dr François REGINSTER (UCL) et du Dr An VAN AUDENHOVE (KUL). Ils se tiennent à votre disposition pour tout renseignement et pour une visite des locaux si vous le souhaitez. La clinique du sein à Ste-Elisabeth Depuis plus de dix ans fonctionne, au sein de notre institution, une structure pluridisciplinaire assurant la mise au point et le traitement complet des affections mammaires tant bénignes que malignes. Une réunion hebdomadaire est organisée tous les mardis de 13h00 à 14h00. Y participent tous les intervenants incriminés dans le diagnostic et le traitement des affections mammaires et gynécologiques oncologiques. Vous trouverez ci-joint la liste des divers services et leurs représentants. Cette réunion est ouverte aux médecins, tant généralistes que spécialistes, de ou extérieurs à la clinique, qui désireraient exposer un cas personnel ou participer aux prises de décisions. A cette réunion, sont présentés les dossiers des patientes prochainement opérées, ceux des patientes récemment opérées, ceux dont on attend les résultats anatomopathologiques définitifs ainsi que ceux des cas litigieux de consultation. Les indications opératoires sont ainsi mûrement réfléchies. Les résultats anatomopathologiques sont présentés, permettant à chacun d avoir le retour 08 n 2 avril 2003

9 Le magazine des cliniques de l europe des informations, d intégrer son raisonnement dans les besoins des autres spécialités et d enrichir son expérience. Les éventuels traitements complémentaires sont discutés à la lumière des consensus internationaux et la décision finale est transmise à la patiente lors de la consultation post-opératoire. Une première lettre est rédigée pour le médecin traitant le jour de l intervention et une seconde est envoyée avec les décisions et résultats définitifs dans les jours qui suivent la réunion. La continuité des soins entre les diverses disciplines et le médecin traitant est facilitée. Les patientes sont conscientisées de la présence de cette équipe autour d elles, les rassurant au mieux dans ces circonstances particulièrement difficiles. En cours d hospitalisation, divers aspects pratiques sont plus spécifiquement abordés avec elles comme la kinésithérapie, la chirurgie de reconstruction, les prothèses mammaires, les contacts avec des structures comme " Vivre comme avant " ou le besoin d un soutien psychologique éventuel. Ce n est plus un secret pour personne que la sénologie est l affaire d une équipe, médecin traitant y compris, dont chaque membre fait, année après année, les efforts nécessaires pour se tenir à la pointe de ses compétences tout en intégrant les besoins des autres, le tout au service de la qualité du travail presté et, par le même fait, du bien-être de nos patientes. L'équipe de sénologie à Ste-Elisabeth Dr Alain CHARLES Dr Sonia VANDERLINDEN Les personnes plus directement impliquées dans le diagnostic et le traitement se réunissent chaque semaine, le mardi, entre 13 et 14h00, Site St. Elisabeth (tél : 02/ ). Vous êtes les bienvenus à cette réunion hebdomadaire. Les sénologues - gynécologues : Site Ste-Elisabeth Tél. : 02/ Dr Alain CHARLES Dr Sonia VANDERLINDEN Les radiologues : Site Ste-Elisabeth Tél. : 02/ Dr Marie-France BILLEMONT Dr Damienne de la KETHULLE de RYHOVE Les chirurgiens : Site Ste-Elisabeth Gynécologues : Tél. : 02/ Dr Alain CHARLES Dr Sonia VANDERLINDEN Généraux : Tél. : 02/ Dr Koen VAN BELLE Plasticiens : Tél. : 02/ Dr Paul CEUTERICK Dr Gaëtan WILLEMART Les anatomopathologistes : Site Ste-Elisabeth Tél. : 02/ Dr Pierrette MICHEL Dr Saskia DEDEURWAERDERE Dr Isabelle RAHIER Les radiothérapeutes : Site 2 Alice Tél. : 02/ Dr Marina DEBECKER Dr Marie CHALTIN Dr Carl SALEMBIER Les oncologues médicaux : Site 2 Alice Tél. : 02/ Dr Dominique VERHULST Dr Christian DUBOIS Les psychologues : Site Ste-Elisabeth Tél. : 02/ Pascale GUSTIN Sofie VAN HEES Les assistantes sociales : Site Ste-Elisabeth Tél. : 02/ Jetta PALMANS Els VANHOOREBEEK Monique SCLAVONS Fabienne DERICK Le service physiothérapie - réadaptation : Sites Ste-Elisabeth-2 Alice Tél. : 02/ Dr Eugène CAMERMAN (physiothérapeute) Philippe DUVAL (kinésithérapeute) Erna SCHELLENS (kinésithérapeute) Ingrid ROEX (kinésithérapeute) Françoise VAN LAETHEM (kinésithérapeute) Laurent DEMARET (kinésithérapeute) Les kiné-endermologues : Site 2 Alice Tél. : 02/ Patricia VAN FRACHEM Françoise KAECKENBEEK L infirmière en sénologie : Site Ste-Elisabeth Tél. : 02/ Patricia VAN DER BORGHT n 2 avril

10 EURO NEWS Quoi de neuf en chirurgie vasculaire? Site Ste-Elisabeth : Tél. : 02/ Site 2 Alice : Tél. : 02/ Site St-Michel : Tél. : 02/ n 2 avril 2003 La chirurgie vasculaire moderne ne se limite plus aux interventions ouvertes classiques, mais comprend également l approche moins invasive, percutanée, endovasculaire des artères et des veines. La chirurgie classique a montré depuis longtemps son efficacité et sa durabilité lorsqu elle est réalisée dans de bonnes conditions après une mise au point et une préparation pré-opératoire complète. Ainsi, la morbi-mortalité d un anévrisme abdominal opéré électivement est actuellement inférieure à 4 % et celle d une carotide inférieure à 2 %. Les limites de la chirurgie se situent principalement chez les patients âgés présentant de nombreuses comorbidités augmentant le risque opératoire. Ceci a permis l essor des techniques endovasculaires (dilatation, stenting, thrombolyse, ) qui peuvent dans certains cas être réalisées de façon ambulatoire et être proposées à des patients fragiles, mauvais candidats pour la chirurgie. La dilatation et le stenting des sténoses des artères iliaques, rénales, et dans une moindre mesure des artères fémorales, donnent des résultats très intéressants à moyen et à long terme. Plus récemment, le traitement endovasculaire d anévrismes abdominaux ou thoraciques ou de dissections, à l aide d un ou de plusieurs stents couverts, introduits par voie fémorale, permet une exclusion efficace et durable du sac anévrismal sans nécessiter de laparotomie ou de thoracotomie. La dilatation-stenting des artères carotides est désormais possible dans certaines indications précises grâce aux systèmes de protection cérébrale ; les résultats de cette approche doivent être évalués soigneusement et comparés à la chirurgie classique. Il est important que les techniques chirurgicales classiques et endovasculaires, souvent complémentaires et s adressant au même type de patients, puissent être réalisées au sein de la même équipe, par des spécialistes disposant d une expérience équivalente dans les deux domaines et d un matériel radiologique adapté. L équipe de chirurgie vasculaire des Cliniques de l Europe comporte quatre chirurgiens prenant en charge 24h/24 l ensemble des aspects de la pathologie artérielle et veineuse : écho doppler, chirurgie veineuse, chirurgie artérielle (anévrismes de l aorte abdominale et thoracique, lésions occlusives aorto-iliaques et fémorales, carotides ), techniques endovasculaires (dilatations, stents, endoprothèses, ). Les Docteurs Anne-Catherine BAFORT et Yvan LECLEF travaillent tous deux sur les sites Ste-Elisabeth et 2 Alice. Le Docteur Chaouki CHOGHARI est responsable de la chirurgie vasculaire à la Clinique St-Michel. Le Professeur Robert VERHELST exerce une activité clinique à temps partiel sur le site Ste-Elisabeth, et assure la coordination des sites et le développement des nouvelles techniques au sein du secteur. Une collaboration étroite avec la chirurgie cardiaque, la radiologie, la cardiologie, l anesthésie et la réanimation, et l organisation de réunions multidisciplinaires permettent une prise en charge globale du patient avant, pendant et après l intervention. Ce mode de fonctionnement permet d offrir au patient d emblée le type de technique le mieux adapté à son contexte général (âge, antécédents, facteurs de risque, ) et à la morphologie de sa lésion vasculaire. De plus, il existe une collaboration effective avec le service de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique des Cliniques Universitaires St-Luc comprenant notamment une activité clinique régulière sur le site Ste-Elisabeth des Professeurs NOIRHOMME et EL KHOURY.

11 Le magazine des cliniques de l europe BILAN COGNITIF : une prise en charge pluridisciplinaire des problèmes de mémoire 1. Pourquoi une clinique de la mémoire? - Pour aider le généraliste et son patient à mieux objectiver le trouble mnésique ou cognitif. - Pour définir le plus correctement possible le type de démence (Alzheimer, vasculaire ou Lewy body, hydrocéphalie, réversible) et donc le traitement qui en découle. - Pour définir avec le généraliste, le patient et sa famille le cadre global dans lequel cette maladie pourra évoluer. 2. Comment? Par une prise en charge multidisciplinaire. - Médicale : bilan médical (biologique, radiologique, scintigraphique), gériatrique (" geriatric assessment "), neurologique (recherche des cadres nosologiques complexes). - Cognitive et psychocomportementale : testing neuropsychologique, évaluation des pertes, évaluation de la dépression, entretien avec le patient et la famille. - Sociale (conseils, aides, ligues, documentation). Le bilan diagnostique et la prise en charge thérapeutique se déroulent le plus souvent possible en 1 jour. 3. Qui cela concerne-t-il? Les patients présentant : - des problèmes de mémoire : aussi bien les personnes de plus de 65 ans que les plus jeunes. - des troubles du comportement ou du caractère, d apparition brutale ou d évolution chronique. - des troubles phasiques progressifs. - une perte d autonomie mal expliquée (démence débutante versus dépression). Les patients qui seraient déjà traités par des inhibiteurs de la cholinestérase, et chez qui le diagnostic de la maladie d Alzheimer ne serait pas certain. Les patients chez qui un dossier doit être établi en vue d obtenir un remboursement d un anticholinestérasique. 4. En pratique? Le bilan se fait aux 2 Alice, à la " Welcome Clinic ", tous les mardis. Le médecin traitant qui souhaite adresser un patient peut le faire en prenant rendezvous au numéro de téléphone suivant : 02/ en spécifiant qu il s agit d un bilan cognitif. CONSULTATIONS SUR RENDEZ-VOUS Site 2 Alice : WELCOME CLINIC Tél. : 02/ Consultation de diététique CONSULTATIONS SUR RENDEZ-VOUS Les équipes diététiques des sites 2 Alice, Ste-Elisabeth et St.-Michel offrent des prestations tant en hospitalisation qu en consultation. Elles prennent en charge tous types de situations nécessitant une approche nutritionnelle (diabète, maladies cardiovasculaires, problèmes digestifs, obésité, alimentation de l adolescent, dénutrition, alimentation équilibrée, ). Site Ste-Elisabeth : Tél. : 02/ Site 2 Alice : Tél. : 02/ Site St Michel : Tél. : 02/ n 2 avril

12 Suturer la peau avec DERMABOND INDICATIONS toutes incisions et plaies traumatiques de la peau en cas de plaies profondes, suturer le plan sous-cutané pour les plaies sous forte tension, réaliser préalablement l éversion de la plaie par une suture intradermale ou immobilisation AVANTAGES POUR LE PATIENT ET POUR L UTILISATEUR un résultat cosmétique idéal intervention courte très confortable pour le patient pas de bandage possibilité de se laver et de prendre une douche pas de risque d accident avec une aiguille pas d enlèvement de sutures barrière antibactérienne ESTHÉTIQUE VAS (Visual Analogue Scale) Résultat cosmétique moyen après 1 an, 0 est meilleur et 100 le plus mauvais résultat DERMABOND* Fil Hechten de suture D. Toriumi et al Use of octyl-2-cyanoacrylate for skin closure in facial plastic surgery; Plastic and Reconstructive Surgery November 1998 p = 0,03 n = 100 ASPECTS ÉCONOMIQUES économies sur les frais de matériel durée d intervention plus courte par le médecin ou par l infirmier pas de consultation pour l enlèvement des sutures RAPIDE Temps moyen en minutes pour la fermeture de la peau DERMABOND* Fil Hechten de suture J. Quinn et al A randomised trial comparing octylcyanoacrylate tissue adhesive and sutures in the management of lacerations; JAMA May 1997 p < 0,001 n = 130 Vidéo et information de training disponibles :

13 DOSSIER ESTHETIC IN HEALTH Cette unité repose sur un concept innovateur en milieu hospitalier : une collaboration étroite entre 3 spécialités médicales (la dermatologie, la chirurgie plastique, esthétique et reconstructrice et la chirurgie vasculaire : phlébologie ), 2 kinés endermologues et une esthéticienne. Dermatologues Dr Véronique Van Den Haute Site Ste-Elisabeth Tél. : 02/ Site 2 Alice Tél. : 02/ Dr Geneviève Philippart Site 2 Alice Tél. : 02/ Site Ste-Elisabeth Tél. : 02/ Dr Béatrice Follet Site St-Michel Tél. : 02/ Site 2 Alice Tél. : 02/ Chirurgiens plasticiens Dr Gaëtan Willemart Site Ste-Elisabeth Tél. : 02/ Site 2 Alice Tél. : 02/ Dr Daniel Meunier Site St-Michel Tél. : 02/ Site 2 Alice Tél. : 02/ Chirurgiens vasculaires Dr Yvan Leclef Site 2 Alice Tél. : 02/ Site Ste-Elisabeth Tél. : 02/ Dr Anthony Chullikal Site St-Michel Tél. : 02/ Site 2 Alice Tél. : 02/ Kinés-endermologues Patricia Van Frachen Françoise Kaeckenbeek Site 2 Alice Tél. : 02/ Esthéticienne Vanessa Tonnoir Site 2 Alice Tél. : 02/ Le magazine des cliniques de l europe 13

14 DOSSIER ESTHETIC IN HEALTH Le vieillissement facial : analyse et prise en charge Dr Daniel Meunier Chirurgie Plastique, Esthétique et Reconstructrice Sites 2 Alice - St Michel Le vieillissement est un phénomène physiologique inéluctable, irréversible et lentement évolutif qui touche tout l organisme. Cette évolution naturelle fait l'objet dans notre société d'une demande de correction sans cesse croissante accentuée par la médiatisation. Le vieillissement facial touche l'ensemble des structures faciales. Il convient donc de les analyser l'une après l'autre. Cette analyse permettra une stratégie thérapeutique personnalisée qui définira des objectifs réalistes pour le patient et réalisables pour le chirurgien, en fonction de la demande exprimée et de la motivation du patient. À l heure actuelle, la chirurgie du vieillissement s adapte au cas par cas. Rajeunir n est plus un synonyme de visage émacié et retendu. La compréhension fine des mécanismes physiologiques du vieillissement a permis le développement et l affinement de différentes techniques de rajeunissement. Utilisées en association, à la carte pourrait-on dire, ces techniques permettent de réaliser un véritable " lifting sur mesure ", adapté à chaque patient(e). Aspects cliniques du vieillissement Le vieillissement est un phénomène identique chez tous les individus mais son évolution n'est pas linéaire dans le temps et son retentissement au niveau facial est variable d'une personne à l'autre et d'une région à l'autre chez un même individu. De nombreux facteurs sont responsables de ce processus involutif. Ils peuvent être intrinsèques, donc héréditairement programmés et peu influençables, ou extrinsèques (nutrition, toxiques...) et sujets à modifications. La peau C'est l'élément de surface, donc précocement visible, du vieillissement facial. Celui-ci se traduit par l'apparition à des degrés divers de ridules, rides, lentigos, de lésions vasculaires (couperose, télangiectasies) ainsi que la formation ou l'accentuation des plis. On distingue généralement le vieillissement intrinsèque ou chronologique du vieillissement extrinsèque ou héliodermique. Les altérations histologiques observées sont toutefois différentes selon le type de vieillissement (chronologique ou héliodermique). Il est cependant difficile de les dissocier cliniquement car le vieillissement est le plus souvent mixte; il importera donc de noter la forme dominante. Les facteurs favorisants sont nombreux. On peut citer le tabagisme, l'exposition solaire intempestive et la carence hormonale chez la femme. Ce vieillissement est responsable d'une déshydratation du derme et de la perte des qualités d'élasticité et de contractilité. La traduction visible de ces phénomènes dépend également des rapports que la peau contracte avec les structures sousjacentes d'autant que des trousseaux fibreux ont été mis en évidence à la face profonde du derme. On retrouve : - Des rides dans les régions frontale, péri-orbitaire et péribuccale dites d expression par activité des muscles peauciers. - Des altérations de surface avec formation d'une peau progressivement rhomboïdale (peau " fripée " des joues). - Une accentuation des plis (pseudo-excès cutané) avec formation des bajoues et des sillons nasogéniens. Le tissu graisseux Particulièrement abondant et homogène sur l'ensemble de la face chez l'enfant, son importance et sa répartition varient chez l'adulte et se modifient avec le temps. Bien qu'il n'existe pas à proprement parler d'altération du tissu graisseux, c'est par ses modifications de volume et de localisation qu'il entre dans la genèse du vieillissement facial. On le retrouve chez l'adulte au niveau des joues et de la région cervicale médiane, son importance variant en fonction de l'individu (visage gras ou maigre). 14 n 2 avril 2003

15 Le magazine des cliniques de l europe Il est soumis à la pesanteur et entraîne avec lui les structures auxquelles il adhère. La ptose ainsi constituée provoque une perte de l'harmonie des contours (bajoues), un comblement des lignes naturelles (angle cervico-mentonnier) et l'apparition ou l'accentuation des plis, tel le sillon naso-génien. Les muscles Le vieillissement musculaire se caractérise par une diminution de la masse musculaire avec un remplacement progressif des fibres musculaires par du tissu conjonctif. Il en résulte une perte de l'épaisseur, de la force et de la contraction musculaire. S'il est difficile d'apprécier ces altérations au niveau de la musculature faciale, il est intéressant pour mieux comprendre les phénomènes de vieillissement d'envisager les rapports que les muscles peauciers ont entre eux et avec les éléments sus- et sous-jacents. - Le SMAS (système musculo-aponévrotique superficiel) réalise un plan de couverture continu de la face, se prolongeant au niveau du front par la galéa et au niveau cervical par le platysma. Il présente des zones d'adhérence cutanée (front, paupières, lèvres) et des zones d'adhérence en profondeur (capsule parotidienne, région temporomalaire, symphyse mentonnière). - La physio-pathologie musculaire des différentes régions faciales : formation des rides dans les zones musculaires de forte adhérence cutanée par des contractions répétées et par une perte de volume (zones centrofaciales). - Aggravation de l'aspect de ptose faciale (bajoues, angle cervicomentonier) dans les régions de faible adhérence. Les parties aponévrotiques sont essentiellement des points de fixation et entrent peu dans la genèse du vieillissement facial. Le squelette osseux Les modifications portent de façon significative sur le tiers inférieur de la face avec une diminution de hauteur acquise (pertes dentaires responsables d'une résorption de l'os alvéolaire) ou constitutionnelle (trouble de l'articulé dentaire). Les conséquences les plus visibles sont une accentuation des plis nasogéniens, une perte de projection labiale et une proéminence du menton (menton de sorcière). Les anomalies osseuses constitutionnelles à type d'hypomandibulie ou d'hypogénie avec ou sans troubles de l'articulé dentaire sont plutôt responsables de la formation précoce de bajoues et d'un angle cervico-mentonier ouvert. Au niveau cervical, un tassement vertébral de même qu'une hyperlordose sont responsables d'un effacement de l'angle cervico-mentonnier. Conclusions pratiques de cette analyse - l analyse sémiologique linéaire de l ensemble de la face, structure par structure, a pour but de déterminer quelle technique ou association de techniques est à proposer au patient. Même patiente à 20 ans et 60 ans. Elle présente presque tous les stigmates du vieillissement : modifications héliodermiques de la peau (rides); amaigrissement par fonte musculaire et graisseuse; vieillissement chronologique (ptose des téguments). - Après cette analyse linéaire, une analyse topographique, étage par étage (régions frontale, orbito-palpébrales, malaires, péribuccale, génienne et cervicale) va permettre de programmer, à la carte, en fonction des désirs de la patiente, un programme opératoire médico-chirurgical personnalisé. - A l heure actuelle, un visage rajeuni n est plus synonyme de visage creux, figé, tiré en arrière. Le développement récent de techniques de lifting plus douces et de techniques permettant véritablement de resculpter les contours et les reliefs faciaux, utilisées en association, permet d obtenir des résultats naturels (demande principale des patientes), fiables et stables. Traitement médico-chirurgical du vieillissement facial 1. Les traitements de surface Les techniques de resurfaçage a) Le relissage au laser Les appareils actuellement utilisés sont des lasers CO2, ErbiumYag et Yag 1,32 microns. Les technologies CO2 et Erbium- Yag permettent une photovaporisation de l'épiderme associée à une coagulation de surface. Ce traitement nécessite une préparation préopératoire (écran total, vitamine A acide) pendant un mois environ. Le relissage se fait sous couverture antibiotique et antivirale. La réalisation se fait sous anesthésie locale avec ou sans sédation ou sous anesthésie générale en fonction de l'importance des surfaces à traiter. n 2 avril

16 DOSSIER ESTHETIC IN HEALTH Les indications principales sont les altérations cutanées d'exposition (héliodermie) et notamment les régions péri-orbitaire et péri-buccale, mais la totalité du visage peut être relissé en un temps, y compris lors d'un geste chirurgical associé. Les soins postopératoires seront rigoureux, surtout pendant la première semaine. La réépithélialisation se fait entre le 6e et le 10e jour permettant conjointement le maquillage et le retour à la vie sociale. Un soutien et une information claire et loyale sur les suites opératoires sont un préalable indispensable à la satisfaction des patients. Après une période d engouement extraordinaire, son utilisation se réduit de plus en plus en raison de l extraordinaire lourdeur des suites postopératoires (rougeur et raideur cutanée pendant plusieurs mois, risques infectieux responsables de troubles de cicatrisation, ). L apparition de nouveaux lasers, aussi efficaces mais nettement moins lourds en terme de suites postopératoires sont en cours d évaluation. Ils permettront peut-être de redonner un second souffle au relissage par laser. b) La dermabrasion C'est un procédé mécanique d'ablation dermoépidermique au moyen d'un instrument rotatif. Réalisée sur une peau préalablement désinfectée, réfrigérée ou non, le résultat est fonction de la profondeur de l'abrasion et du remodelage qui en résulte après réépidermisation. Il est donc grandement dépendant de l'opérateur. c) Les peelings Depuis l'apparition de la pâte de Unna, au début du siècle, utilisée alors pour le traitement des cicatrices d'acné, les préparations de peeling ont fait de nombreux progrès. Elles sont devenues de plus en plus stables et autorisent différentes applications en fonction de la profondeur d'action. Le principe est d'obtenir une régénération plus ou moins profonde du derme avec ou sans l'aide d'une exfoliation, celle-ci pouvant aller quelquefois jusqu'à la nécrose complète de l'épiderme. La technique de réalisation est importante puisqu'elle nécessite une stabilité chimique du produit, une application standardisée et un rinçage (ou arrêt d'action du produit) pour obtenir le résultat souhaité sans toutefois dépasser l'objectif. On peut distinguer trois types de peeling : les peelings superficiels, moyens et profonds. - Parmi les peelings superficiels, on retrouve aujourd'hui les peelings à base d'acide glycolique qui, selon les types de peau, le mode d'application et leur concentration, génèrent ou non une exfoliation. Peu actifs, ils s apparentent plus à un gommage esthétique de la peau. - Les peelings moyens sont principalement réalisés avec de l'acide trichloroacétique, à différentes concentrations, tamponné. - Enfin, les peelings profonds nécessitent un apprentissage rigoureux et peuvent être proposés dans les cas de photovieillissement dont ils constituent une alternative thérapeutique. Utilisés seuls ou en association avec une technique chirurgicale de rajeunissement de la face, ils permettent essentiellement de traiter efficacement les dommages héliodermiques avec un follow-up bien moins lourd que le relissage au laser. Auparavant cantonnés à une pratique dermatologique, ils font maintenant partie intégrante du traitement global du rajeunissement du visage lors d un acte chirurgical. Les techniques de comblement Parmi les produits injectables et autorisés, on retrouve des produits résorbables dont les plus utilisés sont à base de collagène ou d'acide hyaluronique, et des produits partiellement résorbables dits à longue durée. a) Les collagènes Proposés dès 1982 en France, à la concentration de 35 puis 65 mg/ml et enfin réticulés à 35 mg/ml. Les collagènes fluides sont injectés superficiellement alors que les collagènes réticulés doivent être injectés plus profondément. Deux tests préalables doivent toujours êtres réalisés avant l'injection en vue de dépister une allergie. Leur utilisation se réduit de jour en jour en raison de la potentialité allergique du produit mais également en raison du risque théorique de transmission d agents pathogènes type prions (le collagène est extrait de tissus conjonctifs d origine bovine). b) Les acides hyaluroniques Faisant partie de la famille des polysaccharides, ces glycoaminoglycanes se soudent à une structure protéique pour donner des protéoglycanes qui constituent le soutien du système extracellulaire du tissu conjonctif. Les acides hyaluroniques, réticulés ou non, s'injectent comme le collagène réticulé à la jonction derme moyen - derme profond. Ils s'intègrent au derme pour le soutenir et corriger ainsi rides et sillons. c) Les produits à longue durée d action Constitués généralement de microsphères de polyméthylmétacrylate (PMMA) de 10 à 63 microns de diamètre, en solution plus ou moins homogène dans de l acide hyaluronique, ils doivent être injectés dans le derme profond ou à la jonction derme-hypoderme. Les microsphères de PMMA ne sont pas résorbables et pérennisent l action du produit. Des effets secondaires de type rougeurs par allergie au PMMA ont été signalés et sont généralement résolutifs par injection de corticoïdes dans le site concerné. De nouveaux produits prometteurs sont récemment apparus sur le marché mais demandent une évaluation à long terme. Les matériaux de comblement font partie intégrante des traitements de surface permettant de soutenir un derme élastosique et déficient. Ils peuvent également servir de préambule à un acte chirurgical pour apprécier la motivation du patient et le degré d'adhésion à son plan de traitement. Il nous paraît plus sécurisant de travailler avec des produits résorbables ayant l'avantage de s'adapter à l'évolutivité du vieillissement ainsi qu'aux modifications de demande des patients. 16 n 2 avril 2003

17 Le magazine des cliniques de l europe d) La toxine botulique Elle provoque des parésies en bloquant la libération présynaptique de l'acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire. Cet effet connu depuis de nombreuses années va être utilisé de manière localisée et sélective pour atténuer les rides d'expression. Ce sont les rides frontales, glabellaires et de la patte d'oie, secondaires à une activité musculaire importante des muscles peauciers sous-jacents. C est un processus entièrement réversible si l injection n est pas renouvellée. Les résultats se maintiennent pendant 4 à 6 mois et deviennent presque définitifs après 3 ou 4 injections. C est un excellent produit, très efficace, responsable de peu de complications et qui a fait reculer fortement les indications chirurgicales de lifting frontal. 2. Les techniques de remodelage La lipoaspiration Cette méthode éprouvée depuis longtemps peut être particulièrement intéressante au niveau cervico-facial compte tenu des bonnes qualités de rétraction de la peau faciale par rapport aux autres régions du corps et du peu de quantité de graisse à retirer. Elle peut être réalisée de façon isolée sur des visages gras, dont la ptose et la modification des contours sont en majorité imputables à l'effet de la pesanteur, ou de façon associée à une remise en tension cutanée. Le résultat est excellent mais retardé dans le temps (3 à 6mois).La liposuccion permet de remodeler les contours du visage estompés par la surcharge graisseuse. La liposculpture de Coleman C est une évolution logique de la liposuccion. Après avoir aspiré de la graisse (généralement au niveau du ventre ou des cuisses), celle-ci est purifiée par centrifugation. Une fois purifiée, la graisse pure peut être réinjectée dans le visage où elle va se comporter comme une greffe de tissu vivant. Ce matériau naturel et autologue (donc pas de réaction allergique) va pouvoir donner du volume aux pommettes, aux joues et redonner un aspect rempli et jeune au visage. Cette technique est devenue en quelques années un élément presque incontournable de la prise en charge du vieillissement facial. Le remodelage facial (lifting) Nous pensons que le terme de remodelage facial pourrait être l'exacte traduction de cet anglicisme et correspondrait aux gestes réellement effectués. Qu'il soit étendu ou limité, profond ou sous-cutané, son principe demeure le même : lutter contre la ptose faciale par une remise en tension et un repositionnement des différents plans anatomiques. Le lifting chirurgical peut intéresser les trois étages de la face ainsi que le cou. Chaque zone peut être traitée séparément ou en association, à la carte, en fonction des désirs de la patiente et de l analyse du visage. Il se réalise généralement sous anesthésie générale sauf dans les cas de liftings limités à la correction des bajoues (soft-lift). 2a 2b 2c 2d 2e 2f Fig. 2a à 2f : patiente de 45 ans ayant bénéficié d un " lifting combiné sur mesure " ; photos pré-opératoires (a, b, c); photos post-opératoires à 18 mois (d, e, f). Le traitement a consisté en un resurfaçage cutané per-opératoire par peeling au TCA, un lifting cervico-facial, une blépharoplastie supérieure et une restructuration des pommettes par liposculpture. Le lifting frontal se réalise généralement par voie endoscopique. L indication principale est la ptose des sourcils. Les indications de corrections de rides frontales ont été supplantées par la toxine botulique. Le lifting malaire permet par voie palpébrale inférieure de redrapper le volume de la pommette (qui a chu en raison de la gravité) sur l os malaire ; cette technique se superpose au lipofilling pour redonner de l amplitude au tiers-moyen de la face et permet de traiter le sillon naso-génien. Le lifting cervico-facial classique se fait par une incision contournant l oreille et permet de traiter la chute des joues (bajoues) et la ptose cervicale. Il ne traite en aucun cas l étage moyen de la face et doit souvent être associé à d autre techniques de remodelage facial. CONCLUSIONS Nous voudrions souligner : - La nécessaire analyse séméiologique et psychologique qui préside à toute proposition de traitement. Cette analyse a pour but de retrouver au sein d'un vieillissement facial le plus souvent polyfactoriel la part respective de chacun en vue d'orienter le choix thérapeutique. C'est elle qui permettra de déterminer les gestes thérapeutiques les plus adaptés à la demande et si nécessaire associés dans un même temps opératoire. - La nécessaire complémentarité des gestes thérapeutiques pour traiter au mieux les différentes couches faciales concernées par le vieillissement. On ne peut décemment pas traiter tout un visage en un seul geste. - La recherche d'un résultat optimal, en relation avec l'attente du patient, associé à un geste minimal quant à la prise de risque. n 2 avril

18 DOSSIER ESTHETIC IN HEALTH La chirurgie Esthétique du Sein Dr Gaëtan Willemart Chirurgie Plastique, Esthétique et Reconstructrice Sites Ste-Elisabeth - 2 Alice Le sein est le symbole de la féminité par excellence. La chirurgie esthétique du buste est donc une demande fréquente parmi nos patientes. Une poitrine trop menue, trop affaissée ou trop imposante, tels sont les griefs classiques qui nous sont exprimés en consultation. Ils sont à prendre en considération car le retentissement psychologique peut être parfois important. L augmentation de volume mammaire 1a Prothèse " profilée " ou " anatomique " 2a Prothèse classique 1a 2a L histoire, la polémique : La seule solution à envisager pour corriger une aplasie ou une hypotrophie mammaire est la mise en place d implants. L idée n est pas nouvelle. En 1895, Czerny transplante un lipome dorsal dans une glande mammaire. Depuis, les chirurgiens ont expérimenté de nombreux matériaux avec des résultats plus ou moins heureux, comme on peut se l imaginer. La première prothèse remplie de gel de silicone a été placée en 1962 par Cronin et Gerow. Ce type de prothèse fut alors utilisé avec succès jusqu au début des années 90. C est alors que quelques cas de maladies auto-immunes chez des patientes porteuses de prothèses en silicone furent rapportés. Aux Etats-Unis, dès avril 92, la FDA suspend l usage des prothèses en silicone à des fins esthétiques. D autres pays comme la France auront la même attitude. Notons qu en Belgique aucune restriction n a été imposée (certains plasticiens français venaient d ailleurs opérer leurs patientes chez nous ). Depuis lors, des études à grande échelle n ont trouvé aucune corrélation entre l usage des prothèses en silicone et les maladies auto-immunes. Le moratoire est d ailleurs abrogé en France depuis janvier 01. Les implants actuels : Les patientes ont classiquement le choix entre les prothèses remplies au sérum physiologique et les prothèses en silicone. Le sérum physiologique offre évidemment l avantage d une innocuité absolue, même en cas de fuite du contenu. La prothèse est remplie une fois placée dans la loge, la voie d abord chirurgicale et la cicatrice résiduelle sont donc réduites. Ces implants permettent également d ajuster le volume en peropératoire, ce qui est utile dans les cas d asymétrie mammaire. Cependant, ils ont une durée de vie plus courte, de l ordre de 12 ans, car la valve de remplissage est leur point faible. De petites fuites surviennent inévitablement et se traduisent au cours des années par une diminution de volume et la formation de plis parfois palpables. Ceux-ci sont alors des zones d usure prématurée de l enveloppe. Enfin si le galbe du sein obtenu est semblable aux augmentations utilisant le silicone, sa palpation est moins naturelle. De ce qui a été dit, on peut déduire les avantages des prothèses remplies de gel de silicone : leur durée de vie est supérieure - de l ordre de 20 ans -, et leur consistance est plus naturelle. Par contre, ces implants nécessitent des voies d abord un peu plus larges (environ 5 à 6 cm) et sont relativement moins biocompatibles. On dispose actuellement de prothèses en gel de silicone liquide ou cohésif. Ce dernier rend l implant un peu plus ferme mais offre une garantie supplémentaire contre les fuites. En cas de fuite avérée, l implant devra être changé sans trop tarder en raison de l inflammation qui sera engendrée par le silicone. Le mieux est évidemment de procéder au remplacement systématique de l implant dès que celui-ci montre des signes de faiblesse. 18 n 2 avril 2003

19 Le magazine des cliniques de l europe Un des grands progrès récents est l apparition de prothèses dites profilées ou anatomiques. Leur forme " en goutte " se rapproche plus du galbe naturel d un sein que les implants traditionnels. Pour un volume donné, on dispose de 3 hauteurs et de 3 projections différentes. Cela offre donc 9 combinaisons possibles, de quoi s adapter à toutes les situations, mais la planification est d autant plus délicate. La technique : Les incisions sont placées dans des zones discrètes : la voie péri-aréolaire (incision hémi-circulaire le long du bord inférieur de l aréole), la voie sous-mammaire (logée dans le sillon mammaire) et la voie axillaire. Cette dernière est moins pratiquée car elle présente quelques inconvénients : risque de migration de l implant vers le creux axillaire, risque majoré de contamination bactérienne et impossibilité de changer l implant par ce même abord, ce qui nécessiterait donc ultérieurement une nouvelle cicatrice par une des 2 autres voies. Les implants se placent derrière la glande mammaire si celleci est n est pas trop fine et lorsque la patiente n est pas trop mince. Ce sera également souhaitable en cas de ptose associée à l hypotrophie. Si l épaisseur des tissus est réduite, le chirurgien les placera idéalement derrière le muscle grand pectoral. Citons quelques soucis potentiels après ce type de chirurgie : - Déplacement précoce de l implant avec possibilité d asymétrie. - Les épanchements séreux. - Les éventuelles modifications de la sensibilité aréolo-mamelonnaire dont les patientes doivent être prévenues. - Hématome (de 0,5 à 3 % selon les séries). - Infection de l implant ( de moins de 1% à 2,2 % selon les auteurs). Que répondriez-vous à ces questions si elles vous étaient posées? - Est-ce que l allaitement est encore autorisé après la mise en place d implant? Oui, l allaitement n est pas contre-indiqué après une chirurgie d augmentation mammaire. - Y a-t-il un risque à prendre l avion ou à faire de la plongée? Non, le contenu de la prothèse n est pas sous tension, l enveloppe est très élastique et les pressions s équilibrent. - A-t-on plus de risque de cancer mammaire après une chirurgie d augmentation mammaire? Non, aucune étude n a démontré une élévation de l incidence de cancer du sein chez ces patientes. Toutefois, les prothèses rendent la mammographie plus délicate, surtout avec les silicones qui sont radio-opaques. L échographie et la RMN seront alors privilégiées. - Quel est le poids moyen des prothèses utilisées? Cela dépend bien entendu de la corpulence de la patiente, de la taille de ses seins et de son désir. Habituellement, cela oscille entre 180 et 300 g, avec par exemple une gamme s étendant de 125 à 475 g pour les prothèses anatomiques de chez Mc GHAN. - Qu est-ce que les " coques "? Il s agit de capsules fibreuses qui s organisent autour des implants qui sont reconnus par l organisme comme corps étrangers. Leur contracture éventuelle est classifiée en 4 grades selon Baker. Leur incidence est moindre avec l usage des enveloppes " texturées " apparues en 87 - c est à dire ayant une surface rugueuse -, et lorsque l implant est mis en position rétro-musculaire. Avant et après la mise en place d implants mammaires (prothèse profilée de 220 gr) La mammopexie : avant après Soumis aux forces de gravité, les seins s affaissent de manière inéluctable. De degré variable, cette ptose traduit un vieillissement de la poitrine qui peut être mal vécu. Pathogénie de la ptose mammaire : Il n y a pas de muscle soutenant le sein mais seulement une enveloppe cutanée et une attache fibreuse, le ligament de Cooper. L épaisseur et la qualité de la peau contribuent donc au support naturel du sein et à son galbe. La qualité de la peau peut être altérée par l âge, la prise de poids, la maternité, les influences hormonales (engorgement cyclique), Dans certains cas, la peau présente même des vergetures, stigmates des déchirures profondes du derme. La perte de volume du sein, associée à la perte d élasticité cutanée, contribue à sa ptose. n 2 avril

20 DOSSIER ESTHETIC IN HEALTH La technique : Le but de la chirurgie est de remonter le complexe aréolomamelonnaire et de rajeunir le galbe du sein en remodelant la glande. La peau en excès doit être excisée et le soutien cutané naturel retendu. En fonction du degré de la ptose, la rançon cicatricielle sera donc plus ou moins importante : il y aura toujours une cicatrice péri-aréolaire, souvent une cicatrice verticale joignant l aréole au sillon mammaire et parfois une cicatrice horizontale dissimulée dans ce sillon. Quels sont les soucis potentiels : - Comme pour toute chirurgie, hématomes et infection sont possibles. - Défaut ou excès de cicatrisation. - Asymétrie entre les 2 seins. - Trouble de la sensibilité du mamelon. d épaules, mastodynies, macération avec parfois infection des sillons mammaires, inconfort lors des activités sportives, difficulté d habillement, embarras et complexe. Ceci explique le taux de satisfaction élevé de ces patientes après cette chirurgie, malgré les cicatrices résiduelles. Dans la plupart des séries, plus de 95% des patientes referaient cette chirurgie et la recommandent à d autres. Les techniques utilisées sont nombreuses et ne seront pas développées ici. Le but est de remonter la plaque aréolo-mamelonnaire, de réduire et de galber le parenchyme mammaire. Les cicatrices résultantes, quoique souvent plus étendues, ont une disposition semblable à celle de la mammopexie. Les complications sont également du même type. Que répondre à ces questions : - A partir de quel âge cette intervention peut-elle être envisagée? Idéalement lorsque le volume mammaire est bien stabilisé, quelques années après la puberté. avant Que répondre à ces questions : après une patiente avant et après une mammopexie - L effet de la mammopexie sera-t-il permanent? Non, même si le résultat obtenu est durable, le sein sera soumis aux mêmes contraintes que précédemment. - L allaitement sera-t-il encore possible? En principe oui, sauf éventuellement dans les corrections de ptose majeure. - Des exercices musculaires adéquats, des douches froides, pourraient-ils raffermir la poitrine? Non. - L allaitement sera-t-il encore possible après une plastie de réduction mammaire? Ce point est controversé. Cela dépendra de l importance de la réduction et de la technique utilisée. Si cela reste le plus souvent possible, mieux vaut prévenir la patiente que cela reste incertain. Notons également qu un délai postopératoire d au moins un an sans grossesse est vivement conseillé dans tous les cas où une intervention est décidée. - Qu en est-il du risque de cancer du sein? Ce point est également controversé. Il n est pas certain que des patientes ayant une hypertrophie mammaire auraient plus de risque de développer une néoplasie mammaire. Cependant certaines études ont démontré que le fait de réduire le volume des seins peut diminuer ce risque (risque relatif de par rapport aux contrôles). Ceci est compréhensible, puisqu en réduisant le volume du parenchyme, on élimine de futurs foyers potentiels de cancers. Enfin, la découverte fortuite de foyers néoplasiques peut se produire lors de ces interventions. Dans une large étude rétrospective portant sur 5008 réductions, ceux-ci se chiffraient à 0.4%. Un mot sur la plastie de réduction mammaire Il s agit d une demande très fréquente dans notre activité. Contrairement aux deux interventions précédentes, une partie des frais inhérents à la réduction mammaire peut être couverte par la mutuelle. Les plaintes associées sont : douleurs de nuque, de dos ou avant après 20 n 2 avril 2003 Patiente avant et après une plastie de réduction mammaire (résultat précoce avec cicatrices érythèmateuses).

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