Accueil du Grand Prématur. maturé en Maternité de Type I. Introduction. Préparation. Accouchement inopiné. Réanimation

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Agathe Marois
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1 Introduction Accueil du Grand Prématur maturé en Maternité de Type I Dr Laure Maury Service de Réanimation R et Pédiatrie P Néonatales Hôpital Robert Debré Naissance prématur maturée e <28 SA représente moins de 1 % des naissances vivantes Amélioration mortalité,, morbidité respiratoire et neurologique : TIU, Corticothérapie rapie anténatale natale Prise en charge initiale différente selon les équipes en maternité de type 3 Prise en charge proposée e en maternité de type 1 2 Accouchement inopiné TIU impossible Pas de corticothérapie rapie Contexte de chorioamniotite Pas d informations d prénatales natales Préparation Appel anténatal natal du SAMU Réservation d une d place dans un service de réanimation néonatalen 3 4 Réanimation 1. Lutter contre déperdition d thermique 2. Recrutement alvéolaire, oxygénation sans baro ni volo traumatisme 3. Stabilisation hémodynamiqueh Matériel Préparation d un d Kit «grands prématur maturés» Aspiration, petites sondes N N 6 et 7 Sac en polyéthyl thylène Bonnet Kit Néopuff avec mélangeur m air/oxygène Sonde intubation N 2.5 N à canalicule Flacon Surfactant 120 mg (péremption) Kit perfusion périphp riphérique rique ou KTVO Scope, oxymètre de pouls 5 6 Mars

2 Lutter contre l l Hypothermie Hypothermie associé associée à augmentation mortalité mortalité, survenue HIV Clamper cordon Ne pas sé sécher et mettre immé immédiatement dans le sac jusqu jusqu au cou et champ ré réchauffé chauffé Mc Call EM Mettre le bonnet 7 8 Eviter Baro et Volo Traumatisme Lésions pulmonaires apparaissent après ventilation mécanique même de courte durée. Ventilation au masque avec pression contrôlée à l aide du dispositif : Néopuff 1ères insufflations avec TI long pour augmenter capacité résiduelle fonctionnelle Pression d insufflation variable entre 20 et 25 cm H2O Clark et al Hussey SG et al Harling et al O Donnell CP et al 9 10 Prise en charge Respiratoire : Recommandations Ecran de pression Aspiration douce bouche puis nez avec petites sondes Niveau de dépression + faible : -100 mm H2O Ventilation avec système Néopuff : Valve de pression Réglage pression 1ères insufflations avec TI long PIP : 18 à 20 PEP : 4 à 6 11 Mars 12

3 Niveau d d oxygé oxygénation : Recommandations Niveau d d oxygé oxygénation Lésions tissulaires liées à l hypoxie Modification du flux sanguin cérébral par vasoconstriction des vaisseaux cérébraux lors de l hyperoxie Formation de radicaux libres, après période d hypoxie, lors de l hyperoxie = Stress oxydatif Débuter ré réanimation avec FiO2 à 21 %. Augmentation oxygé oxygénation en fonction ré réponse Ramji et al. Vento M et al Absence d étude permettant de conclure à une concentration optimale d oxygène en début de réanimation Cyanose Fré Fréquence cardiaque Monitoring SaO2 par oxymè oxymètre de pouls : SaO2 cible 90 % Intubation Systé Systématique et Surfactant Prophylactique Surfactant Prophylactique Bénéfice démontré de l administration précoce du surfactant avant H2 et même avant ventilation assistée même brève : Avantages : Diminution risque de mortalité Diminution morbidité respiratoire : pneumothorax et emphysème Diminution risque combiné mortalité et dysplasie broncho-pulmonaire Répartition plus homogène du surfactant Avant ventilation assistée évitant baro et volo traumatisme Inconvé Inconvénients : Coût Pas de vérification de la position de la sonde Méta-Analyses : Morley, Yost, Soll Surfactant Prophylactique : Propositions Intubation nasonaso-traché trachéale sonde à canalicule diamè diamètre 2.5 cm ( jamais 2 cm) Position : 7 cm à la narine. Vé Vérification auscultation. Surfactant pré préalablement ré réchauffé chauffé < 27 SA : 120 mg de surfactant 27 SA à 28 SA+6j : 200 mg/kg en absence de corticothé corticothérapie anté anténatale 17 Mars 18

4 CPAP pré précoce systé systématique >28 SA et <32 SA Diminution recours à la ventilation mécanique Bénéfice démontré d une PEP appliquée avec dispositif facial en flux continu et débit variable type Infant Flow Possible avec canule de VS-PEP + Néopuff Meilleur recrutement alvéolaire Stabilisation capacité résiduelle fonctionnelle Diminution travail respiratoire Pas de différence signicative sur survenue DBP Ho JJ et al ; Subramaniam et al Stabilisation Hé Hémodynamique : MCE et Adré Adrénaline Stabilisation Hé Hémodynamique : Remplissage Massage cardiaque externe si FC<60/mn FC<60/mn aprè après 30 sec de ventilation efficace sous 100% Adré Adrénaline si FC<60/mn FC<60/mn aprè après 30 sec avec MCE : 0.01 à 0.03 mg/kg soit 0.1 à 0.3 ml/kg d une dilution au 1/10è 1/10ème Absence d é valuation sur efficacité d évaluation efficacité du remplissage en salle de naissance Particularité Particularité du grand pré maturé : PAM = Age gestationnel Vasoplégie : TA basse mais enfant rose, TRC<3 sec Accentuation par administration surfactant Association adrénaline à haute dose et HIV Pas d étude de l effet de l adrénaline sur morbidité et mortalité chez nnés s Remplissage avec grande parcimonie car effet délétère sur maladie respiratoire, persistance du canal arté artériel Néonatal resuscitation guidelines Voie d d abord Perfusion pé périphé riphérique ou KTVO? Conclusion Faire ce que l on connaît le mieux Particularité Particularités du grand pré maturé : Peau immature et très fragile Attention à la désinfection cutanée : risque de brûlure Capital veineux limité Risque hypoglycémie 23 Mars Naissance d d un grand pré maturé en urgence en maternité maternité de type 1 gé génère beaucoup de stress Essayer d d anticiper : SAMU SAMU «Kit pré maturé» Hypothermie Ventilation assisté assistée la moins agressive possible 24

5 Bibliographie (1) 1. Mc Call EM et al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth weight babies. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD Niermeyer et al. International Guidelines for néonatal resuscitation : an except from the guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care international consensus on science. Pediatrics 2000;106:e29 3. Clark RH et al. Lung injury in néonates : causes, strategies for prevention and long term consequences. J Pediatr 2001;139: Hussey SG et al. Comparaison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89: Harling et al. Does sustained lung inflation at resuscitation reduce lung injury in the preterm infant? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F O Donnell CP et al. Néonatal resuscitation 2 : an evaluation of manual ventilation devices and face masks. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F Ranji S et al. Resuscitation of asphyxic newborn infants with room air or 100% oxygen. Pediatr Res 1993;34: Vento M et al. Oxydative stress in asphyxiated term infants resuscitated with 100% oxygen. J Pediatr 2003;142:240-6 Bibliographie(2) 1. Yost CC, Soll RF. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal RDS. Cochrane database Syst Review 2000;(2):CD Morley CJ. Systematic review of prophylactic versus rescue surfactant. Arch of disease in Childhood. 1997;77:F Kendig JW et al. Comparison of two strategies for surfactant prophylaxis in very premature infants: a multicenter randomized trial. Pediatrics 1998;101(6): Horbar JD et al.. Timing of initial surfactant treatment for infants 23 to 29 weeks gestation: Is Routine Practice Evidence Based? Pediatrics 2004;113(6): Egberts J et al.. Comparaison of prophylaxis and rescue treatment with curosurf in neonates less than 30 weeks gestation : a randomized trial. Pediatrics 1993;92(6): Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Review. 2001;(2):CD Ho JJ et al. Early versus delayed initiation of continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD Subramaniam P et al. Prophylactic nasal continuous pressure positive airways pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD Mars

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