ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police INFORMATIONS GENERALES

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES"

Transcription

1 Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale Belge Claims Department Boulevard de la Plaine, Bruxelles Belgique : : Argenta Banque d Epargne sa Belgiëlei Anvers Titulaire de la Carte (nom et adresse) : Numéro de la MasterCard Gold Carte : ffff-ffxx-xxxx-ffff Assuré: Nom et prénom : Adresse : Lien de parenté avec le titulaire de la carte: Date de naissance : ff / ff / ffff Téléphone privé / travail : Pays de domicile : Date du Concert ou Evénement : ff / ff / ffff Lieu du Concert ou Evénement : Nombre de bénéficiaires + relation avec le titulaire de la Carte: _ 1

2 Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 2 sur 5) REMBOURSEMENT Remboursement (cf. Conditions de la police), merci de mentionner vos coordonnées bancaires de votre compte auprès de Argenta Banque d Epargne. Argenta Banque d Epargne sa SWIFT (BIC) : ARSPBE22 IBAN : BEff-ffff-ffff-ffff (International Banking Account Number) 2

3 Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 3 sur 5) Date du paiement avec la Carte : ff / ff / ffff Date de l annulation : ff / ff / ffff Circonstances de l annulation : Description : SINISTRE (à compléter par le titulaire de la carte) Possibilités de compensation et actions déjà entreprises : Existe-t-il un droit d'action / de recouvrement auprès d'une tierce partie? Avez-vous entrepris vous-même une action à cet égard? 3

4 Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 4 sur 5) Protection des données personnelles : Les données à caractère personnel (ci-après les «Données»), communiquées à l Assureur sont traitées en conformité avec la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Les Données seront traitées dans le but d assurer la bonne gestion et l utilisation optimale des services fournis par l Assureur, y compris la gestion des contrats, l évaluation des risques, la gestion des sinistres et la prévention de crimes comme la fraude ainsi qu'afin de permettre à l Assureur de se conformer à toutes ses obligations légales. Afin de réaliser ces objectifs et dans le but d un bon service, l Assureur peut être amené à communiquer les Données à d autres sociétés du groupe auquel l Assureur appartient, à des sous-traitants ou des partenaires. Ces sociétés, sous-traitants ou partenaires peuvent être situés dans des pays en dehors de l Espace Economique Européen qui n offrent pas nécessairement le même niveau de protection que la Belgique mais, dans cette hypothèse, l Assureur a pris et prendra toutes les mesures nécessaires afin d assurer un niveau de protection adéquat et offrir une sécurité juridique au Preneur d Assurance. Vous trouvez la politique de confidentialité complète sur Conformément à la loi, la personne concernée est en droit d'accéder, de modifier ou de s opposer (en cas de motif légitime) au traitement effectué avec les Données. Pour faire usage de ces droits, chaque personne concernée peut contacter l Assureur par écrit à l'adresse Boulevard de la Plaine 11, 1050 Bruxelles. Pour autant que nécessaire, l Assuré donne son consentement à la communication et au traitement des Données, dans les limites et conditions décrites ci-avant, en particulier en ce qui concerne les éventuelles données sensibles (comme celles concernant sa santé). En signant ce formulaire, vous donnez, par ailleurs, votre accord au conseiller médical désigné par l Assureur pour obtenir des informations médicales (entre autres des informations sur la cause du décès) de la part du (des) médecin(s) traitant(s), et vous autorisez également, si nécessaire, un éventuel examen médical. Déclaration de l Assuré Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations données sont exactes. Le soussigné confirme également qu aucune information liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. Date + signature de l Assuré Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de déclaration de sinistre dûment complété, des notes de frais et des pièces justificatives nécessaires. Merci d envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents requis par courrier, par ou par fax au Gestionnaire sinistre. 4

5 Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 5 sur 5) PIECES JUSTIFICATIVES Date d achat du (des) Ticket(s) : ff / ff / ffff Date d'annulation du voyage : ff / ff / ffff Montant total des frais d'annulation : f.fff,ff Documents à joindre à ce formulaire : - Dans tous les cas : la preuve de paiement avec la Carte, la preuve d annulation (en cas d annulation du Concert ou de l Evénement), les Tickets originaux. - En cas de Décès : le certificat de décès. - En cas de Maladie : le certificat médical. - En cas de Préjudice Matériel Important : un document de preuve provenant des autorités locales (PV, déclaration des pompiers, etc). - En cas de Vol par agression ou Cambriolage : une copie de la déclaration à la police et le numéro du procès verbal. Déclaration de l Assuré Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations données sont exactes. Le soussigné confirme également qu aucune information liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. Date + signature de l Assuré Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de déclaration de sinistre dûment complété, des notes de frais et des pièces justificatives nécessaires. Merci d envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents requis par courrier, par ou par fax au Gestionnaire sinistre. 5

BANQUE DE LUXEMBOURG Frais médicaux - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Frais médicaux - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Frais médicaux - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,

Plus en détail

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) Numéro de police 2.040.

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) Numéro de police 2.040. Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge Claims Department Boulevard de la

Plus en détail

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,

Plus en détail

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140

BANQUE DE LUXEMBOURG Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Annulation et interruption de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Annulation et interruption de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Annulation et interruption de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

BCC CORPORATE CORPORATE PLUS & CORPORATE GOLD ASSISTANCE Polis 2.040.108 DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.

BCC CORPORATE CORPORATE PLUS & CORPORATE GOLD ASSISTANCE Polis 2.040.108 DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig. INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte BCC Corporate (nom

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS BEST PRICE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:

AMERICAN EXPRESS BEST PRICE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE: INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS LUGGAGE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:

AMERICAN EXPRESS LUGGAGE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE: INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS SAFE ONLINE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:

AMERICAN EXPRESS SAFE ONLINE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE: INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD ASSURANCE GARANTIE ACHATS DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.

BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD ASSURANCE GARANTIE ACHATS DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig. INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte Brussels Airlines

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS TICKET UPGRADE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:

AMERICAN EXPRESS TICKET UPGRADE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE: INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

BCC CORPORATE TRAVEL INCONVENIENCE Polis 2.004.640 DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.com

BCC CORPORATE TRAVEL INCONVENIENCE Polis 2.004.640 DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.com INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte BCC Corporate (nom

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS TRIP CANCELLATION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES

AMERICAN EXPRESS TRIP CANCELLATION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

ING Luxembourg - Visa DECLARATION DE SINISTRE (Page 1 sur 14) Numéro de police 2040110

ING Luxembourg - Visa DECLARATION DE SINISTRE (Page 1 sur 14) Numéro de police 2040110 DECLARATION DE SINISTRE (Page 1 sur 14) Madame, Monsieur, Afin d introduire un dossier sinistre auprès de AIG, veuillez envoyer cette déclaration dûment remplie et signée avec toutes les pièces justificatives

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique

INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite par Chubb

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique

INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée

Plus en détail

DECLARATION DE SINISTRE «MEILLEUR PRIX» Numéro de police : 64813376 64813377-64817253 - 64817254 INFORMATIONS GENERALES

DECLARATION DE SINISTRE «MEILLEUR PRIX» Numéro de police : 64813376 64813377-64817253 - 64817254 INFORMATIONS GENERALES Numéro de police : 64813376 64813377-64817253 - 64817254 INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Bld Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances

Plus en détail

ING CARD DECLARATION DE SINISTRE «ASSURANCE ACCIDENT DE VOYAGE» (page 1 de 5) Numéro de police BEBOAA01016

ING CARD DECLARATION DE SINISTRE «ASSURANCE ACCIDENT DE VOYAGE» (page 1 de 5) Numéro de police BEBOAA01016 (page 1 de 5) INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte ING Card : ING Belgique S.A avenue Marnix 24 B -1000 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : ACE European Group Limited Avenue des Nerviens

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES

INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Assureur : Emetteur de la carte : FOYER ASSURANCES S.A. 12, rue Léon Laval L-3372 LEUDELANGE BANQUE RAIFFEISEN S.C. 4, rue Léon Laval L-3372 Leudelange Titulaire de la carte : Nom

Plus en détail

CARTE MASTERCARD GOLD CBC DECLARATION DE SINISTRE INFORMATION GENERALE. Contact : Gold Assistance CBC +32 (0)2 552 53 74 (24h/24 7j/7)

CARTE MASTERCARD GOLD CBC DECLARATION DE SINISTRE INFORMATION GENERALE. Contact : Gold Assistance CBC +32 (0)2 552 53 74 (24h/24 7j/7) Assureur : AIG Europe Boulevard de la Plaine, 11 B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 INFORMATION GENERALE Contact : Gold Assistance CBC +32 (0)2 552 53 74 (24h/24 7j/7) Emetteur de la carte MasterCard

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES. Beobank Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique

INFORMATIONS GENERALES. Beobank Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Q8 World MasterCard DECLARATION DE SINISTRE «Agression en voiture / Vol des clés et/ou documents du véhicule» (page 1 de 5) Numéro de police : 64818460 INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Q8 World

Plus en détail

Assurance Voyage MasterCard CBC

Assurance Voyage MasterCard CBC Assurance Voyage MasterCard CBC Envoyer à KBC Assurances LEUtiens-XCA Professor Roger Van Overstraetenplein 2 3000 Leuven QUESTIONS GENERALES (à compléter par le titulaire de la carte MasterCard ou son

Plus en détail

DECLARATION DE SINISTRE «ASSURANCE ACCIDENT DE VOYAGE» Numéro de police : 64813373-64813374 INFORMATIONS GENERALES

DECLARATION DE SINISTRE «ASSURANCE ACCIDENT DE VOYAGE» Numéro de police : 64813373-64813374 INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite par Chubb

Plus en détail

DECLARATION DE SINISTRE «PROTECTION DES RETRAITS D ARGENT» Numéro de police : 64813377-64817254

DECLARATION DE SINISTRE «PROTECTION DES RETRAITS D ARGENT» Numéro de police : 64813377-64817254 - 64817254 INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS EXTENDED WARRANTY DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES

AMERICAN EXPRESS EXTENDED WARRANTY DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

DECLARATION DE SINISTRE «GARANTIE PROLONGEE» Numéro de police : 64813374-64813375 -64813376 64813377-64817253 64817254 64818460-64823002

DECLARATION DE SINISTRE «GARANTIE PROLONGEE» Numéro de police : 64813374-64813375 -64813376 64813377-64817253 64817254 64818460-64823002 INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite par Chubb

Plus en détail

DECLARATION DE SINISTRE «INDEMNITE QUOTIDIENNE EN CAS D HOSPITALISATION» Numéro de police : 64823002 INFORMATIONS GENERALES

DECLARATION DE SINISTRE «INDEMNITE QUOTIDIENNE EN CAS D HOSPITALISATION» Numéro de police : 64823002 INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite par Chubb

Plus en détail

Beobank Euphony World MasterCard DECLARATION DE SINISTRE "GARANTIE TELEPHONE PORTABLE" Numéro de police : INFORMATIONS GENERALES

Beobank Euphony World MasterCard DECLARATION DE SINISTRE GARANTIE TELEPHONE PORTABLE Numéro de police : INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Assureur : Cette police est assurée et souscrite par Chubb Insurance Company of Europe SE, autorisée par l Autorité des Services et Marchés Financiers de Belgique, (FSMA 2642), opérée

Plus en détail

Formulaire de déclaration Assurance annulation de voyage Carte de crédit KBC Gold (Flex) Carte de crédit KBC Platinum (Flex)

Formulaire de déclaration Assurance annulation de voyage Carte de crédit KBC Gold (Flex) Carte de crédit KBC Platinum (Flex) Formulaire de déclaration Assurance annulation de voyage Carte de crédit KBC Gold (Flex) À RENVOYER À Numéro de police KBC 97990136 Numéro de carte de crédit Gold (Flex) Numéro de police KBC 97990137 Numéro

Plus en détail

Formulaire de Notification

Formulaire de Notification Formulaire de Notification Référence de notification de la réclamation : Informations personnelles : Nom : Type de réclamation : Date : Adresse : (Réservé au bureau) Numéro de contact : Adresse électronique

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION

FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION ACE European Group Limited Le Colisée 8 avenue de l Arche 92419 Courbevoie CEDEX France +33 (0)1 55 91 48 84 tél +33 (0)1 56 37 41 76 fax www.acegroup.com/fr

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Assurance pour voyages et vacances Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et

Plus en détail

VIE PRIVEE CIRCUS BELGIUM

VIE PRIVEE CIRCUS BELGIUM VIE PRIVEE CIRCUS BELGIUM CIRCUS BELGIUM reconnaît l'importance de la protection des informations et données à caractère personnel. C'est pourquoi nous faisons tout ce qui est en notre pouvoir pour protéger

Plus en détail

Formulaire de notification

Formulaire de notification Formulaire de notification Référence de notification de la réclamation : (Réservé au bureau) Informations personnelles : Nom : Type de réclamation : Date : Adresse : Numéro de contact : Adresse électronique

Plus en détail

Formulaire de notification

Formulaire de notification Formulaire de notification Référence de notification de la réclamation : (Réservé au bureau) Informations personnelles : Nom : Type de réclamation : Date : Adresse : Numéro de contact : Adresse électronique

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et le formulaire doit être renvoyé immédiatement

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et le formulaire doit être renvoyé immédiatement

Plus en détail

DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE

DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE Vous trouverez ci-après : - le formulaire de déclaration d accident (2 pages) - un document à compléter (ne pas oublier d apposer 1 vignette mutuelle et d indiquer

Plus en détail

Bulletin d adhésion. Assurance santé complémentaire EuroSanté

Bulletin d adhésion. Assurance santé complémentaire EuroSanté Assurance santé complémentaire EuroSanté Bulletin d adhésion Pour pouvoir souscrire une assurance EuroSanté, vous devez bénéficier de la couverture proposée par le RCAM. La couverture EuroSanté des affiliés

Plus en détail

QUESTIONNAIRE POUR L OBTENTION DU REGIME SPECIAL D IMPOSITION POUR EXPATRIES

QUESTIONNAIRE POUR L OBTENTION DU REGIME SPECIAL D IMPOSITION POUR EXPATRIES QUESTIONNAIRE POUR L OBTENTION DU REGIME SPECIAL D IMPOSITION POUR EXPATRIES Ce questionnaire est destiné à nous communiquer toutes les informations nécessaires pour préparer votre dossier à introduire

Plus en détail

Safe Invest Control Analyse des besoins et exigences

Safe Invest Control Analyse des besoins et exigences Exemplaire Compagnie Numéro de colis U.V. Numéro (s) de contrat 41/.. Date././.. Chère Cliente, Cher Client, Au moment de la souscription en ligne au contrat d assurances, vous avez pris connaissance du

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour les indépendants

Demande d ouverture d un compte Triodos pour les indépendants Informations & Conseils : T +32 (0)2 548 28 52 info@triodos.be N de relation : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour les indépendants Vous pouvez compléter ce formulaire

Plus en détail

Formulaire de demande de paiement de la garantie décès

Formulaire de demande de paiement de la garantie décès Formulaire de demande de paiement de la garantie décès Veuillez fournir toutes les informations nécessaires en LETTRES MAJUSCULES et cocher les cases qui conviennent. Dans ce document, le terme «l assuré»

Plus en détail

FORMULAIRE 6 Demande d intervention relative aux frais de déplacement. PARTIE 1 - Note explicative (à garder pour vous)

FORMULAIRE 6 Demande d intervention relative aux frais de déplacement. PARTIE 1 - Note explicative (à garder pour vous) Version septembre 2015 FORMULAIRE 6 Demande d intervention relative aux frais de déplacement Ce formulaire de demande d intervention est composé de 2 parties : PARTIE 1 - Note explicative (à garder pour

Plus en détail

DECLARATION D INCAPACITE DE TRAVAIL (S28/2)

DECLARATION D INCAPACITE DE TRAVAIL (S28/2) DECLARATION D INCAPACITE DE TRAVAIL (S28/2) IMPORTANT! Veuillez renvoyer la présente déclaration complétée et signée dans les 5 jours à dater de la survenance de votre incapacité de travail. Veuillez joindre

Plus en détail

MODIFICATION PERSONNE PHYSIQUE

MODIFICATION PERSONNE PHYSIQUE GUICHET D ENTREPRISES MODIFICATION PERSONNE PHYSIQUE (DANS LA BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES) La demande est complétée par : l indépendant (Cocher la case) un mandataire avec procuration, un comptable

Plus en détail

DECLARATION DE SINISTRE «RETARD D AVION OU DE TRAIN INTERNATIONAL / CORRESPONDANCE MANQUEE» Numéro de police : INFORMATIONS GENERALES

DECLARATION DE SINISTRE «RETARD D AVION OU DE TRAIN INTERNATIONAL / CORRESPONDANCE MANQUEE» Numéro de police : INFORMATIONS GENERALES DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée

Plus en détail

[Logo entreprise d assurance]

[Logo entreprise d assurance] Vous êtes blessé à la suite d un accident Annexe 2 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Références de votre dossier (mentionnées dans la lettre jointe):. Date, lieu et heure de l accident :. 1. Votre situation familiale

Plus en détail

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE (DANS LA BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES) INFORMATIONS PREALABLES La demande est complétée par : l indépendant (Cocher la case) un mandataire avec procuration,

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Responsabilité civile privée et bâtiment Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes

Plus en détail

Déclaration d accident

Déclaration d accident Déclaration d accident Assurance de base (LAMal) et assurances complémentaires (LCA) Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions

Plus en détail

Je, soussigné, demande la transformation de mon certifi cat d'assurance vie collective, numéro de police :

Je, soussigné, demande la transformation de mon certifi cat d'assurance vie collective, numéro de police : Proposition de transformation d'assurance vie collective Détails de l'assurance collective Je, soussigné, demande la transformation de mon certifi cat d'assurance vie collective, numéro de police : Numéro

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour constructions juridiques

Demande d ouverture d un compte Triodos pour constructions juridiques Informations & Conseils : T +32 (0)2 548 28 52 info@triodos.be N de relation : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour constructions juridiques Sont considérées comme construction

Plus en détail

Proposition d assurance civile ingénieur conseil, architecte d intérieur, architecte paysagiste, expert en environnement, expert en énergie, expert.

Proposition d assurance civile ingénieur conseil, architecte d intérieur, architecte paysagiste, expert en environnement, expert en énergie, expert. Proposition d assurance civile ingénieur conseil, architecte d intérieur, architecte paysagiste, expert en environnement, expert en énergie, expert. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :...

Plus en détail

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers.

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:...

Plus en détail

Nom Prénom. Lieu de naissance Nationalité. Adresse de l étudiant(e) Tél. Portable. Langue vivante 1 Langue vivante 2. Année du bac Série N INE

Nom Prénom. Lieu de naissance Nationalité. Adresse de l étudiant(e) Tél. Portable. Langue vivante 1 Langue vivante 2. Année du bac Série N INE dossier d inscription IPSA PRIM 2015 Né(e) le Sexe F M Lieu de naissance Nationalité Adresse de l étudiant(e) Langue vivante 1 Langue vivante 2 Année du bac Série N INE Dernier établissement et classe

Plus en détail

Notice d information Mifid (Twin Peaks II)

Notice d information Mifid (Twin Peaks II) Notice d information Mifid (Twin Peaks II) Depuis le 30 avril 2014 la législation «Mifid», aussi dénommée réglementation «Twin Peaks II», est en vigueur en Belgique pour le secteur des assurances. Cette

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Personnelle»

Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Convention d assurance collective n 2284 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP)

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle»

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Convention d assurance collective n 2289 et 2290 à adhésion facultative souscrites par l Union Française d Épargne et de Prévoyance

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour mineur d âge

Demande d ouverture d un compte Triodos pour mineur d âge Informations & Conseils : T +32 (0)2 548 28 52 E info@triodos.be N de relation 1 : 0200 N de relation 2 : 0200 N de relation 3 : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour

Plus en détail

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE DU SACRE COEUR 31 avenue de la Marne 56100 LORIENT 02 97 64 43 95 http://www.ecole-sacre-coeur-lorient.com Mail : eco56.sc.lorient@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe :

Plus en détail

Programme d assurances Cartes de crédit Beobank Visa/MasterCard Classic ou Student ou Beobank Visa Club ou Beobank Parter MasterCard

Programme d assurances Cartes de crédit Beobank Visa/MasterCard Classic ou Student ou Beobank Visa Club ou Beobank Parter MasterCard Programme d assurances Cartes de crédit Beobank Visa/MasterCard Classic ou Student ou Beobank Visa Club ou Beobank Parter MasterCard 1. Assurance achats Conditions Générales Police n : 64813368 valable

Plus en détail

Assurance responsabilité civile des architectes.

Assurance responsabilité civile des architectes. Assurance responsabilité civile des architectes. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:... Adresse e-mail:... 2. Preneur d assurance Nom:...

Plus en détail

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER En vue de votre indemnisation, TOUS les documents relatifs à votre dommage sont importants. Vous devez les

Plus en détail

Conditions générales. BCEE-Assistance. (assurée par EUROP ASSISTANCE) MasterCard Blue Miles & More Luxair

Conditions générales. BCEE-Assistance. (assurée par EUROP ASSISTANCE) MasterCard Blue Miles & More Luxair Conditions générales BCEE-Assistance (assurée par EUROP ASSISTANCE) MasterCard Blue Miles & More Luxair Conditions générales contrat MASTERCARD BLUE MILES & MORE LUXAIR 1. Définitions générales Assureur

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour sociétés

Demande d ouverture d un compte Triodos pour sociétés Informations & Conseils : T +32 (0)2 548 28 52 info@triodos.be N de relation : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour sociétés Sont considérées comme société les formes

Plus en détail

Beobank Visa Gold Beobank World Travel MasterCard DECLARATION DE SINISTRE «ASSURANCE RETARD ET PERTE DE BAGAGES» Numéro de police : 64813373-64813374

Beobank Visa Gold Beobank World Travel MasterCard DECLARATION DE SINISTRE «ASSURANCE RETARD ET PERTE DE BAGAGES» Numéro de police : 64813373-64813374 INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite par Chubb

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINTE ANNE 02.97.37.23.86 Mail : eco56.stean.lorient@eco.ecbretagne.org http://www.ecolesainteannelorient.fr/ Nom : Prénom : Classe : Merci de nous retourner le dossier dûment

Plus en détail

Note d information Assurance décès invalidité Contrat Allianz 909.478

Note d information Assurance décès invalidité Contrat Allianz 909.478 Afiliatys Note d information Assurance décès invalidité Contrat Allianz 909.478 La couverture statutaire prévue par votre employeur garantit un capital décès et invalidité permanente mais se limite au

Plus en détail

Proprosition d assurance professionnelle architectes et ingénieurs chantier unique.

Proprosition d assurance professionnelle architectes et ingénieurs chantier unique. Proprosition d assurance professionnelle architectes et ingénieurs chantier unique. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Téléphone:... Fax:... Adresse e-mail:... 2. Preneur d assurance Téléphone:... Fax:...

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH

DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH 1 rue Léon Breurec 56670 Riantec 02 97 33 58 63 http://www.riantec-ecole-saint-joseph.com Mail : eco56.stjo.riantec@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe : Date

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Entreprise»

Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Convention d assurance collective n 2285 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès

Plus en détail

Formulaire de demande de certification d un Fiscal Data Module en tant qu élément d un système de caisse enregistreuse

Formulaire de demande de certification d un Fiscal Data Module en tant qu élément d un système de caisse enregistreuse Ce formulaire permet au Service Public Finances (SPF Finances) de collecter les données nécessaires pour mener à bien la procédure en tant qu élément d un système de caisse enregistreuse, tel que prévu

Plus en détail

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1)

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1) DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1) Pour garantir l ouverture de votre compte : À COMPLÉTER EN MAJUSCULES ET À RENVOYER SIGNÉE À : Fortuneo Belgium - Service Clients rue des Colonies 11-1000

Plus en détail

Demande et/ou modification Internet Banking pour les clients professionnels

Demande et/ou modification Internet Banking pour les clients professionnels Helpdesk : T +32 (0)2 548 28 00 helpdesk@triodos.be N de relation : 0200 Relationship Manager : Demande et/ou modification Internet Banking pour les clients professionnels Pour toute modification dans

Plus en détail

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier RC professionnelle Agent Immobilier assurance de la responsabilité civile professionnelle agent immobilier Code service D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. Intermédiaire

Plus en détail

PERSONNE(S) A ASSURER

PERSONNE(S) A ASSURER DEMANDE INDIVIDUELLE D'AFFILIATION Exemplaire Assuré - V A/01/2013-1 CONTRAT GROUPE NATIONAL ENTREPRISE D'APPARTENANCE BPCE 5 rue Masseran 75007 PARIS Contrat groupe n 751697 Assureur : ALLIANZ Vie PERSONNE(S)

Plus en détail

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES 1. TYPE DE COMPTE Type de compte: Compte individuel DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES Compte joint * (dans ce cas, veuillez nous envoyer dûment remplis le «contrat compte-joint»)

Plus en détail

Proposition d assurance

Proposition d assurance Proposition d assurance Assurance solde restant dû Assurance temporaire décès à capital constant En cas de question, prière de contacter le service Mortgage Linked Life Insurance: Bd. E. Jacqmain 53, B-1000

Plus en détail

des Anciens de la Cité

des Anciens de la Cité 28-29 août 2010 Formulaire d inscription 2010 Nom : Prénom : Nom de jeune fille (porté lors du séjour à la Cité internationale) : Nationalité : Date de Naissance : Dates de résidence à la cité internationale

Plus en détail

Mairie d erquy Dossier de demande de subvention 2015

Mairie d erquy Dossier de demande de subvention 2015 Mairie d erquy Dossier de demande de subvention 2015 Date limite de dépôt : jeudi 15 janvier 2015, aucune demande ne sera prise en compte après cette date. ATTENTION : ne seront prises en compte que les

Plus en détail

M. Mme Mlle Autre : Prénom : Nom : Chez : Rue : Code postal : Ville: Email : Nationalité :

M. Mme Mlle Autre : Prénom : Nom : Chez : Rue : Code postal : Ville: Email : Nationalité : Bulletin d adhésion www.scorestudies.com Veuillez compléter ce formulaire en LETTRES MAJUSCULES et cocher les cases qui conviennent. 1. Informations concernant le preneur d assurance Merci de compléter

Plus en détail

Cession de ligne. Carrément vous. Carrément vous. sfr.fr. Mode d emploi et. Pièces justificatives demandées. Pour un particulier :

Cession de ligne. Carrément vous. Carrément vous. sfr.fr. Mode d emploi et. Pièces justificatives demandées. Pour un particulier : Mode d emploi et pièces justificatives demandées Cession de ligne Cédez votre ligne en 5 étapes : 1 - Le repreneur et le cédant* complètent et signent le présent formulaire** 2 - Le repreneur rassemble

Plus en détail

Couvertures Responsabilité Civile vie privée et Individuelle Accident - 2013

Couvertures Responsabilité Civile vie privée et Individuelle Accident - 2013 Couvertures Responsabilité Civile vie privée et Individuelle Accident - 2013 Assurances Indigo Expat L essentiel des assurances internationales pour les salariés expatriés ressortissants de l Union Européenne

Plus en détail

Contrat épargne pension du type Universal Life

Contrat épargne pension du type Universal Life Contrat épargne pension du type Universal Life Conditions générales Securex A.A.M - Siège Social: Avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles Entreprise Agréée par arrête royal du 5.1.1982 pour pratiquer les

Plus en détail

Conditions pour la souscription du contrat assurance obsèques :

Conditions pour la souscription du contrat assurance obsèques : ASSURANCE RAPATRIEMENT DE CORPS «AMANA» Formules de souscription : L assurance rapatriement de corps «AMANA», peut être souscrite selon les formules suivantes : Souscriptions individuelles et formules

Plus en détail

www.mutaa.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : 784 338 675

www.mutaa.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : 784 338 675 MAA Demande d aide remboursable maladie (ARM) CADRE RÉSERVÉ À LA MAA Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : ÉDITION JANVIER 2014 www.mutaa.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE D AGREMENT - TECHNICIEN CHAUDIÈRE AGRÉÉ - - CHAUFFAGISTE AGRÉÉ - - CONSEILLER CHAUFFAGE PEB -

FORMULAIRE DE DEMANDE D AGREMENT - TECHNICIEN CHAUDIÈRE AGRÉÉ - - CHAUFFAGISTE AGRÉÉ - - CONSEILLER CHAUFFAGE PEB - FORMULAIRE DE DEMANDE D AGREMENT - TECHNICIEN CHAUDIÈRE AGRÉÉ - - CHAUFFAGISTE AGRÉÉ - - CONSEILLER CHAUFFAGE PEB - 1. COMMENT INTRODUIRE VOTRE DOSSIER DE DEMANDE D AGRÉMENT? - remplir le présent formulaire,

Plus en détail

Code de conduite relatif au service de mobilité interbancaire

Code de conduite relatif au service de mobilité interbancaire switching-selfregulation-fr.docx version 2 Patrick Wynant 22/10/2010 Code de conduite relatif au service de mobilité interbancaire A la demande de la Commission européenne, le European Banking Industry

Plus en détail

Dossier d adhésion Assurance Emprunteur

Dossier d adhésion Assurance Emprunteur Dossier d adhésion Assurance Emprunteur UGIP AGENCE CAFPI COMMERCIAL 1 er assuré Demande d admission à l assurance Contrat n 4773 GARANTIES DéCèS/ PTIA /INCAPACITé/INVALIDITé RENSEIGNEMENTS CONCERNANT

Plus en détail