Pathologies thyroïdiennes

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1 Pathologies thyroïdiennes Manuel SANCHEZ Séminaire de Capacité de Gériatrie mars 2014 Introduction Pathologies fréquentes, augmentation avec l âge (vieillissement glandulaire, dégénérescence, iatrogénie, auto-immunité...) Retentissement parfois important (en tout cas généralement plus important chez le sujet âgé) iagnostic et PEC généralement facile

2 Physiologie Colloïde Thyréocyte Couplage H2O2 THOX TPO Lysosome Sg - NIS TSHr HépatoC Physiopathologie Colloïde Thyréocyte Couplage H2O2 THOX TPO Hypothyroïdie Lysosome Sg - NIS TSHr HépatoC

3 Physiopathologie TPO TSHr NIS Couplage H2O2 THOX Lysosome Colloïde Thyréocyte Sg HépatoC - Autonomie Physiopathologie TPO TSHr NIS Couplage H2O2 THOX Lysosome Colloïde Thyréocyte Sg HépatoC - Basedow

4 Physiopathologie Colloïde Thyréocyte Couplage H2O2 THOX TPO Lysosome Sg - NIS TSHr Médicaments HépatoC Effet du vieillissement Modifications histologiques :!- fibrose, infiltrat lymphomonocytaire,!- tendance à la nodularisation!! --> volume fonctionnel de la glande!! --> captation iode de 30%!! --> synthèse de de 20 à 50% après 65 ans!! conversion --> (5 désiodase périphérique)!! 1/2 vie de : 6j --> 9j après 80 ans

5 Impact des TTT... TSH par dopamine, glucocorticoïdes, bromocriptine, vérapamil, sérotonine TSH par neuroleptiques, spironolactone --> par glucocorticoïdes, propanolol, PTU, amiodarone...et des pathologies intercurrentes Pathologie aiguë : selon gravité: libre et totale = Sd de basse ( activité 5 désiodase) TSH totale ( TG et activité TPO) = facteur de mauvais pronostic convalescence : TSH pendant 4-6 semaines j

6 Bilan thyroïdien Evaluer la fonction thyroïdienne: TSHus Evaluer la gravité: +/- HAS: pas de dépistage systématique (y compris chez le sujet âgé) Signes de dysthyroïdie (atypiques+++) ATC ou situation à risque Quasiment systématique chez le sujet âgé malade ou fragile. Cas clinique 1 Madame R, 85 ans, hospitalisée en SSR pour réadaptation après pneumopathie et décompensation cardiaque. Bilan biologique : TSHus = 7,3 mu/l CAT?

7 Cas clinique 1 L = 14 pmol/l (N) TSH de convalescence ou hypothyroïdie «infraclinique» Contrôle à 6-8 semaines Cas clinique 1 TSHus = 6,2 mu/l L = 15 pmol/l Bilan d une hypothyroïdie frustre Clinique Ac ATPO +/- ATG (5%/an d évolution vers l hypothyroïdie si +)

8 Hypothyroïdie infraclinique Signes cliniques difficiles à évaluer (non spécifiques) Cognition? Composition corporelle? Risque cardiovasculaire? HTA? Modification du bilan lipidique si TSH> 10. Hypothyroïdie-RCV Impact sur les paramètres lipidiques du cholestérol total du LLcholestérol de la Lp(a) de l oxydation des LL Anomalies du métabolisme des LL Impact sur l hémostase! hypothyroïdie modérée : favorise la thrombose Chadarévian, JCEM, 2001; 86:732

9 Hypothyroïdie-RCV Hypométabolisme => inotrope -,chronotrope - Athérome coronarien HTA par augmentation des R périphériques iminution du volume d éjection Augmentation du temps de relaxation isovolumétrique Allongement de QT (hyperexcitabilité ventriculaire et torsades de pointe) Klein, NEJM, 2001; 344:501 Hypothyroïdie infraclinique Etude américaine SH vs 4184 EuT Age = 75 ans Suivi 10 ans écès, coronaropathie et insuffisance cardiaque

10 Hypothyroïdie infraclinique Etude américaine SH vs 4184 EuT Age = 75 ans Suivi 10 ans écès, coronaropathie et insuff cardiaque Hypothyroïdie infraclinique Etude américaine SH vs 4184 EuT Age = 75 ans Suivi 10 ans écès, coronaropathie et insuff cardiaque Pas de différence significative

11 Faut-il traiter? après HAS 2007 Cas clinique 1 Mme R est perdue de vue pendant 3 ans: hospitalisé pour chute, TA 160/90, perte de 4 points au MMS, asthénie... TSHus = 25 mu/l L = 6 pmol/l ATPO = 650 U/ml

12 Hypothyroïdie Bilan: ATO+/-ATG, (écho), ECG+++ Traitement:!- L-thyroxine : dose initiale et palier en fonction de l état coronarien (12,5 ou 25 μg/j), prise le matin à jeun (attention IPP, pansements gastriques, smecta ) - en cas de signes sévères et de nécessité d action rapide!- palier de 4 semaines, posologie cible en moyenne 1,5 à1,7 UI/kg/j!- objectif : TSH entre 1 et 2, 5 mu/l!- dosage TSH 4 à 6 semaines après modification de posologie - Vérifier interférences et la prise avant d augmenter fortement les doses, possibilité de décaler la prise. Cas clinique 2 Monsieur Z. 83 ans, hospitalisation via les urgences pour dyspnée, TA 90/50, FC 110/min, diagnostique de pneumopathie base droite. 2 jours plus tard: TSHus = 0,2 mu/l L = 16 pmol/l et L = 2,7 pmol/l

13 Cas clinique 2 Hyperthyroïdie «infraclinique» ou sepsis? Terrain, palpation, ATC... injection de PCI? TTT?+++ contrôle 4-6 semaines Hyperthyroïdie infraclinique TSH< 0,3 voire TSH < 0,6 mu/l Signe cliniques? Complications cardiaques: FA x par 3 si TSH < 0,1; x 1,6 si TSH entre 0,1 et 0,4 chez les > 60ans (Sawin,NEJM 1994) de la mortalité globale et CV (Parle, Lancet 2001) RR de décès (toutes causes) : 2,1 et 1,8 à 2 et 5 ans RR de décès (causes CV) : 3,3 à 2,2 à 2 et 5 ans

14 Hyperthyroïdie infraclinique Cohorte Américaine 3233 sujets > 65 ans (72 ans) 13 ans de suivi Hyperthyroïdie infraclinique 0,1<TSH<0,4 mu/l Incidence AC-FA Hyperthyroïdie infraclinique Cohorte Américaine 3233 sujets > 65 ans (72 ans) 13 ans de suivi Hyperthyroidie infraclinique 0,1<TSH<0,4 mu/l Incidence AC-FA

15 Hyperthyroïdie infraclinique Complications osseuses: Turn over osseux augmenté si TSH basse (Kumeda, JCEM 2000) iminution densité osseuse chez femmes ménopausées Risque fracturaire augmenté? Autres complications : iminution qualité de vie Associé à un sur-risque de démence? Thrombose? Hyperthyroïdie infraclinique CAT? Contrôle TSH à plusieurs reprises < 0,6 mu/l iscuter scintigraphie, plutôt iode 123 pour quantification (Autonomisation diffuse ou focale) +/- Echo Bilan auto-immun, TSI Petites doses ATS TTT? >60 ans ou FdRCV ou ostéoporose Iode 131 selon scintigraphie et radioprotection Objectif TSH > 1 mu/l

16 Hyperthyroïdie Traitement médical selon étiologie/tolérance: Place du traitement médical iscuter Propanolol (effet cardio et conversion ) Si FA, pas de réduction avant ttt de l hyper, + AVK(++). Attention igoxine Néomercazole : 10 à 40 mg/j selon gravité, ou équivalent Surveillance NFS : 2/mois pendant 1 mois puis 1/mois Surveillance efficacité : l (ou l). TSH peut rester basse plusieurs semaines ou mois (sidération axe) Traitement chirurgical : si goître volumineux et compressif, nodule suspect. Risque opératoire++ Scintigraphie iode 123 Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce Fixation «normale» (au sens gaussien) entre 10 et 20% Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac

17 Scintigraphie iode 123 Fix à 2h = 9% TSH < 0,011 mu/l Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce Parenchyme normal, TSH dépendant Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac Adénome autonome toxique Scintigraphie iode 123 Fix à 2h =14% TSH à 1,25 mu/l Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce Parenchyme normal TSH dépendant Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac Adénome «froid»

18 Scintigraphie iode 123 Fix à 2h =14% TSH à 0,25 mu/l Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce Parenchyme TSH indépendant Autonomie diffuse Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac Adénome «froid» Scintigraphie iode 123 Adénome médiolobaire droit pré-toxique? Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac

19 Scintigraphie iode 123 Adénome médiolobaire droit pré-toxique? Fix à 2h = 7% TSH = 0,01 mu/l Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce Adénome autonome Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac Autonomisation diffuse Scintigraphie iode 123 Fix à 2h = 5% TSH = 0,4 mu/l Avantage = Quantification (contrairement au 99Tc) Image + taux de fixation précoce GMHN avec possibles zones autonomisées mais Fix globalement basse, Intérêt de comparer le taux de fixation à la TSH = permet de distinguer la fixation TSH dépendante de la fixation autonome ou liée à des Ac adaptée à la TSH Accessibilité à l IRA thérapie?

20 IRA-thérapie Iode 131 Traitement de choix, non invasif, faible risque. Hypothyroïdie secondaire selon dose et ciblage (dépend de l intention). Traitement de l hyperthyroïdie et/ou diminution de volume. Radioprotection++++ Efficacité différée: objectif TSH > 1 à 6 mois, Contrôle et possible à 3 mois effet définitif à 12 mois en général. Hypothyroïdies tardives (5% par an) Traitements itératifs possibles. ysthyroïdies sous Amiodarone (surcharge iodée) Apport d iode (75 mg/cp) (surcharge iodée = > 500µg/j) diminution la désiodination périphérique de en «effet amiodarone» = modifications normales du bilan thyroïdien totale et libre ( 30% dans zone hyper) totale et libre (30% dans zone hypo) TSH dans les 3 premiers mois puis normalisation

21 Physiopathologie Colloïde Thyréocyte Couplage H2O2 THOX TPO Effet Wolff-Chaikoff +/- ATPO +/-Autonomie ou TSI Surcharge iodée Sg - NIS Lysosome TSHr +/- Inflammation Lyse cellulaire HépatoC Physiopathologie Colloïde Thyréocyte Couplage H2O2 THOX TPO Synthèse proportionnelle Lysosome à l apport iodé Blocage partiel TPO Hyperthyroïdie Echappement Lyse cellulaire Sg - NIS TSHr Hypothyroïdie Blocage ++ TPO Lyse cellulaire HépatoC

22 Hypothyroïdie sous A. 1 à 32% des patients sous amiodarone,25% des hypothyroïdies chez sujets âgés Corrélée à l existence d une pathologie thyroïdienne (femmes présentant des Ac + avant traitement RR=13.5) Induite sur corps thyroïdien sain Sur pathologie préexistante => Faire une écho et un dosage d Ac Traitement simple : L doses progressives (Amiodarone +/- arrêtée) Hyperthyroïdies sous A. 1 à 12% des patients sous amiodarone, 6% des hyperthyroïdies Imprévisible, un à plusieurs mois après l arrêt de l amiodarone Aggravation de l arythmie, amyotrophie, adynamie, glande ferme Confirmer l hyperthyroïdie : TSH basse, haute, libre élevée ou normale ifférencier hyperthyroïdie induite sur corps thyroïde sain (Type 2): cytotoxycité sur pathologie préexistante (Type 1): excès de «carburant» ==> Faire une scintigraphie+++

23 Hyperthyroïdies sous A. Hyperthyroïdies sous A. Arrêt Amiodarone quasi systématique mais à discuter avec cardiologue selon risque. Type 1: efficacité des ATS, Propanolol. iscuter traitement radical par Iode 131 après élimination de la surcharge iodée. Type 2: ATS inefficaces sauf forte doses PTU (inhibition désiodase), Propanolol, Corticothérapie courte 0,5 à 1 mg/kg, contrôle récupération à 3-6 mois Prévention+++: dosage systématique TSH avant débuter Amiodarone, surveillance à 3 mois puis tous les ans, jusqu à 2 ans après arrêt du traitement.

24 Insuffisance thyréotrope Rare+++ Pas isolée, bilan hypophysaire complet TSH basse et basse L- avec surveillance sur et non sur la TSH Nodules thyroïdiens Fréquent: 5,3 à 6,4% chez les femmes et 0,8 à 1,6% chez les hommes (sexe Ratio >3, augmentation avec l âge), prévalence autopsique jusqu à 65% Cancers de la thyroïde représentent en France 5% des nodules thyroïdiens, 1,3% de l ensemble des cancers: 5ème rang en terme d incidence chez la femme mais 21ème rang en terme de mortalité Enjeux: PEC des cancers tout en évitant les chirurgies inutiles Prendre en compte pronostique (généralement bon) et espérance de vie. Evaluer selon: contexte à risque (interrogatoire) - nodule à risque (écho ++) - retentissement, signes compressifs (fausses routes, toux, anorexie, dyspnée...)

25 Nodules thyroïdiens TSH systématique, non recommandée pour le diagnostic, Calcitonine (contexte, aspect écho, avant chirurgie) Echo++++ (importance de la qualité de l examen). Classification de TI- RAS Cyto: selon TI-RAS, âge++++, sanction thérapeutique... Scintigraphie iode 123 si TSH < 0,6 mu/l, pour guider cytoponction; Scintigraphie MIBI possible pour évaluer nodule «froid» et cytoponction impossible ou non contributive TEP-FG: non corrélé mais tout incidentalome thyroïdien doit bénéficier d un bilan dédié TM: Goitre plongeant non accessible à l échographie, diamètre trachéal Nodules thyroïdiens Surveillance échographique (30% stable et 30% régression) et TSH, ne pas répéter les dosages de Calcitonine si normale Chirurgie (Thyroïdectomie totale+++) Pas d indication à la freination de la TSH par L- Iode 131 si nodules «chauds»

26 Conclusion Pathologies thyroïdiennes fréquentes avec parfois un retentissement important, y compris pour les formes dîtes «infracliniques» iagnostic simple, éviter les pièges et les interactions fréquentes. TSH facile mais à interpréter selon le contexte Bilan morphologique simple et accessible Traitement: place croissante de l iode 131 quand il est possible. Sinon, comme chez l adulte jeune. Nodules thyroïdiens fréquents+++, tenir compte de l état général du patient.