Critères de prélevabilité des reins Aspects chirurgicaux. Pr B Barrou, Urologie, GH Pitié Salpêtrière

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1 Critères de prélevabilité des reins Aspects chirurgicaux Pr B Barrou, Urologie, GH Pitié Salpêtrière

2 Aspects chirurgicaux et "opérationnels" Recherche pre et per opératoire de tumeurs Bilan de lésions de vieillissement Essentiellement artérielles Découverte d'anomalies anatomiques Gestion de complications per-opératoires

3 Recherche pré-opératoire de tumeurs Préciser les antécédents du donneurs Parfois impossible Interrogatoire de la famille Interrogatoire du médecin traitant Examen clinique pré-opératoire Les donneurs ne sont pas examinés : TP et OGE not. Imagerie pre-opératoire Echographie abdominale Pas toujours faite Conditions toujours difficiles Opérateur-dépendant Scanner abdomino-thoracique Théoriquement intéressant Possibilités matérielles pas toujours réunies Déplacement du malade

4 Faut-il doser les marqueurs? Non sauf pour les βhcg à rechercher systématiquement chez une femme en âge de procréer décédée d'une cause hémorragique cérébrale non identifiée (élimination d'un choriocarcinome). Et αfp en cas de cirrhose recherche d'un hépatocarcinome PSA : surtout pas Etude AFU : 85 donneurs PSA moyen 8,7 ng/ml (0,3 52) 12 donneurs (14 %) PSA > 4 ng/ml, L/T = 31 % Tous greffons transplantés, aucun cas rapporté Statistiquement : des donneurs avec ADK de prostate sont probablement prélevés tous les jour dans le monde.

5 On poursuite la recherche en per op. Premier temps du PMO : Rechercher une tumeur abdominale Inspection et palpation Dégraissage des reins lors de leur conditionnement Rechercher une tumeur pulmonaire ouverture de la plèvre si poumons non prélevés Ouverture du diaphragme si pas de prélèvement thoracique Foie cirrhotique Prélèvement et examen macroscopique Doute sur une tumeur Biopsie et examen histologique extemporané Aucune organisation malgré des demandes répétées

6 Que faire en cas de découverte peropératoire d'une tumeur?

7 Tumeurs découvertes lors du PMO (1) 1/ Lésion bénigne certaine Kyste rénal Oncocytome (aspect macro-histologie) Angiomyolipome (scanner : densités négatives) Infarctus rénal (aspect macro-histologie) Kystes biliaires

8 Kystes simples et infarctus

9 Tumeurs découvertes lors du PMO (2) 2/ Lésions à risques Cirrhose (hépatectomie - examen macro) Kyste de l ovaire Tumeur tubulopapillaire du rein Pancréatite chronique / adénocarcinome pancréatique Adénopathie histologie 3/ Lésions malignes certaines : interrompre le prélèvement

10 Adénocarcinome rénal

11 Découverte d un cancer isolé sur un des reins prélevés : quelle attitude adopter vis-à-vis du rein non atteint? Quel est le risque que la tumeur soit bilatérale? > 10% en cas de cancer familial ou de cancer papillaire, entre 2 et 4% en cas de cancer à cellules claires Fuhrman 1 ou 2. Si signes d extension vasculaire ou extra capsulaire, le rein controlatéral ne doit pas être greffé : Si T < 4cm, de grade Fuhrman <II, scanner ou IRM du greffon = RAS Rein greffable En cas de tumeur tubulo-papillaire ou d un cancer familial, rapport bénéfice/risque en cas de difficulté d accès à la greffe ou de problème vasculaire (le rein doit être proposé)

12 Découverte fortuite d un cancer sur un rein lors d un prélèvement : peut-on greffer ce rein? Deux attitudes sont possibles compte-tenu des données actuelles : Rejet de l organe systématique compte-tenu du caractère non vital de la greffe Utilisation éventuelle du greffon compte-tenu de la pénurie : Si T < 4 cm, Fuhrman <1 ou 2, sans signe d extension vasculaire ou extra capsulaire, limites d'excision saines le rein peut être proposé pour une greffe certains émettent une réserve s il s agit d un cancer tubulo papillaire ou familial Pour une tumeur ayant des facteurs de risque supérieur, il est préférable de ne pas proposer le rein

13 Lésions artérielles Quel est l'état des vaisseaux intra-rénaux en aval?

14 Bilan artériel au scanner non oui risqué oui oui non B Barrou, AFIDTN dec 2008

15 Dysplasie fibro-musculaire artérielle

16 Lésions iatrogènes lors du prélèvement

17 Section de l'artère rénale : on répare. Surjet circulaire non serré sous loupes ou microscope. Peu ou pas de conséquences

18 Variations anatomiques des artères res rénales 71.1% 12.6% 10.8% 6.2% 6.9% 3.1% 1.7% 2.7% autres Variations anatomiques des uretères res

19 Section d'une artère polaire inférieure - Risque plus important car vaisseau de plus petit calibre - Vascularisant probablement la voie excrétrice

20 Section d'une artère polaire inférieure

21 On chausse ses loupes et on reconstruit

22 Patch mal taillé Mise du greffon sur machine plus difficile

23 Dissection artérielle Quel est l'état des vaisseaux du rein en aval?

24 Décapsulation Ce n'est pas une contre indication (même si totale) Àsavoir pour le choix du receveur : Éviter ceux qui ont des anticoagulants Ou des anti agrégants

25 Artères multiples : reconstruction artérielle parfois nécessaire Jonctions pyélo-urétérales anormales Rechercher des complications : Jonction obstructive Calculs Rein en fer à cheval Le plus souvent séparables Éventuellement greffe en bloc Diapo N Terrier

26 Critères de prélevabilité du pancréas facteurs contre indiquant le prélèvement : pancréatique chronique sur terrain d alcoolisme ATCD de diabète de type I ou II ATCD de chirurgie pancréatique duodénale ou pancréatique

27 Score lyonnais de prélevabilité âge supérieur à 55 ans Pas de prélèvement âge entre 50 et 55 ans 3 âge entre 45 et 50 ans 2 âge entre 35 et 45 ans 1 âge entre 18 et 35 ans 0 âge entre 10 et 18 ans -1 âge 4 à 10 ans 1 décès par AVC 1 décès d origine traumatique -1 (si inf 45 ans et BMI inf à 30) HTA 1 Hypercholestérolémie 1 Tabagisme chronique 1

28 Score lyonnais de prélevabilité BMI entre 25 et 27 1 BMI entre 27 et 30 3 BMI supérieur ou égal à 30 : Pas de prélèvement Alcoolisme sans complication : 1 Alcoolisme avec complication : Pas de prélèvement Plus de 5 jours de réanimation. 1 Plus de 2 semaines de réanimation ne pas prélever

29 Score lyonnais de prélevabilité Arrêt circulatoire (ACC) 5-10 minutes 1 Arrêt circulatoire >10 minutes ne pas prélever Si ACC < 10 minutes et des enzymes hépatiques 2 Adrénaline en continue moins de 1 mg / heure 1 Adrénaline en continue entre 1 et 3 mg/h 2 - Au delà de 3 mg/h ne pas prélever Noradrénaline : Lévofed Moins de 2 mg /h 0 2 à 3 mg/h 1 3 à 4 mg/h 2 4 à 5 mg/ h 3 au delà de 5mg/h ne pas prélever Dobutrex seul Si plus de 10 gammas/ kg /min : 2

30 Score Lyonnais de Prélevabilité Glycémie et amylasémie : ne sont pas de bons critères à interpréter en fonction du contexte Si score > 4 : pas de prélèvement Tableau du donneur idéal moins de 18 ans décès par AVP (cause non vasculaire) pas d arrêt cardio-circulatoire 1 à 3 jours de réanimation bilan biologique normal Hb A1c normale

31 Partage Foie Pancréas Une seule situation possiblement problématique : Présence d'une artère hépatique droite Pas de position dogmatique ni d'un côté de l'autre On dissèque pour connaître la disposition exacte On négocie en fonction des dossiers des receveurs Possibilités : A. hep droite séparable du pancréas : sectionne l' AMS en aval de la naissance de l' a. hép droite Section de l'a hép droite qui sera réimplantée dans la gastro-duodénale Abandon du prélèvement pancréatique (vascularisé)

32 Conclusion Faire tout ce qui est simple Ne pas de lancer dans des examens ininterprétables Être raisonnablement prudent Mais gare au principe de précaution poussé à l'extrême On ne fait plus rien Penser à la survie long terme du greffon