TORISEL MC Adénocarcinome rénal

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1 TORISEL MC Adénocarcinome rénal FÉVRIER 2012 Marque de commerce : Torisel Dénomination commune : Temsirolimus Fabricant : Pfizer Forme : Solution injectable intraveineuse Teneur : 25 mg/ml Ajout à la Liste Établissements Médicament d exception DESCRIPTION DU MÉDICAMENT Le temsirolimus est un inhibiteur sélectif de la mtor, enzyme de la famille des sérine/thréonine kinases. Il est indiqué «pour le traitement de l adénocarcinome rénal métastatique». Actuellement, deux médicaments utilisés pour traiter ce type de cancer figurent sur les listes de médicaments, soit le pazopanib (Votrient MC ) et le sunitinib (Sutent MC ). Ils sont inscrits en médicaments d exception pour le traitement de première intention d un adénocarcinome rénal métastatique (ARM), caractérisé par la présence de cellules claires, chez les personnes dont le statut de performance selon l ECOG est de 0 ou 1. Cette réévaluation de Torisel MC pour cette indication par l Institut national d excellence en santé et en services sociaux (INESSS) pour inscription à la Liste de Médicaments Établissements est justifiée par une baisse de prix soumise par le fabricant. BREF HISTORIQUE Octobre 2008, février et octobre 2009, octobre 2010 Avis de refus Aspects économique et pharmacoéconomique VALEUR THÉRAPEUTIQUE Lors des évaluations antérieures, la valeur thérapeutique du temsirolimus a été reconnue pour le traitement de première intention de l ARM dont l histologie est à cellules claires et non à cellules claires pour les patients présentant plusieurs facteurs de risque de mauvais pronostic du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). Cette décision est basée principalement sur les résultats de l étude de Hudes (2007). Les sujets de cette étude présentent au moins trois des cinq facteurs reconnus par le MSKCC ainsi qu au moins une localisation métastatique. Les résultats démontrent des bénéfices sur la survie globale et la survie sans progression, à la fois pour les adénocarcinomes rénaux à cellules claires et ceux non à cellules claires. En effet, une survie globale médiane de 10,9 mois est observée avec le temsirolimus comparativement à 7,3 mois avec l interféron alfa-2a, toutes histologies confondues, pour un rapport des risques instantanés (hazard ratio) de 0,73 (IC95 % : 0,58 à 0,92). En conclusion, la valeur thérapeutique du temsirolimus est toujours reconnue pour le traitement de première intention de l ARM en présence de facteurs de risque de mauvais pronostic, tant pour les adénocarcinomes rénaux à cellules claires que pour les adénocarcinomes non à cellules claires. 1

2 JUSTESSE DU PRIX ET RAPPORT ENTRE LE COÛT ET L EFFICACITÉ Le prix d une fiole de temsirolimus est désormais de xxx alors qu il était auparavant de xxx. Le coût d un traitement de six semaines est de xxx à raison d une dose intraveineuse de 25 mg une fois par semaine, alors qu il est de $ pour le sunitinib à la dose quotidienne de 50 mg, et ce, 28 jours par 6 semaines. Pour cette même période, le coût du pazopanib est de $, à raison d une dose de 800 mg par jour. Ces deux derniers médicaments sont administrés par voie orale. Du point de vue pharmacoéconomique, lors de l évaluation précédente, le temsirolimus en comparaison avec l interféron alfa-2a n a pas été reconnu comme une option de traitement efficiente. L analyse était basée sur une étude menée à partir d un modèle de Markov représentant l évolution de la maladie et dont les hypothèses principales reposaient sur les données de l étude de Hudes. Des analyses de sous-groupes (patients avec un mauvais pronostic selon les critères MSKCC et ceux avec un ARM non à cellules claires), ont aussi été évaluées dans la recherche d une population chez qui le médicament pourrait présenter un meilleur rapport entre l efficacité et les coûts. Toutefois, aucun des scénarios présentés n a permis de démontrer l efficience du temsirolimus. Dans le cadre des travaux actuels, l analyse pharmacoéconomique a été mise à jour par le fabricant afin de refléter une diminution du prix de xxx. Il en découle un ratio coût-utilité différentiel légèrement inférieur à celui évalué antérieurement, maintenant estimé à xxx. Les analyses de sous-groupes mènent quant à elles à des ratios variant entre xxx (ARM dont l histologie est non à cellules claires en présence de facteurs de mauvais pronostic) et xxx (ARM à cellules claires et non à cellules claires, en présence de facteurs de mauvais pronostic selon les critères du MSKCC). Ainsi, malgré la baisse de prix proposée le ratio coût-utilité élevé du temsirolimus ne permet pas de reconnaître l efficience de ce dernier en comparaison avec l interféron alfa-2a. Comme cette comparaison est limitée par le fait que l interféron alfa-2a n est pas une option utilisée fréquemment en clinique, la pertinence de la comparaison des aspects pharmacoéconomiques entre le sunitinib et le temsirolimus est à nouveau considérée à la lumière de la pratique oncologique actuelle. Par ailleurs, le pazopanib, nouvellement inscrit aux listes, s ajoute à cette comparaison. Les caractéristiques différentes des populations dans les études cliniques, notamment en lien avec le pronostic de la maladie, rendent difficile l estimation des ratios coût-efficacité différentiels entre le temsirolimus et le sunitinib ou le pazopanib. Dans ce contexte, il a été jugé pertinent, en tenant compte de la disponibilité des comparateurs aux listes, d effectuer une analyse coût-conséquences permettant de mettre en parallèle les coûts de traitement et les bénéfices sur la santé de chacun. 2

3 Analyse coût-conséquences comparant le temsirolimus, le sunitinib et le pazopanib pour le traitement de première intention de l adénocarcinome rénal métastatique selon leur population respective Temsirolimus Sunitinib Pazopanib Population Histologie à cellules claires ou non à cellules claires, patients à mauvais pronostic Histologie à cellules claires, patients avec ECOG 0 ou 1 Histologie à cellules claires, patients avec ECOG 0 ou 1 Bénéfices cliniques démontrés contre interféron alfa-2a pour le sunitinib et le temsirolimus et comparativement au placebo pour le pazopanib Différentiel de survie sans progression et RRI a Différentiel de survie globale et RRI a 1,9 mois (évaluateurs/site) 2,4 mois (évaluateurs indépendants) RRI non disponible 3,6 mois RRI=0,73 (IC95 %: 0,58 à 0,92) p = 0,0078 (2,5 mois pour l histologie à cellules claires et 7,3 mois pour les histologies non à cellules claires) 6 mois RRI=0,42 (IC95 % : 0,32 à 0,54) p < 0,001 Différentiel de survie non disponible (médiane non atteinte au moment de l analyse) RRI=0,65 (IC95 % : 0,45 à 0,94), p = 0,02 (non statistiquement significatif au seuil déterminé pour l analyse intérimaire) 5 mois RRI=0,46 (IC95 % : 0,34 à 0,62) p < 0,0001 2,4 mois RRI 0,91 p = 0,224 (ns) Pourcentage d arrêt du traitement pour cause d effets 7 % 8 % 14 % indésirables b Données de qualité de vie c Coûts liés aux médicaments Coût du traitement en médicament (pour 6 semaines) Autres coûts en soins de santé pertinents (pour 6 semaines) Gain de 1,8 mois sans symptômes selon la méthode Q-TWiST Modestement améliorées Semblables au placebo x $ $ 820 $ Temps en clinique d hématooncologie, préparation et administration intraveineuse s.o. (voie orale) s.o. (voie orale) a Selon les résultats disponibles au moment de l évaluation pour inscription b Selon les résultats des études cliniques principales de chacun des médicaments évalués et rapportées à la section des principales références utilisées c Selon les évaluations antérieures de l INESSS ns Non statistiquement significatif RRI Rapport des risques instantanés s.o. Sans objet Ainsi, selon l INESSS, malgré les différences des populations étudiées, des bénéfices cliniques sont démontrés soit en survie globale, soit en survie sans progression, pour chacun des trois médicaments. D une part, malgré les limites de la comparaison, le différentiel de survie sans progression apparaît plus faible avec le temsirolimus, ce qui pourrait s expliquer par le moins bon pronostic des patients au début du traitement. De même, le gain en survie globale 3

4 démontré pourrait être favorable au temsirolimus. D autre part, les données de qualité de vie permettent de constater un certain bénéfice avec le temsirolimus par rapport à l interféron. Par ailleurs, en ce qui concerne le profil d innocuité, le pourcentage d arrêt du traitement pour cause d effets indésirables n apparait pas supérieur à ceux associés au sunitinib et au pazopanib. Finalement, le coût d acquisition est comparable entre le sunitinib et le temsirolimus alors que celui du pazopanib est inférieur. Par ailleurs, compte tenu de la voie d administration du temsirolimus, les coûts liés à sa préparation et son administration sont supérieurs à ceux des deux autres médicaments administrés par voie orale. En somme, les membres sont d avis que dans ce contexte particulier l incertitude pharmacoéconomique et les limites de cette comparaison, dont les bases reposent sur des données recueillies sur des populations différentes, ne permettent pas de conclure sur l efficience du temsirolimus en comparaison avec le sunitinib et le pazopanib. Les meilleures données pharmacoéconomiques sont donc celles en comparaison avec l interféron alfa-2a, qui n est pas une option fréquemment utilisée en pratique. Il n en demeure pas moins que l efficience du temsirolimus contre ce dernier comparateur n a pu être reconnue. En conséquence, le temsirolimus ne satisfait toujours pas aux critères économique et pharmacoéconomique. CONSÉQUENCES SUR LA SANTÉ DE LA POPULATION ET SUR LES AUTRES COMPOSANTES DU SYSTÈME DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX ET CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES (ÉCONOMIE DE LA SANTÉ, OBJET DU RÉGIME GÉNÉRAL, CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES) Les conséquences de l inscription du temsirolimus sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé sont partiellement prises en considération dans l analyse des aspects économique et pharmacoéconomique. En ce qui concerne la comparaison avec l interféron alfa-2a, ce dernier n est plus un comparateur fréquemment utilisé en pratique, mais il s agit de celui pour lequel les meilleures données comparatives sont disponibles. Par ailleurs, bien que la comparaison des coûts et des conséquences avec le sunitinib et le pazopanib soit jugée pertinente dans ce contexte, elle est limitée par les différences dans les caractéristiques des personnes incluses dans les études. Ainsi, le traitement de l ARM de mauvais pronostic par le temsirolimus entraîne des conséquences qui ne peuvent être entièrement traduites par des considérations strictement pharmacoéconomiques. L INESSS retient certains éléments qui prônent en faveur d un accès au médicament : le temsirolimus est une molécule ayant démontré des bénéfices auprès de patients dont l ARM est associé à des facteurs de risque de mauvais pronostic; le temsirolimus est une molécule ayant démontré des bénéfices auprès de patients dont l histologie de l ARM est non à cellules claires. Le sunitinib et le pazopanib sont inscrits sur les listes pour le traitement de première intention des patients atteints d un ARM dont l histologie est à cellules claires et qui présentent un ECOG de 0 ou 1. Or, il n y a aucun médicament actuellement inscrit aux listes pour le traitement de l ARM associé à des facteurs de risque de mauvais pronostic. Dans le but d établir les répercussions budgétaires qui seraient associées à l inscription du temsirolimus, le fabricant présente les estimations pour le traitement de première intention de l adénocarcinome rénal métastatique de mauvais pronostic. Elles sont principalement basées 4

5 sur les données épidémiologiques de la maladie au Canada ainsi que sur des hypothèses découlant des données des études cliniques. La croissance annuelle de l'incidence du cancer du rein a été estimée à xxx. Il a été considéré que xxx des 1390 nouveaux cas de cancer du rein au Québec en 2011 sont des adénocarcinomes rénaux et que la maladie est au stade métastatique dans xxx de ces cas. De ceux-ci, xxx présenteraient un mauvais pronostic. Il est prévu que xxx des patients refuseraient d'être traités ou seraient trop malades pour recevoir un traitement. Les parts de marché anticipées sont de xxx, xxx et xxx pour les trois premières années respectivement. Il a été supposé que la durée de traitement serait de xxxxxxxxxx, selon xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx. Sur cette base, ce sont xxx, xxx et xxx nouveaux patients qui seraient traités au cours des trois premières années suivant l'inscription. Impact budgétaire net de l ajout de Torisel MC en médicament d exception à la Liste de médicaments Établissements pour le traitement de l adénocarcinome rénal métastatique de mauvais pronostic Scénarios An 1 An 2 An 3 Total Fabricant a Analyses de Pour 3 ans : le plus élevé x Établissements x x x x sensibilité Pour 3 ans : le plus faible x INESSS a Établissements $ $ $ $ a Inscrit à la section des médicaments d exception avec proposition d un critère La plupart des hypothèses émises par le fabricant sont jugées réalistes. Les prévisions sont particulièrement sensibles au nombre de patients de mauvais pronostic susceptibles d'être traitées, à la proportion de ceux-ci au stade métastatique, aux parts de marché ainsi qu'à la durée de traitement considérée. Lorsqu on tient compte du fait qu un certain nombre de cas prévalents de la maladie passeront au stade métastatique selon les données épidémiologiques disponibles et selon une durée moyenne de traitement de 25 semaines (durée moyenne de traitement dans l étude de Hudes) l'impact budgétaire pour les établissements pourrait être de 6 M$ sur trois ans. Toutefois, comme le temsirolimus est déjà utilisé dans certains hôpitaux du Québec pour des dépenses de l'ordre de $ annuellement (selon les données fournies par le fabricant) l'impact budgétaire différentiel serait plutôt de 5,2 M$ sur trois ans. En conclusion, l INESSS est donc d avis qu il est raisonnable et équitable de recommander l inscription du temsirolimus en médicament d exception pour les patients atteints d un ARM dont les caractéristiques histologiques et la présence de facteurs de risque de mauvais pronostic correspondent à ceux de l étude de Hudes. Les avantages pour ces patients sont suffisamment significatifs pour contrebalancer un ratio coût-utilité moins favorable. RECOMMANDATION En tenant compte de l ensemble des critères prévus à la Loi, l INESSS recommande l ajout de Torisel MC sur la Liste de médicaments Établissements, selon l indication reconnue suivante : pour le traitement de première intention d un adénocarcinome rénal métastatique dont l histologie est à cellules claires ou non à cellules claires chez les personnes présentant des facteurs de risque de mauvais pronostic; 5

6 PRINCIPALES RÉFÉRENCES UTILISÉES - Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et coll. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renalcell carcinoma. N Eng J Med 2007; 356: Motzer RJ, Hudson TE, Michaelson MD, et coll. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renalcell carcinoma. N Eng J Med 2007; 356: Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J, et coll. Pazopanib in locally advanced or metastatic renal cell carcinoma: results of a randomized phase III trial. J Clin Oncol 2010; 28(6): Note : D autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées. 6