ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police INFORMATIONS GENERALES

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1 Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale Belge Claims Department Boulevard de la Plaine, Bruxelles Belgique : : Argenta Banque d Epargne sa Belgiëlei Anvers Titulaire de la Carte (nom et adresse) : Numéro de la MasterCard Gold Carte : ffff-ffxx-xxxx-ffff Assuré: Nom et prénom : Adresse : Lien de parenté avec le titulaire de la carte: Date de naissance : ff / ff / ffff Téléphone privé / travail : Pays de domicile : Date du Concert ou Evénement : ff / ff / ffff Lieu du Concert ou Evénement : Nombre de bénéficiaires + relation avec le titulaire de la Carte: _ 1

2 Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 2 sur 5) REMBOURSEMENT Remboursement (cf. Conditions de la police), merci de mentionner vos coordonnées bancaires de votre compte auprès de Argenta Banque d Epargne. Argenta Banque d Epargne sa SWIFT (BIC) : ARSPBE22 IBAN : BEff-ffff-ffff-ffff (International Banking Account Number) 2

3 Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 3 sur 5) Date du paiement avec la Carte : ff / ff / ffff Date de l annulation : ff / ff / ffff Circonstances de l annulation : Description : SINISTRE (à compléter par le titulaire de la carte) Possibilités de compensation et actions déjà entreprises : Existe-t-il un droit d'action / de recouvrement auprès d'une tierce partie? Avez-vous entrepris vous-même une action à cet égard? 3

4 Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 4 sur 5) Protection des données personnelles : Les données à caractère personnel (ci-après les «Données»), communiquées à l Assureur sont traitées en conformité avec la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Les Données seront traitées dans le but d assurer la bonne gestion et l utilisation optimale des services fournis par l Assureur, y compris la gestion des contrats, l évaluation des risques, la gestion des sinistres et la prévention de crimes comme la fraude ainsi qu'afin de permettre à l Assureur de se conformer à toutes ses obligations légales. Afin de réaliser ces objectifs et dans le but d un bon service, l Assureur peut être amené à communiquer les Données à d autres sociétés du groupe auquel l Assureur appartient, à des sous-traitants ou des partenaires. Ces sociétés, sous-traitants ou partenaires peuvent être situés dans des pays en dehors de l Espace Economique Européen qui n offrent pas nécessairement le même niveau de protection que la Belgique mais, dans cette hypothèse, l Assureur a pris et prendra toutes les mesures nécessaires afin d assurer un niveau de protection adéquat et offrir une sécurité juridique au Preneur d Assurance. Vous trouvez la politique de confidentialité complète sur Conformément à la loi, la personne concernée est en droit d'accéder, de modifier ou de s opposer (en cas de motif légitime) au traitement effectué avec les Données. Pour faire usage de ces droits, chaque personne concernée peut contacter l Assureur par écrit à l'adresse Boulevard de la Plaine 11, 1050 Bruxelles. Pour autant que nécessaire, l Assuré donne son consentement à la communication et au traitement des Données, dans les limites et conditions décrites ci-avant, en particulier en ce qui concerne les éventuelles données sensibles (comme celles concernant sa santé). En signant ce formulaire, vous donnez, par ailleurs, votre accord au conseiller médical désigné par l Assureur pour obtenir des informations médicales (entre autres des informations sur la cause du décès) de la part du (des) médecin(s) traitant(s), et vous autorisez également, si nécessaire, un éventuel examen médical. Déclaration de l Assuré Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations données sont exactes. Le soussigné confirme également qu aucune information liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. Date + signature de l Assuré Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de déclaration de sinistre dûment complété, des notes de frais et des pièces justificatives nécessaires. Merci d envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents requis par courrier, par ou par fax au Gestionnaire sinistre. 4

5 Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 5 sur 5) PIECES JUSTIFICATIVES Date d achat du (des) Ticket(s) : ff / ff / ffff Date d'annulation du voyage : ff / ff / ffff Montant total des frais d'annulation : f.fff,ff Documents à joindre à ce formulaire : - Dans tous les cas : la preuve de paiement avec la Carte, la preuve d annulation (en cas d annulation du Concert ou de l Evénement), les Tickets originaux. - En cas de Décès : le certificat de décès. - En cas de Maladie : le certificat médical. - En cas de Préjudice Matériel Important : un document de preuve provenant des autorités locales (PV, déclaration des pompiers, etc). - En cas de Vol par agression ou Cambriolage : une copie de la déclaration à la police et le numéro du procès verbal. Déclaration de l Assuré Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations données sont exactes. Le soussigné confirme également qu aucune information liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. Date + signature de l Assuré Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de déclaration de sinistre dûment complété, des notes de frais et des pièces justificatives nécessaires. Merci d envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents requis par courrier, par ou par fax au Gestionnaire sinistre. 5

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