Fièvre sans foyer chez l enfant de moins de 3 mois

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1 Fièvre sans foyer chez l enfant de moins de 3 mois Dr Sophie Blumental Service de Maladies Infectieuses Pédiatriques Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola Bruxelles

2 INTRODUCTION Fièvre = symptôme très fréquent chez jeunes enfants et le plus souvent maladies bénignes Majorité des enfants fébriles: foyer infectieux apparent: otite moyenne aiguë, infections respiratoires hautes/basses, maladies éruptives 20% : fièvre sans foyer après anamnèse et examen physique détaillés. Parmi ceux-ci, 10 à 25% ont une «infection bactérienne sévère (IBS)».

3 Problème chez les enfants < 3 mois Prévalence IBS non négligeable % enfants fébriles 1.2-7% bactériémie % méningite % infection urinaire IBS d autant + fréquentes que nourrisson jeune Prévalence 12-20% si < 1 mois Bactériémie prouvée: 3.7 % < 1mois- 1.6% 1-3 mois Peu d éléments diagnostiques fiables Mortalité élevée Impact limité des vaccinations récentes Baraff LJ et al, Ann Emerg Med 1993 Pantell RH et al, JAMA 2004 Schwartz S et al, Arch Dis Child 2008

4 Définitions Fièvre : température rectale > 38 C - T normale rectale : C axillaire : C Mais T axillaire élevée chez seulement 70% des nourrissons avec t rectale élevée! Baraff LJ et al, Ann Emerg Med 1993 Ishmine P, Ped Clin North Am Faible valeur de l'estimation de la fièvre «par le toucher» - Considérer fièvre documentée à domicile même si apyrexie aux urgences!! Pantell RH et al, JAMA Attention à l hypothermie : t rectale < 36 C. 7% SBI retrouvées chez nourrissons hypothermes ou apyrétiques! Greenhow TL et al, Pediatrics 2012

5 Définitions Fièvre sans foyer : fièvre sans aucune étiologie organique connue IBS : infections bactériennes sévères - Méningite - Bactériémie/septicémie - Ostéomyélite/arthrite - Infections tissus mous - Pneumonie - Infection urinaire - Gastroentérite!!! Si fièvre sans foyer

6 IBS chez nourrisson < 3 mois Pathogènes les + fréquents Pantell RH et al, JAMA 2004

7 IBS chez nourrisson < 3 mois Pathogènes les + fréquents Bactériémies/méningites - E. Coli - GBS - S. aureus - S. pneumoniae - H. influenza - Salmonelles - L. monocytogenes UTI - E. Coli - K. pneumoniae - P. mirabilis - E. faecalis Greenhow TL et al, Pediatrics 2012

8 IBS chez nourrisson < 3 mois Difficultés diagnostiques Examen physique seul peu fiable, même par cliniciens expérimentés Pantel RH et al, JAMA 2004

9 IBS chez nourrisson < 3 mois Difficultés diagnostiques Mauvaise sensibilité des marqueurs inflammatoires sanguins isolés Taux GB <5000 ou > 15000/mm³: VPP 33% si âge < 1 mois Rudinsky SL et al, Acad Emerg Med 2009 Greenhow TL, Pediatrics 2012 Grande variabilité entre les praticiens Goldman RD et al, Pediatrics 2009 Bergman DA et al, Pediatrics 2006 Taux + élevé d hospitalisation et antibiotherapies si pateints vus hors des heures de consultations Pantel RH et al, JAMA 2004

10 IBS chez nourrisson < 3 mois Difficultés diagnostiques: exemples Maylis 20 jours Antécédents : - Née à terme; percentile 50 - Aucun problème à la maternité Affection actuelle : - T 39 C depuis 12 h, sans autre symptôme. - Admise aux urgences Christine 23jours Antécédents : - Née à terme; percentile 30 - Aucun problème à la maternité Affection actuelle : - T 39 C depuis 6 h, sans autre symptôme. - Admise à la consultation de pédiatrie

11 IBS chez nourrisson < 3 mois Difficultés diagnostiques: exemples Maylis 20 jours - Examen physique complet Normal - Bilan: GB /mm³, 39% PNN; CRP= 0,9 mg/dl Urines: EMU normal; culture négative Hémoc : en attente Christine 23jours - Examen physique complet Normal - Pas de bilan - Attitude: hospitalisation - Attitude: retour à domicile et antipyrétiques

12 IBS chez nourrisson < 3 mois Difficultés diagnostiques: exemples Maylis 20 jours - Evolution: favorable apyrexie après 12h - Parents mécontents de l hospitalisation Christine 23jours - Evolution: persistence de la fièvre après 30h - Diminution de l appétit Admise aux urgences

13 CHRISTINE, 23 jours Examen physique et neurologique à l admission (après 30 h de T ) : - T 38,7 C - Teint gris, irritable et gémissante - Fontanelle bombante - Pas d autre point d appel

14 CHRISTINE, 23 jours Biologie sanguine : - GB /mm³, 71% PN; CRP= 8,5 mg/dl. - Hémoc= en attente Urines: EMU et culture négatifs Ponction lombaire : - Liq trouble - GB = 2 500/mm 3 - Protéines= 150 mg/dl - Glucose= 8 mg/dl - Culture = Strepto βhémolytique groupe B

15 CHRISTINE, 23 jours Hospitalisation Traitement IV: - Céfotaxime 200mg/kg + ampicilline 200mg/kg Evolution : - Décès après 2 h d hospitalisation (soit après 32 h de T )

16 IBS chez nourrisson < 3 mois Difficultés diagnostiques 2 Jumeaux 21j. Frederique Antécédents - Grossesse gémellaire - Né à terme; PN= 2,800 kg; TN= 47,5 cm - Aucun problème à la maternité Affection actuelle T 38,6 C depuis 8 h, sans autre symptôme Marc Antécédents - Grossesse gémellaire - Né à terme; PN= 2,950 kg; TN= 49 cm - Aucun problème à la maternité Affection actuelle T 38,6 C depuis 8 h, sans autre symptôme

17 IBS chez nourrisson < 3 mois Difficultés diagnostiques 2 Jumeaux 21j. Frederique - Examen physique et neurologique : Normal - Biologie sanguine : GB:12 700/mm³, 55% PNN; CRP= 7 mg/dl. - Hémoc : en cours - Urines: EMU normal, cult en cours Marc - Examen physique et neurologique : Normal - Biologie sanguine : GB: /mm³, 50% PNN; CRP= 0,5 mg/dl - Hémoc : en cours - Urines: EMU normal, cult en cours Attitude: hospitalisation des 2 frères + expectative thérapeutique

18 Mais.FREDERIC, 21 jours - Après 24h : révulsion oculaire, hypertonie des membres --> PL : Strep B

19 08 mars 2012: garçon 45 jours Fièvre depuis 24h: 38.5 C hier max 40 C ce jour Selles molles, diminution appétit Antécédents sp Vu aux urgences - Examen physique sp sauf un peu grincheux - Bilan: Bio: GB 8510/mm³, 45%PNN, CRP:0.5mg/dl EMU négatif; hémoc et cult urines en cours Hospitalisation pour surveillance

20 09 mars 2012: garçon 45 jours Dégradation clinique Marbré, tachycarde, TRC 3sec, hypotonique Très irritable Bilan Bio: Gb 10000/mm³, 35% PNN, CRP 1.5mg/dl PL traumatique (GB 1, prot 64 g/l) 2 hémoc ANP viro: antigènes négatifs (adéno, influenza, hmpv) Copro Start antibiothérapie empirique large spectre Cefotaxim + 1 dose amikacin Admission USI et remplissage serum physio

21 09 mars 2012: garçon 45 jours?

22 10 mars 2012: garçon 45 jours Antigène Rotavirus + Excellente évolution clinique

23 Fièvre sans foyer chez nourrisson < 3 mois Hospitalisation et antibiothérapie empirique systématiques? - Prévalence IBS non négligeable - Evolution rapide - Mauvais pronostic (mortalité et morbidité) - Evaluation clinique peu fiable!! OUI NON - Majorités: viroses bénignes - Bilan invasif - Antibio large spectre - Hospitalisation difficile - Risque complications (infections nosocomiales!) - Coûts élevés

24 Fièvre sans foyer chez nourrisson < 3 mois Stratégies diagnostiques Facteurs risque d IBS: - Aspect septique - Antécédents de prématurité - Âge 28jours - Intensité de la fièvre (>38.5 C)

25 Corrélation entre IBS et sévérité de la fièvre Pantell RH et all, JAMA 2004 (3066 infants)

26 Corrélation entre IBS et âge - Risque accru chez nourrissons de 28jours - Risque invariable pdt ce premier mois de vie - «Critères de risque» non applicables à cette population Schwartz S et al, Arch Dis Child 2008 Baker MD et al, Arch Pediatr Adolesc Med 1999 Pantell RH, et al. JAMA. 2004

27 Fièvre sans foyer chez nourrisson < 3 mois Stratégies diagnostiques Puisque aucun paramètre fiable isolément: Combinaisons de critères visant à identifier les enfants à faible risque d IBS et permettant une prise en charge à domicile Enfants avec facteurs de risque exclus (antécédents, aspect septique..)

28 Critères de Rochester Dagan R et all, J Pediatr 1988 Nourrisson fébrile (T 38 C) de < 3 mois à faible risque d IBS si: Si +: surveillance à domicile Pas d antibio Pas de limite inférieure d âge Pas de RXth ni de PL

29 Critères de Philadelphie ou de Boston Baker MD, et al. N Engl J Med 1993 Baskin MN et al, J Pediatr 1992

30 Fièvre sans foyer chez nourrisson < 3 mois Stratégies diagnostiques Avec ces stratégies: 3 catégories d enfants 1) Nourrissons avec facteurs de risque IBS - aspect «malade» ou septique - < 1 mois (si Boston ou Philadelphie) - antécédents particuliers 2) Nourrissons d'aspect "normal" mais ne remplissant pas les critères de faible risque 1+2: Hospitaliser, bilan complet et antibiothérapie large 3) Nourrissons d'aspect "normal" et remplissant les critères de faible risque RAD et surveillance

31 Fièvre sans foyer chez nourrisson < 3 mois Stratégies diagnostiques Bonnes sensibilité et valeur prédictive négative de ces critères Mais: - quelques discordances : âge inclusion!! cf : Schwartz S et al, Baker MD et al: «Critères de risque» non applicables si < 28j Risque élevé de rater une IBS (> 4%) - ne tiennent pas compte intensité de la fièvre

32 Tree for detecting bacteriemia and bacterial meningitis in infants Pantell RH et al. JAMA Sensibilité 93% Spécifité 27%

33 Fièvre sans foyer chez nourrisson < 3 mois Stratégies diagnostiques Aide si virus isolé mais n exclut pas IBS!! Byington CL et al, Pediatrics Étude prospective 5 ans, 1385 enfants - 35% tests viro + chez nourrisson < 3 mois avec fièvre sans foyer - Taux de IBS: 12% si viro / 4.2% si viro + - Taux de bactériémie: 2.7 % si viro - / 1% si viro + - Si High Risk selon Rochester mais viro +: risque bactériémie = celui des low risk (1à3%) Importance de la recherche de virus saisonniers

34 En pratique...

35 Recommandations pour prise en charge des nourrissons fébriles < 3 mois Pour tout nourrissons fébriles < 3 mois, l'évaluation minimum consiste en: (1) - relevé précis des antécédents médicaux (2) anamnèse et examen clinique détaillés (3) - examen hématologique complet (4) - examen d'urine Puis application de l algorithme

36 Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois Age 0-3 mois Température 38,0 C

37 Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois Age 0-3 mois Température 38 C Age < 28 j et/ou «aspect malade» et/ou Antécédents médicaux et/ou T 5J

38 Remarques Antécédents médicaux + : antécédents de prématurité avec antibiothérapie hospitalisation prolongée après la naissance maladie sous jacente cathéter ou drain à demeure traitement antibiotique déjà en cours

39 Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois Age 0-3 mois Température 38,0 C 1. Hémato (GB, PNN) +CRP 2. 2 HémocultureS 3. Urines stériles (sondage) Tigette + EMU + Culture 4. P.L. 5. Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4X ampicilline 200 mg/kg/j en 4X (< 1 m) 7. Hospitalisation OUI Age < 28 j et/ou «aspect malade» et/ou Antécédents médicaux et/ou T 5J

40 Remarques Examen des urines obtenues par ponction ou sondage avt traitement antibio. RX de thorax si signes respiratoires: hypoxie, tachypnée (RR > 60/min si < 28 j, RR > 50/min si 29 j à 3 mois), tirage, râles, ronchis, sibilances, grunting, battement des ailes du nez, et/ou toux. Coproculture si diarrhée. Recherche d HSV (PCR, culture) et traitement par acyclovir IV si facteurs de risque (60 mg/kg/j en 3X) Examens hématologique complet et CRP normaux ne suppriment pas antibiothérapie et hospitalisation.

41 Infection néonatale à HSV Rare, gravissime cf disséminée ou atteinte SNC Habituellement durant les 2 premières semaines, souvent sans fièvre. Quand penser à infection disséminée ou du SNC à HSV? primo-infection maternelle (accouchement vaginal et electrode scalp fœtal) air malade et léthargique vésicules muco-cutanées (yeux, peau, bouche) convulsions pléiocytose du LCR élévation des transaminases Dans ces situations: acyclovir IV (60 mg/kg/j en 3X). Prélèvements pour confirmation du diagnostic (PCR sur LCR/vesicules) dès que possible Kimberlin DW et al. Pediatrics 2001

42 Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois Age 0-3 mois Température 38,0 C 1. Hémato (GB, PNN) +CRP 2. 2 HémocultureS 3. Urines stériles (sondage) Tigette + EMU + Culture 4. P.L. 5. Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4X ampicilline 200 mg/kg/j en 4X (< 1 m) 7. Hospitalisation OUI Age < 28 j et/ou «aspect malade» et/ou Antécédents médicaux et/ou T 5J NON Hémato (GB, PNN) + CRP 2 Hémocultures Urines: Tigette + EMU + Culture (sac)

43 Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois Age 0-3 mois Température 38,0 C 1. Hémato (GB, PNN) +CRP 2. 2 HémocultureS 3. Urines stériles (sondage) Tigette + EMU + Culture 4. P.L. 5. Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4X ampicilline 200 mg/kg/j en 4X (< 1 m) 7. Hospitalisation OUI Age < 28 j et/ou «aspect malade» et/ou Antécédents médicaux et/ou T 5J NON Hémato (GB, PNN) + CRP 2 Hémocultures Urines: Tigette + EMU + Culture (sac) Examens biologiques anormaux et/ou Température > 39,5 C

44 Remarques Examens de laboratoire anormaux : Globules blancs >15.000/mm3 ou <5.000/mm3 CRP Urines : leucocyturie et/ou nitrites + à l EMU ou leucocyte-estérase et/ou nitrites + à tigette NB: sensibilité de ces 2 tests diminuée ici car capacité faible de concentration des urines chez nourrissons âgés de < 6mois.

45 Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois Age 0-3 mois Température 38,0 C 1. Hémato (GB, PNN) +CRP 2. 2 HémocultureS 3. Urines stériles (sondage) Tigette + EMU + Culture 4. P.L. 5. Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4X ampicilline 200 mg/kg/j en 4X (< 1 m) 7. Hospitalisation OUI 1. P.L. 2. Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4X 3. Hospitalisation Age < 28 j et/ou «aspect malade» et/ou Antécédents médicaux et/ou T 5J NON Hémato (GB, PNN) + CRP 2 Hémocultures Urines: Tigette + EMU + Culture (sac) OUI Examens biologiques anormaux et/ou Température > 39,5 C

46 Algorithme de prise en charge de la fièvre sans foyer chez le nourrisson < 3 mois Age 0-3 mois Température 38,0 C Suivi à l hôpital sans antibiotique 1. Hémato (GB, PNN) +CRP 2. 2 HémocultureS 3. Urines stériles (sondage) Tigette + EMU + Culture 4. P.L. 5. Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4X ampicilline 200 mg/kg/j en 4X (< 1 m) 7. Hospitalisation 1. P.L. 2. Céfotaxime 200 mg/kg/j en 4X 3. Hospitalisation Surveillance à domicile et réévaluation après 24h NON OUI Age < 28 j et/ou «aspect malade» et/ou Antécédents médicaux et/ou T 5J NON Hémato (GB, PNN) + CRP 2 Hémocultures Urines: Tigette + EMU + Culture (sac) OUI OUI NON T C et/ou parents non fiables Examens biologiques anormaux et/ou Température > 39,5 C

47 Recommandations pour prise en charge des nourrissons fébriles < 3 mois La décision d'hospitalisation ou de prise en charge ambulatoire est un choix relativement indépendant du traitement. Une prise en charge ambulatoire ne peut être envisagée que dans un milieu social favorable

48 Paramètres sociaux à contrôler avant d'envisager la prise en charge ambulatoire d'un nourrisson fébrile < 3 mois - Téléphone au domicile - Véhicule disponible - Maturité suffisante des parents - Compréhension des consignes médicales (réévaluation à 24h!) - Thermomètre au domicile - Domicile proche de l'hôpital

49 Merci pour votre attention