Prise en charge IDE aux urgences d une douleur aigue chez l adulte

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Lucie Sauvé
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1 CLUD Procédure Doc. N : PCLU007A Date : 12/10/12 Prise en charge IDE aux urgences d une douleur aigue chez l adulte Page : 1 / 5 Destinataires Secteur Responsable Pharmacie DCGS Service des M. le Dr JM. KINOWSKI Mme MC. GASTE Chef de service Cadres de Santé Évolutions Codification Date création Date d'application Motif PCLU007A 12/10/2012 création Validation Nom Dr S. LOUVARD PH Emetteur Vérificateur Valideur Dr A. MOREAU PH urgences Dr J. L HERMITE Président du CLUD L. SEGURA IDE CLUD Dr A. DI CASTRI EMG J. DELONCA Responsable QGR E. BUSTARA Cadre du Pôle ARDU Dr JM. KINOWSKI Chef de service PUI Pr. JE. de la COUSSAYE Chef de Service des Date 17/12/12 17/12/12 18/12/12 18/12/12 18/12/12 24/12/12 12/12/12 19/12/12 21/12/12 Emargement Signé Signé Signé Signé Signé Signé Signé Signé Signé

2 Prise en charge IDE aux urgences d une douleur aigue chez l adulte PCLU007A Page 2 sur 5 1. Objet - Cette procédure a pour objet de proposer une base de prise en charge antalgique ponctuelle en attente d une prescription médicale personnalisée dans le service des urgences. L évaluation et le traitement de la douleur doivent être effectués par délégation par un personnel infirmier formé, dans le cadre d un protocole de service connu de tous et sous réserve qu un médecin urgentiste puisse intervenir sans délai et à tout moment. 2. Domaine d application - Ce protocole s applique aux patients des urgences. 3. Responsabilités Pour modification de la présente procédure : - le président du CLuD - à la demande des responsables des services qui valident la présente procédure Pour l application : - les IDE. 4. Références - Article 37 du code de la déontologie Médicale - Article 8 du décret N du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. - Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë - Plan d amélioration de la prise en charge de la douleur Article L et du code de la santé publique (loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) - Décret N du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires du CSP et modifiant certaines dispositions de ce code) - Article R du Code de la Santé Publique (rôle propre infirmier) - Article R4311-7du Code de la Santé Publique (rôle infirmier sur prescription médicale) - Article R du Code de la Santé Publique (prise en charge de la douleur) - Article R du Code de la Santé Publique (IADE) - Article R du Code de la Santé Publique (protocoles de soins d urgence) - Recommandations Formalisées d Experts 2010 Sédation et Analgésie en Structure d Urgence 5. Documents associés - Procédure de Prise en charge d une douleur inopinée chez l adulte en l absence d une prescription antalgique préétablie PCLU006 - Fiche de surveillance MORPHINE ECLU Corps de la procédure Prise en Charge initiale de la Douleur aux urgences par l IDE...3 Prise en Charge IDE de la Douleur du sujet âgé (> 75 ans) aux urgences...4 Prise en Charge IDE d une douleur intense par morphine aux urgences...5

3 Prise en charge IDE aux urgences d une douleur aigue chez l adulte PCLU007A Page 3 sur 5 Prise en Charge initiale de la Douleur aux urgences par l IDE Prise des paramètres vitaux, évaluation douleur, analgésie antérieure (pré-hospitalier) Si Douleur Post-Traumatique : envisager transfert brancard sous MEOPA (sauf pneumothorax) et immobilisation par attelles des zones fracturées CI IDE à l administration d AINS : Allergie AINS ou aspirine ATCD d ulcère gastrique Fièvre Douleurs abdo / épigastriques Age > 75 ans, Diabète Grossesse ou allaitement Insuffisance rénale sévère, dialyse Hémorragie extériorisée, hématomes, AVK PREREQUIS = RECHERCHE CONTRE-INDICATIONS AUX ANTALGIQUES : CI IDE Paracétamol : Allergie Ascite Cirrhose Ictère SI CI AUX ANTALGIQUES : APPEL MEDICAL CI IDE morphine et tramadol : Allergie ou intolérance aux opiacés O2 au domicile, détresse respiratoire (FR < 10/mn) Somnolent en permanence Dialyse CI IDE tramadol (uniquement): Epilepsie mal contrôlée Sujet âgé > 75 ans Si Douleur thoracique : ECG APPEL MEDICAL EVA 3 4 EVA 6 EVA 7 Privilégier la voie orale sauf douleur abdo sévère ou vomissements Paracétamol 1g sub-lingual ou IV / - 2cp Phoroglucinol si douleur abdonon traumatique Kétoprofène100 mg PO ou IV OU (Si CI au AINS) Tramadol PO ou IV 50 mg si < 60 kg 100 mg si > 60 kg Initier la titrationde morphine IV: Faire 1 Bolus2 mg si < 60 kg Faire 1 Bolus3 mg si 60 kg Profenid 100 mg IV PRISE EN CHARGE MEDICALE IMMEDIATE REEVALUATION A 60 MIN REEVALUATION A 60 MIN EVA >3 EVA >3 Poursuite titrationsur avis médical Et selon consignes «Fiche titration morphine»

4 Prise en charge IDE aux urgences d une douleur aigue chez l adulte PCLU007A Page 4 sur 5 Prise en Charge IDE de la Douleur du sujet âgé (> 75 ans) aux urgences Prise des paramètres vitaux, évaluation douleur (EVA ou ALGOPLUS* rectifié score/10), analgésie antérieure (pré-hospitalier), ECG Si Douleur Post-Traumatique : envisager transfert brancard sous MEOPA (sauf pneumothorax) et immobilisation par attelles des zones fracturées PREREQUIS = RECHERCHE CONTRE- INDICATIONS AUX ANTALGIQUES : CI IDE Paracétamol : Allergie Ascite, Cirrhose, Ictère CI IDE morphine: Allergie ou intolérance aux opiacés O2 au domicile, détresse respiratoire (FR < 10/mn) Somnolent en permanence Dialyse SI CI AUX ANTALGIQUES : APPEL MEDICAL ALGOPLUS* OUI = 2 NON = 0 (*) Le score ALGOPLUS a été ramené sur Visage : Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé. 2. Regard : Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés. 3. Plaintes orales : «Aie»,«Ouille»,«J ai mal», gémissements, cris. 4. Corps : Retrait ou protection d une zone, refus de mobilisation, attitudes figées. 5. Comportements : Agitation ou agressivité, agrippement. Score total ALGOPLUS* /10 Analgésie en préhospitalier ou Douleur thoracique : APPEL MEDICAL EVA < 7 ou ALGOPLUS* 4/10 EVA 7 Privilégier la voie orale sauf douleur abdo sévère ou vomissements Paracétamol 1g sub-lingual ou IV / - 2cp Phoroglucinol si douleur abdo non traumatique Initier Titration morphine IV: Faire 1 Bolusde 2 mg si < 85 ans Faire 1 bolusde 1 mg si 85 ans PRISE EN CHARGE MEDICALE IMMEDIATE REEVALUATION A 60 MIN EVA > 3 ou ALGOPLUS* 4/10 Poursuite titrationsur avis médical Et selon consignes «Fiche titration morphine»

5 Prise en charge IDE aux urgences d une douleur aigue chez l adulte PCLU007A Page 5 sur 5 Prise en Charge IDE d une douleur intense par morphine aux urgences «Protocole titration MORPHINE adulte» Initiation du protocole si Adulte et Sujet âgé (communicant) EVA ou EN 7 Fréquence respiratoire 10 / min. Absence de trouble de la vigilance (EDS < 2) Voie IV : Dilution 10 mg dans 10 ml soit 1 mg / ml Injection IV lente d un bolus selon le poids : - Poids < 60 kg, bolus: 2 mg = 2 ml - Poids 60 kg, bolus: 3 mg = 3 ml Arrêt EVA ou EN < 3 EVA ou EN 7 FR > 10, EDS < 2 Pour le sujet âgé > 75 ans (quel que soit le poids) - Age < 85 ans, bolus: 2 mg = 2ml - Age 85 ans, bolus: 1 mg = 1 ml Mauvaise tolérance FR < 10 OUSédation (EDS 2) EVA ou EN 3 Délai de réévaluation de la douleur et de renouvellement du bolus : - 5 minutes - 10 minutes pour le grand vieillard ( 85 ans) Tracer la surveillance sur la fiche Surveillance Titration Morphine Adulte ECLU008 Réévaluation de la douleur après 5 min (10 min si âge 85 ans) Bolus morphine Bolus2 mg/5 min si < 60 kg Bolus3 mg/5 min si > 60 kg Sujet âgé> 75 ans Age < 85 ans, bolus: 2 mg = 2ml Age 85 ans, bolus: 1 mg = 1 ml Arrêt titration : - Critère efficacité : EVA ou EN < 3 Ou si mauvaise tolérance (FR < 10, EDS 2) Surveillance attentive Fréquence Respiratoire et Sédation (EDS) PAS DE DOSE MAX THEORIQUE MAIS DOSE D ALERTE DU MEDECIN Après 5 bolus : Validation Médicale pour poursuivre. Après 10 bolus : Dose d alerte, reconsidérer le problème. CONDUITE A TENIR EN CAS DE DEPRESSION RESPIRATOIRE OU D EFFETS SECONDAIRES ARRÊTER LA MORPHINE POURSUITE DE LA SURVEILLANCE AVIS MEDICAL SI Nausées Prurit Fréquence respiratoire < 10 / min. Troubles de vigilance : EDS 2 SI TROUBLES VIGILANCE OU FR < 10/mn STIMULER LE PATIENT OXYGENE AU VENTIMASQUE ANTIDOTE : naloxone à débuter sans attendre médecin MODALITES D ADMINISTRATION DE LA NALOXONE : Diluer 1 amp dans 10 ml EPPI. Réaliser bolus 1 ml IVD / 2 min FR > 12/min. Renouveler si nécessaire. Relais par perfusion continue. La dose totale utilisée pour lever la dépression respiratoire sera administrée au pousse seringue sur une durée de 6 heures NIVEAU 0 NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3 ECHELLES DE SURVEILLANCE DE SEDATION (EDS) Patient bien éveillé Somnolent par intermittence Somnolent la plupart du temps, réveillable à l appel ou à la stimulation douce Somnolent en permanence, réveillable difficilement par stimulation intense, ou non réveillable

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