AVC : prise en charge de l AVC ischémique à l hôpital. Thomas Ronzière

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Auguste Labbé
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2 1 personne sur 6 fera un AVC au cours de sa vie 1 AVC toute les 4 minutes en France

3 L accident vasculaire cérébral l 1 er cause de handicap acquis chez l adulte l 2 e cause de démence après l Alzheimer l 3 e cause de décès

4 Age du premier AVC

5 Age du premier AVC / Rennes 1500 / An 5 / An 100 / An

6 Qu est ce qu un AVC?

7 Causes de signes neurologiques focaux transitoires en dehors de l'avc - Migraines avec aura - Crise d'épilepsie partielle - Déficit post critique - Ictus amnésique - Cataplexie et paralysies du sommeil (Maladie de Gélineau) - Lésion figurée intracrânienne. tumeur. anévrisme géant. malformation artério-veineuse. hématome sous-dural. hématome intracérébral - Sclérose en plaques - Pathologies du labyrinthe. maladie de Ménière. vertige paroxystique bénin. vestibulopathie récurente - Troubles métaboliques. hypoglycémie. hyperglycémie. hypercalcémie. hyponatrémie - Atteintes périphériques. mononeuropathies. radiculopathies - Atteintes médullaires. vasculaires. autres - Myasthénie - Causes psychiatriques. "spasmophilie". attaque de panique. conversion hystérique

8 AVC Ischémie Hémorragie 80% à 85% 15% à 20% Athérome Coeur Lacunes Raretés Inconnu / Mixte Hématome 20 à 30 % 20 à 30 % 15 à 20 % 5 % 20 à 30 %

9 Un message clef : «Time is Brain» AVC, chaque minute de retard correspond à des neurones perdus et à un déficit séquellaire aggravé De l'appel au 15 au geste thérapeutique, il s'agit d'une véritable course contre la montre. Représentation schématique de la pénombre (2) AVC : "Time is brain*" (3) * Le temps, c'est du cerveau (2) NIGHOGOSSIAN N. Imagerie de la pénombre au cours de l'ischémie cérébrale : évolution des concepts. Correspondances en neurologie vasculaire Vol V n 2 octobre-décembre 2005 Vol VI n 1- janvier-mars 2006 : (3) SAVER JL. Time is brain Quantified. Stroke 2006 ; 37 :

10 AVC : phase aiguë hospitalière l Hospitalisation en Unité NeuroVasculaire l Thrombolyse dans les 4h30 l Thrombectomie dans les 6 h l Aspirine

11 La France des UNV

12 Score NIHS

13 Le flux à Rennes en 2012 Les Urgences Le SAMU dossiers IRM dossiers et 1072 (500) codage AVC 1500 AVC / An mais Thrombolyse 169 Thrombolyses IV 35 Thrombectomies

14 Thrombolyse IV : déficit < 4h30

15 La thrombolyse est inégale dans le temps NNT : 4.5 NNT : 9 NNT : 14 NNT : Numbers needs to treat mn Lees K.R. et al. Lancet 2010 ; 375 :

16 Horaire des thrombolyses Horaire des thrombolyses

17 Bilan Thrombolyse à Rennes

18 Age des patients thrombolysés De 12 ans À 99 ans!

19 AVK et autres anacoagulants La prise d AVK ne contre- indique pas la thrombolyse Concernant les AOD : PRADAXA testable, impossible pour les autres (XARELTO, ELIQUIS).

20 RtpA et réveil 20

21 Contre-indications formelles rt-pa Trouble de conscience Déchocage ATCD hématome intra- cérébral, HSA Chirurgie majeure récente Dissecaon aoraque Pouls radial droit faible et déficit gauche Hypotension, asymétrie tensionnelle, douleur Endocardite Fièvre, Janeway, Osler, souffle. Terrain : valve, toxico, immunosuppression

22 Non indication à la thrombolyse Les AIT : pas de plainte et pas de déficit évident : avis MAO. Les verages isolés : avis MAO. Le paaent âgé, dément et grabataire sauf avis contraire du MAO après experase

23 Thrombectomie mécanique

24 % Rankin 0 à 2 à 3 mois NNT 8 NNT 4 NNT 3 NNT 6,5 NNT Mr. CLEAN ESCAPE EXTEND IA REVASCAT SWIFT P

25 Prise en charge thrombectomie SAMU / Urgences Neurovasculaire Radiologue Imagerie (IRM) Neuroradiologue interventionnel Anesthésiste Salle d artériographie

26 Thrombectomie Indications : - Gros AVC = NIHS > 8 à 12, - Artère occluse (Angio TDM / IRM) - Pas d hématome - Age > 18 ; limite sup? - Délai : moins de 5 h et temps de transport Exclus : - GIR 1 et 2 Exclus - Polypatho sévère, espérance < 6 M? - Allergie sévère à l iode - Endocardite? - Dissection aortique

27 Epidémiologie de l AVC en AVC en Thrombolyses intraveineuses thrombectomies mécaniques 36 centres de neuroradio interventionnelle 104 Neuroradiologues interventionnels

28 A l accueil au SAU, AVC 5 h : CAT : Conscience, antécédents Appel immédiat du portable thrombolyse dès l IAO. Constantes, Température, pose de perfusion NB : tension prise aux deux bras Jamais de glucosé en perfusion Bilan bio (NFS, hémostase, glycémie capillaire, β HCG et troponine quasi systémaaque) ECG = non

29 Face à l AVC

30 Chirurgie cardiaque et AVC Nah By pass

31 Pontage coronarien et AVC Whitlock

32 Pontage coronarien et AVC

33 AVC avant pontage coronarien

34 q Fréquent et grave Conclusion q Recours au SAMU : «le 15» q Traitements possibles dans les premières heures q Appel systématique si occlusion symptomatique d un gros vaisseaux

35 Définiaon AIT

36 Classificaaon HAS des principaux signes d AIT. AIT probable : Territoire caroadien: Cécité monoculaire Aphasie Troubles moteur et/ou sensiafs touchant la face et/ou les membres. Territoire vertébro- basilaire: HLH Cécité coracale Troubles moteurs et/ou sensiafs à bascule d un épisode l autre. HAS 2004

37 AIT possible (isolés, ces signes ne doivent pas évoquer un AIT en première intenaon) Verages, Diplopie, Dysarthrie Troubles de la dégluaaon, Troubles de l équilibre Symptômes sensiafs isolés. HAS 2004 Pas un AIT: Troubles de la conscience Syndrome confusionnel Faiblesse généralisée Lipothymie Scotomes scinallants Acouphènes isolés Progression des signes suivant une marche Agitaaon aiguë

38 Le protocole AIT mis en place Suspicion d AIT Évaluation du terrain et examen clinique par médecins des urgences. Biologie et ECG Implication thérapeutique potentielle IRM et angio RM, sinon scann et angioscann, +/-echo coeur Avis neuro Décision thérapeutique Pas d implication thérapeutique Scanner sans injection RAD Cs Neuro à distance orientation hospitalisation

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