33ème STAFF ALR. 11 décembre 2014

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Eliane Boulet
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2 Date prochain Staff ALR 15h30 Jeudi 15 janvier 2015 En salle de staff Réanima=on Chirurgicale

3 Mise au point sur la pratique de la péridurale en obstétrique Rappel des recommandations SFAR 2006 Démarche d EPP comparaison recommandations de la SFAR aux protocoles du service Par Gilles Boisnault,

4 Bonnes Pra=ques en Obstétrique Anne Delmas / Maddalena Pasini

5 Bonnes Pra=ques en Obstétrique EPP?

6 Analgesie périmédullaire pour le travail obstétrical Gilles Boisnault Service d anesthésie- réanima=on Pr Mar=n Secteur obstétrique Décembre 2014

8 Recommanda=on SFAR 2006 Avant le travail : la consulta=on Interrogatoire Examen clinique Fonc=on cardiorespiratoire Risque d intuba=on difficile Déforma=on du rachis Examen cutané Numéra=on plaque[aire au 6 ème mois Risque hémorragique (posi=on du placenta)

9 Recommanda=ons SFAR 2006 Produits u=lisés Lidocaïne Produit inadapté au travail obstétrical normal, car risque de bloc moteur important U=lisa=on possible en cas de manœuvre instrumental ou de césarienne Ropivacaïne, bupivacaïne, lévobupivacaïne Peuvent être u=lisés Moins de risque de bloc moteur avec la ropivacaïne pour la même dose

10 Recommanda=ons SFAR 2006 Produits u=lisés Les morphiniques La morphine n a pas sa place durant le travail obstétrical Sufentanyl : dose op=mal à 7.5mcg en bolus Entre=en avec concentra=on entre 0.25mcg/mL à 0.5 mcg/ml Autres Clonidine : 75 mcg en fin de travail possible Les autres produits de sont pas conseillés

11 Recommanda=ons SFAR 2006 Modalités d administra=on Toutes modalités d administra=on sont possibles et dépendent de l organisa=on du service Injec=ons discon=nues Débit con=nu PCEA Avec ou sans débit con=nu Le bolus ne doit pas excéder 7-8mg de naropéine

12 Recommanda=ons SFAR 2006 Techniques de PRC Péri- rachi combiné En début de travail (pas de consensus) En fin de travail : indica=on de référence de la PRC Morphinique: sufentanyl 2.5 à 5 mcg Anesthésique local: bupivacaïne 2.5 mcg Puis entre=en avec débit con=nu (+/- PCEA)

13 Recommanda=ons SFAR 2006 Ges=on des imperfec=ons Défaut de la péridurale Défaut d extension: ré- injec=on de la même solu=on Défaut d analgésie: augmenta=on des concentra=ons, changement d anesthésique local (lidocaïne), adjuvants (morphiniques, clonidine) Asymétrie: mobilisa=on du cathéter, nouvelle pose

14 Recommanda=ons sfar 2006 Pour la césarienne Techniques Rachianesthésie: technique de choix pour la césarienne programmée Bupivacaïne 10 mg Sufenta : 2.5 à 5 mcg. En post- opératoire: morphine 100 mcg Péridurale (en cas de césarienne non programmée+++) Lidocaïne 2% adrénalinée 15 à 20 ml +/- morphinique Péri- rachi combiné Soit rachianesthésie avec cathéter péridurale de secours Soit rachi+péri avec diminu=on des doses

18 Protocole NORD Mise en route péridurale Dose test : elle ne doit pas comporter de solu=on adrénalinée Dose de charge : Bolus naropeine 0,1 % 14 cc + sufenta 5 à 7,5 µg Ou bolus naropeine 0,2 % 9 cc + sufenta 5 à 7,5 µg Entre=en par PCEA avec un mélange de Sufentanil à 0,25 µg/ml et de Naropeine à 1 mg/ml Débit con8nu = 6 à 12 ml/h Bolus = 4 à 5 ml Interdic=on = 10 min

19 En cas de problème: Douleur du bassin en fin de travail : bolus de naropéine 1% oou 2% 10ml Grossesse mul=ples : injec=on péridurale systéma=que de 5 ml de lidocaïne 2% adrénalinée Extrac=on instrumentale / révision utérine : xylocaïne 2% adrénaliné (5 à 10 ml)

20 Pour césarienne non programmée

21 Pour les césariennes programmées En rachi : Bupivacaine hyperbare : 5 à 6 mg (1 à 1,2 ml) si pe=te taille ou risque d hypotension 8 à 10 mg dans les autres cas + Sufenta 2,5 ou 5 µg La morphine sera faite de préférence dans le KT de péridural en salle de réveil En péridurale : Juste après la rachianesthésie si le niveau est insuffisant, il faut =trer 3 ml par 3 ml de xylo 2% adrénaliné. Une fois le bébé sor=, vérifier systéma=quement le niveau sensi=f a[eint. Si le niveau est inférieur à T4, faire 5 ml de Xylo 2% adrénaliné frac=onné pour couvrir les afférences péritonéales.

22 Conclusion Pas de consensus sur les produits, les concentra=ons et les doses à administrer en analgésie péridurale pour AVB Il y a un consensus sur les indica=ons de péridurale, rachianesthésie, PRC.

23 Présenta=on d un Ar=cle ALR Sujet : en Diges=f Senior: S. Demoro Par Gaëlle Chabannes et Thibaut Planche

24 Bibliographie By Nicolas Dufeu

25 This opera=on involves the removal of the sigmoid colon, the upper rectum and a variable por=on of the ler colon. The grey area of the diagram above

26 Nov 2011

27 PROCEDURES CHIRURGICALES (1/3) v Césarienne Pfannensteil (freq+) - TAP > Rachi sans morphinique (RM- ) = conso. M (43 à 83 %) Baaj. Middle East J Anaesthesiol 2010 ; Belavy. BJA 2009; Mc Donnel. Anesth Analg TAP RM+ McMorrow. BJA 2011; Kanasi. Anesth Analg 2010; Costello. RAPM 2009 v Gynécologie - Tum.cancéreuse TAP =Mul=modale (IV PCA, AINS, Paracetamol) Griffits. Anesth Analg Hystérectomie totale TAP > Mul=modale = EVA 36h, conso.m, séda=on delai 1ère demande M (X3.5) Carney. Anesth Analg. 2010

28 PROCEDURES CHIRURGICALES (2/3 v Chirurgie colorectale TAP> Mul=modale = DPO effort et repos,séda=on sa=sfac=on McDonnel. Anesth Analg 2011; BharF. Anesth Analg 2011 v Appendicectomie (ciel ouvert) TAP> Mul=modale = DPO effort et repos,conso M ; durée analgésie =48h Carney. Anesth Analg 2008 (enfants) 2010 ; Niraj. BJA 2009 v Hernie Inguinale (ciel ouvert sous AG) US TAP > land mark Bloc II et IHG* US TAP < US Bloc II et IHG / délai conso. M et DPO au repos** Aveline; BJA 2011* ; Frederickson. Paediatr Anaesth 2010**

29 PROCEDURES CHIRURGICALES (3/3) v Laparoscopie - Cholécystectomie TAP pre op = conso.m perop et post op oui * / non** El- Dawlatly. BJA 2009* ; Ra; Korean J Anesthesiol 2010 ** - Appendicectomie (avec infiltra=on) TAP / Mul=modale = DPO mieux mais idem : 1 ère conso. et conso totale M Sandeman. BJA 2011 (enfant) v Sus ombilicale (Hepatobiliaire et rénale) TAP sous costal < Peri. Thorax = conso. M mais pas de différence DPO au repos et effort, NVPO, et sa8sfac8on pa8ent Niraj. Anaesthesia 2011

30 ANALGESIE AMELIOREE par TAP - Césarienne RM- (3 réf.) vs KT.cicatriciel? Durée 24/48h - Hystérectomie (1 réf.) - Vésicule sous cœlioscopie (2 réf.) - Chirurgie colorectale (2 réf.) - Chirurgie sus ombilicale (1 réf.) - Appendicectomie par coelio ou à ciel ouvert (3réf) Indication de KT TAP? Bilatéral?! Vs KT. Peri. / cicatriciel?

31 TAP intercosto- iliaque T10 à T12 +/- L1 chir sous- ombilicale dit TAP postérieur ou latéral

32 TAP subcostal T7- T10 chir sus- ombilicale Hebbard PD, Anesth Analg. 2008

33 0.3ml/kg 0.6ml/kg 75kg= 22mL / 44mL Nicolas Dufeu

34 Ropivacaine 0.375% 60mL! IRM dosage sanguin Hemi- corps A 30mL TAP voie latérale. Hemi- corps B + 15mL voie latérale +15mL voie subcostal Nicolas Dufeu

35 This opera=on involves the removal of the sigmoid colon, the upper rectum and a variable por=on of the ler colon. The grey area of the diagram above

36 Retour à domicile après la Chirurgie QUEL AVENIR? Hospitalisa=on tradi8onnelle Pa=ent passif dépendant Organisa=on interne d un Service (Emploi du temps des acteurs) Programme de réhabilita8on post opératoire mul=modale «Fast tracking»= «convalescence améliorée et accélérée» = Technique chirurgicale et Analgésique + Précocité [Alimenta=on /Lever / Mobilisa=on] Prise en charge Ambulatoire : pa=ent au centre Organisa=on Sor=e le jour même 36

37 Retour à domicile après la Chirurgie Chirurgie colique 8-10 jours (10-20% complica=ons) 2 jours (15% réadmissions) Laparoscopy (4-6 days gain) Op8mal pain relief /stress réduc=on : Regional anesthesia + No rou8ne Morphine No tube, No drains, No prolonged bladder Kt Early enteral nutri=on and early mobilisa=on 81 ans 2.5 J 8J 2 J 37

38 Retour à domicile après la Chirurgie 38

39 This opera=on involves the removal of the sigmoid colon, the upper rectum and a variable por=on of the ler colon. The grey area of the diagram above

44 Date prochain Staff ALR 15h30 Jeudi 15 janvier 2015 En salle de staff Réanima=on Chirurgicale

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