Atelier 1 Bien coder en Obstétrique. Journée du réseau Périnat Aquitaine, Pessac, 29 avril 2011

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1 Atelier 1 Bien coder en Obstétrique 1

2 3 règles non contradictoires - Utiliser toutes les ressources offertes par le PMSI pour décrire l activité médicale - Respecter scrupuleusement les règles du PMSI - Les informations collectées doivent être conformes au contenu du dossier du patient 2

3 - 1 hospitalisation (séjour) = 1 résumé de séjour standardisé (RSS) - L admission dans une unité médicale d hospitalisation de MCO est le facteur déclenchant de la production d un résumé de séjour, établi à la fin du séjour dans l unité - Bien différentier de ce qui relève d une hospitalisation (hôpital de jour) et de ce qui relève d une activité externe - Il est exclu qu un établissement de santé puisse prétendre à un financement d hospitalisation pour des prestations réalisables en soins externes 3

4 Le RSS comprend - Des diagnostics codés avec la CIM-10 (Classification Internationale des Maladies) - Un diagnostic principal (DP) C est le problème de santé qui a motivé l admission du patient dans l unité médicale (UM), déterminé à la sortie de l UM - Eventuellement 1 ou plusieurs diagnostics associés significatifs (DAS) Un diagnostic associé est dit significatif s il est pris en charge pour sa propre part à titre diagnostique ou thérapeutique ou s il majore l effort de prise en charge d une autre affection - Eventuellement des actes codés avec la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) 4

5 Les DAS par convention en obstétrique - Les séjours de l ante partum doivent être signalés par un code Z35.- Surveillance d'une grossesse à risque - Les séjours pour accouchement doivent être signalés par un code Z37.- Résultat de l'accouchement - Les séjours du post partum doivent être signalés par un code Z39.- Soins et examens du post partum - Les séjours pour IVG doivent être signalés par le code Z64.0 Grossesse non désirée 5

6 Les autres informations indispensables - Le terme de l accouchement exprimé en semaines d aménorrhée (SA) - la date des dernières règles (jour, mois, année) pour tous les séjours d obstétrique (y compris les IMG) 6

7 L'emploi des codes O81.0 à O84.9 comme DP du RUM est une erreur Dans les cas correspondants, le code du DP doit être choisi parmi les autres codes du chapitre XV de la CIM Par exemple en DP pour une césarienne programmée pour dystocie Ne pas coder O82.0 Accouchement (unique) par césarienne programmée Coder la dystocie Le caractère programmé de la césarienne est inclus dans l acte (CCAM) 7

8 Exemple 1 Accouchement par voie basse sous péridurale chez une primipare, épisiotomie, allaitement maternel Enfant né à terme (41SA révolues) pesant 3 300g 8

9 Age gestationnel 41 DDR Exemple 1, RUM de la mère DP DAS O80.0 Accouchement spontané par présentation du sommet Z37.0 Naissance unique, enfant vivant Z39.1 Surveillance de l allaitement Actes JQGD Accouchement céphalique unique par voie naturelle, chez une primipare JMPA Episiotomie AFLB Anesthésie rachidienne au cours d'un accouchement par voie basse 9

10 Exemple 2 Accouchement par césarienne, programmée à 38 SA pour dystocie liée à la gémelliparité 2 enfants pesant et 2 400g 10

11 Exemple 2, RUM de la mère Age gestationnel 38 DDR DP DAS O66.1 Dystocie gémellaire Z37.2 Naissance gémellaire, jumeaux nés vivants Actes JQGA Accouchement par césarienne programmée, par laparotomie (opérateur) JQGA Accouchement par césarienne programmée, par laparotomie (anesthésie) 11

12 Exemple 3 Grossesse avec diabète sucré gestationnel chez une multipare accouchement par voie basse sous péridurale déchirure simple du périnée suturée Enfant né à 39 SA, pesant 3 900g hypoglycémie transitoire traitée à J0, surveillance de la glycémie 12

13 Age gestationnel 39 DDR Exemple 3, RUM de la mère DP DAS O24.4 Diabète sucré survenant au cours de la grossesse Z37.0 Naissance unique, enfant vivant O70.0 Déchirure obstétricale du périnée du premier degré Actes JQGD Accouchement céphalique unique par voie naturelle, chez une multipare JMCA Suture immédiate de déchirure obstétricale [périnée simple] AFLB Anesthésie rachidienne au cours d'un accouchement par voie basse 13

14 Exemple 4 Accouchement par voie basse avec forceps au détroit inférieur pour dystocie d expulsion (présentation en OS) chez une multipare, sous analgésie péridurale, épisiotomie dystocie des épaules réduite par manœuvre de Jacquemier Enfant né à 41SA pesant 4 600g 14

15 Exemple 4, RUM de la mère Age gestationnel 41 DDR DP O64.0 Dystocie due à une rotation incomplète de la tête du fœtus (occipito-sacrée) DAS O66.0 Dystocie des épaules Z37.0 Naissance unique, enfant vivant Actes JQGD Accouchement céphalique unique par voie naturelle, chez une multipare JQGD Extraction instrumentale au détroit inférieur sur présentation céphalique JMPA Episiotomie JQED Réduction d une dystocie sévère des épaules AFLB Anesthésie rachidienne au cours d'un accouchement par voie basse 15

16 Exemple 5 Accouchement par le siège (complet) par voie basse chez une multipare avec petite extraction, épisiotomie Allaitement maternel Enfant né à 40 SA pesant 2 900g 16

17 Age gestationnel 40 DDR Exemple 5, RUM de la mère DP O64.1 Dystocie due à une présentation du siège DAS Z37.0 Naissance unique, enfant vivant Z39.1 Surveillance de l allaitement Actes JQGD Accouchement unique par le siège par voie naturelle avec petite extraction, chez une multipare JMPA Episiotomie AFLB Anesthésie rachidienne au cours d'un accouchement par voie basse 17

18 Bien coder une interruption de grossesse - Avant 22 SA c est un avortement - Le DP est un code O04-. Avortement médical - L acte un acte d avortement - En cas d interruption volontaire (IVG), utiliser en DAS le code Z64.0 Difficultés liées une grossesse non désirée - En cas d IMG avant 22 SA, utiliser en DAS un code O28-. Résultats anormaux constatés au cours de l'examen prénatal systématique de la mère 18

19 Bien coder une interruption de grossesse - A partir de 22SA c est un accouchement - En cas d IMG à partir de 22 SA d indication fœtale Le DP est un code O35-. Soins maternels pour anomalie et lésion fœtales, connues ou présumées - Le code Z37-. en rang de DAS, avec les extensions prévues - L acte un acte d accouchement 19

20 Exemple 6 IVG médicamenteuse chez une adolescente de 17 ans RUM IVG : DP O04.9 Avortement médical complet, sans complication DAS Z64.0 Difficultés liées à une grossesse non désirée Actes JNJP Evacuation d'un utérus gravide par moyen médicamenteux, au 1er trimestre de la grossesse 20

21 Exemple 7 IMG à 16 SA pour anomalie du caryotype fœtal diagnostiquée par amniocentèse cher une femme de 41 ans Avortement sous anesthésie générale 21

22 Exemple 7, RUM de la mère DP DAS O04.9 Avortement médical complet, sans complication O28.5 Résultats chromosomiques et génétiques anormaux au cours de l examen prénatal systématique de la mère O35.1 Soins maternels pour anomalie chromosomique du fœtus Actes JNJD Évacuation d'un utérus gravide, au 2ème trimestre de la grossesse avant la 22ème semaine d'aménorrhée (opérateur) JNJD Évacuation d'un utérus gravide, au 2ème trimestre de la grossesse avant la 22ème semaine d'aménorrhée (anesthésie) 22

23 Exemple 8 IMG à 26 SA pour anomalie du caryotype fœtal diagnostiquée par amniocentèse sur signe d appel échographique (oligoamnios) Primipare, accouchement sous péridurale avec épisiotomie Mort-né, trisomie 13, poids 700g 23

24 Exemple 8, RUM de la mère Age gestationnel 26 DDR DP DAS O35.1 Soins maternels pour anomalie chromosomique du fœtus Z37.11 Naissance unique, enfant mort-né, à la suite d une interruption de la grossesse pour motif médical O28.3 Résultats échographiques anormaux au cours de l examen prénatal systématique de la mère O28.5 Résultats chromosomiques et génétiques anormaux au cours de l examen prénatal systématique de la mère Actes JQGD Accouchement céphalique unique par voie naturelle, chez une primipare JMPA Episiotomie AFLB Anesthésie rachidienne au cours d'un accouchement par voie basse 24

25 Compte-rendu du séjour de la mère Exemple 9 : Cas clinique Mère au foyer, vivant en concubinage, âgée de 25 ans, multipare Datation de la grossesse estimée par échographie (à 16 SA) Contrôles sanguins sans anomalie Intoxication tabagique (consommation réduite de moitié pendant la grossesse) A reçu une corticothérapie préventive (1 dose) Travail spontané, 6 heures après rupture spontanée des membranes Césarienne sous rachianesthésie pour présentation de siège et rupture des membranes de plus de 24 h (liquide clair) sans anomalies du RCF Liquide amniotique clair 25

26 Age gestationnel 32 DDR Exemple 9 : Cas clinique Proposition de codage pour le séjour de la mère DP O60.1 Travail prématuré avec accouchement prématuré DAS O64.1 Dystocie due à une présentation du siège O42.0 Rupture prématurée des membranes, avec début du travail dans les 24 heures Z37.0 Naissance unique, enfant vivant F17.2 Tabagisme Actes JQGA Accouchement par césarienne au cours du travail, par laparotomie (opérateur) JQGA Accouchement par césarienne au cours du travail, par laparotomie(anesthésie) 26

27 Exemple 10 : Cas clinique Compte-rendu du séjour de la mère Mère de 19 ans, mariée, enseignante ATCD : endométriose (2 cœlioscopies pour stérilité) ATCD obstétricaux : 1 grossesse, après FIV Grossesse gémellaire bichoriale Séroconversion pour la toxoplasmose, après 16SA Recherche de toxoplasmes dans le liquide amniotique négative Traitement préventif jusqu à la fin de la grossesse Placenta prævia Césarienne en urgence, sous rachianesthésie, pour placenta prævia hémorragique Pas de contractions utérines Pas d anomalie du RCF Liquide amniotique clair 27

28 Age gestationnel 36 DDR Exemple 10 : Cas clinique Proposition de codage pour le séjour de la mère DP O44.1 Placenta prævia avec hémorragie DAS O35.8 Toxoplasmose maternelle conditionnant la conduite thérapeutique vis-à-vis de la mère (renvoi alphabétique de la CIM) Z37.2 Naissance gémellaire, jumeaux nés vivants Discuter Z35.0 Surveillance de grossesse avec antécédent de stérilité (FIV) Discuter Z29.2 Antibiothérapie prophylactique Discuter O30.0 Jumeaux Actes JQGA Accouchement par césarienne en urgence, en dehors du travail, par laparotomie (opérateur) JQGA Accouchement par césarienne en urgence, en dehors du travail, par laparotomie (anesthésie) 28

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