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1 Le 22 avril 2015 N/REF : FB/VH Objet : Ré-inscription Périscolaire Madame, Monsieur, Si vous souhaitez inscrire ou renouveler l'inscription de votre (vos) enfant(s) au service périscolaire et accueil de loisirs (pré, restauration, nap, post, accueil de loisirs et EMS) pour l année scolaire , et sous réserve du respect des critères fixés par la charte de vie, il vous appartient de nous retourner le dossier au service périscolaire et accueil de loisirs - 1 Place du Château Blanc du lundi 1er juin au vendredi 3 juillet 2015, aux jours et heures indiqués ci-dessous, à savoir : Les lundis de 14h00 à 17h30 Les mardis et jeudis de 10h00 à 12h00 et de 14h00 à 17h30 Les mercredis de 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 17h00 Les vendredis de 14h00 à 16h30 Des permanences auront lieu les : Vendredi 12 juin jusqu'à 19h00 Mardi 16 juin jusqu'à 19h00 Mercredi 01 juillet jusqu'à 19h00 Ce dossier doit être dûment complété, daté, signé, et accompagné des documents mentionnés en annexe jointe à ce courrier. Par ailleurs, une facturation tenant compte du Quotient Familial est en place. Aussi, il vous est demandé de bien vouloir présenter votre feuille d imposition 2014 (sur les revenus de 2013), si vous souhaitez bénéficier de ce calcul. Votre enfant est concerné par un PAIP, nous tes à votre disposition le P.A.I.Périscolaire à votre disposition, au secrétariat de l ALSH. Merci de respecter le délai de dépôt du dossier de votre enfant afin de l accueillir dans les meilleurs conditions, dés la rentrée. Vous souhaitant bonne réception de la présente, nous vous prions d agréer, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées. Le Service Périscolaire et Accueil de loisirs

2 LISTE DES DOCUMENTS A NOUS RETOURNER POUR INSCRIPTION AU SERVICE PERISCOLAIRE ET ACCUEIL DE LOISIRS (Pré, restauration, NAP, post, Accueil de Loisirs Sans Hébergement et EMS) Du 1er juin au 3 juillet 2015 Les lundis de 14h00 à 17h30 Les mardis et jeudis de 10h00 à 12h00 et de 14h00 à 17h30 Les mercredis de 9h00 à 12h00 et 14h00 à 17h00 Les vendredis de 14h00 à 16h30 Une permanence aura lieu : Le vendredi 12 juin de 16h30 à 19h00 et le mardi 16 juin et le mercredi 1er juillet 2015 jusqu'à 19h00 Tout dossier devra être déposé complet sous peine de refus Fiche de renseignements à compléter, dater et signer par les parents* ou le représentant légal. 1 photo d'identité récente. Fiche sanitaire à compléter, dater et signer par les parents* ou le représentant légal (+ copies des pages de vaccins du carnet de santé). L original du dernier bulletin de salaire des parents* ou du représentant légal. Justificatif de domicile des parents* ou du représentant légal. Attestation d assurance OBLIGATOIRE couvrant le ou les enfant(s) valable pour l année scolaire étendue aux activités périscolaires et extra scolaires. Certificat médical pour le service périscolaire et accueil de loisirs (pré, restauration, NAP, post, ALSH et EMS ) de contre-indication à la pratique des aptitudes physiques et sportives (valable 1 an à compter de la date indiquée sur le certificat). Brevet de natation 25 m pour les enfants inscrits à l'accueil de loisirs. Avis d imposition des revenus 2014, sur les revenus de 2013, pour le calcul du quotient familial. RIB pour les parents souhaitant le prélèvement automatique. Pour les parents divorcés ou en instance de divorce / séparation : copie du jugement de divorce / séparation. * Obligatoire en cas d'autorité parentale conjointe

3 Fiche de renseignements Enfant Nom Ecole Prénom Classe né(e) le à Père Parents Mère Nom - Prénom Nom - Prénom Adresse adresse e mail Profession Profession Nom et adresse de Nom et adresse de l'employeur l'employeur Téléphone Téléphone Situation familale N CAF Assurance : N police Activités Péri scolaires - NAPS - A.L.S.H. Autorisation de retour seul (1) : oui Régime (1) : Fonctionnaire Agricole Autre (Pour les élémentaires uniquement) PAI : OUI NON (1) Rayer les mentions inutiles Repas sans porc : OUI NON Personnes majeures habilitées à venir chercher l'enfant (autre que les parents) : Prévoir une pièce d'identité Document remis Fiche renseignement Assurance du au Certificat médical du au Fiche sanitaire brevet natation 25 m Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Accueil matin (heure d'arrivée) Restauration NAPS (Nouvelles Activités Périscolaires) accueil soir (heure de départ) Etude A.L.S.H (mercredi : repas uniquement) A.L.S.H (mercredi : repas + après midi + goûter) E.M.S. (Ecole municipale des sports) 9-12 ans J'opte pour l'envoi des factures par internet J'opte pour la facturation par prélévement automatique OUI OUI NON NON J'autorise Je n'autorise pas Toute prise de photos, ainsi que leur publication ou affichage sur tous supports écrits et site internet de la ville dans les publications municipales, concernant mon enfant durant ces activités (valable pour l'année scolaire ) Je certifie sur l'honneur, l'exactitude des renseignements portés ci-dessus. Fait à Mériel Signature du responsable légal Le

4 Ministère de la jeunesse et des Sports Direction Départementale de la Cohésion Sociale ANNEE 2015 / 2016 FICHE SANITAIRE DE LIAISON L ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE 1 VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES oui DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 2 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence au centre de loisirs ou le séjour? Oui Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (Boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. A titre indicatif L ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ALLERGIES : ASTHME oui MEDICAMENTEUSES oui ALIMENTAIRES oui AUTRES. PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR P.A.I (projet d accueil individualisé) en cours oui (joindre le protocole et toutes informations utiles)

5 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 3 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES (à renseigner obligatoirement.) VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES : oui DES LUNETTES : oui au besoin prévoir un étui au nom de l enfant DES PROTHÈSES AUDITIVES : oui au besoin prévoir un étui au nom de l enfant DES PROTHÈSES ou APPAREIL DENTAIRE : oui au besoin prévoir un étui au nom de l enfant AUTRES RECOMMANDATIONS / PRÉCISEZ (ex : qualité de peau, crème solaire) 4- AUTORISATIONS J autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives : oui J autorise mon enfant à participer aux baignades surveillées : oui Autorisation de transport en véhicule de service et car de location : oui 5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE.... TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... PORTABLE NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné(e),...responsable légal de l enfant, certifie l'exactitude des renseignements donnés ; certifie que mon enfant ne présente pas de contre-indications aux activités, et l'autorise à y participer ; autorise mon enfant à être transporté dans les véhicules ou les différents moyens de transports utilisés ; autorise la personne responsable à prendre toute mesure (y compris hospitalisation, anesthésies et intervention chirurgicale) nécessitée par son état de santé et selon les prescriptions du corps médical consulté Date : Signature : Document issu de l original CERFA paramétré pour les besoins de la Ville de Mériel - juin 2015

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