L information en réanimation

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1 Université d Auvergne L information en réanimation DESC de Réanimation médicale Bordeaux Juin 2008 Alexandre Lautrette Service Réanimation Médicale Clermont-Ferrand

2 Plan - obligation médico-légale - principes d information :. informer pourquoi?. informer qui?. informer comment? - cas particuliers :. information pour la recherche. information en fin de vie

3 Informer : obligation légale?

4 Informer = obligation légale Article L (loi du 4 mars 2002) : l information - diagnostic, état du patient, évolution prévisible, investigation, traitement, prévention - utilité, urgence - alternatives thérapeutiques (avantage/inconvénient) - risques des investigations/traitements risques fréquents et graves (même exceptionnels)

5 Informer = obligation légale l information : -simple - intelligible - loyale permet un consentement éclairé

6 Informer = obligation légale Les limites de cette obligation Le médecin est dispensé d informer : - urgence ou impossibilité - volonté du patient d être tenue dans l ignorance (sauf: risque de transmission à un tiers) - dans l intérêt du patient (libre appréciation du médecin)

7 Informer = obligation légale Quel risque en cas de violation Sauf en cas de dispensation : «Toute omission sera, a priori, considérée comme destinée à dissimuler une faute» = élément aggravant

8 Informer = obligation légale Coté médecin «le médecin est tenu d une obligation d information vis-à-vis du patient et il lui incombe de prouver qu il a exécuté cette obligation» information écrite recommandée mais personnalisée Et notification dans le dossier médical

9 Informer = obligation légale Coté patient Le patient apporte la preuve de son préjudice ET du lien de causalité entre faute et préjudice Il doit prouver qu informé, il aurait certainement refusé l intervention/traitement Le plus souvent : doute relatif à l attitude du patient jurisprudence de perte de chance et non de faute

10 Informer = obligation légale Contentieux Les familles poursuivent en justice les médecins : - désir de sanction envers l équipe médicale - recherche de compensation financière - souhait d améliorer la qualité des soins et d éviter d autres victimes - obtenir des explications car sentiment d avoir été négligé Sicot, Réanimation,05

11 Plan - obligation médico-légale - principes d information :. informer pourquoi?. informer qui?. informer comment? - cas particuliers :. information pour la recherche. information en fin de vie

12 Pourquoi informer? Pour décider Pour éviter les conflits

13 Pourquoi informer? La relation médecin-patient «Paternalisme» le médecin gardien du patient sait, prend seul les décisions donne l information à la famille sans demander de participation «Autonomisme» le patient le médecin conseille le patient pas de décision contre l avis du patient le patient comprend l information prend des décisions sur sa santé

14 Pourquoi informer? Prévention des conflits Mauvaise communication = source de conflit famille/soignant Lilly Am J Med 00 quand fin de vie Abbott CCM 01 Conflit entre soignants Burn-out Poncet AJRCCM 07

15 Qui informer? le patient son représentant la famille

16 Qui informer? le patient Apte à consentir - informer - compréhension - rôle décisionnel Le médecin respecte les volontés, même si cela conduit au décès

17 Qui informer? le patient inapte à consentir présence directives anticipées Pas de directives anticipées Le médecin doit «tenir compte» Représentant du patient (personne de confiance/réfèrente) témoigne des souhaits du patient Rôle consultatif Le médecin doit «tenir compte»

18 Qui informer? Le représentant du patient Relation médecin-patient : modèle autonomiste Désignation par le patient : une personne de confiance Informer Compréhension Témoin des volontés du patient Avis consultatif prépondérant sur autre avis non médical Représentation adaptée Pas de représentant légal Représentant du patient : personne réfèrente Désignation par famille/soignant Rôle proche de la personne de confiance Le médecin doit «tenir compte» Le médecin doit «tenir compte»

19 Qui informer? La famille existence juridique (ayants droit, mais mal définis) la famille, c est qui?? (lien hiérarchique légal? le bon sens?...) parfois de la personne de confiance privilégier un interlocuteur principal (sinon risque de mauvaise compréhension)

20 Comment informer? 3 critères d évaluation de l information à la famille - compréhension - satisfaction - anxiété / dépression

21 Comment informer? Compréhension évalué sur diagnostic, pronostic, traitements Azoulay AJRCCM à 50% de mauvaise compréhension Azoulay CCM 00 Déterminants - le temps accordé lors du 1er entretien - un livret d accueil Azoulay AJRCCM 02

22 Comment informer? Satisfaction évaluée par scores (CCFNI modifié : attitude des soignants, communication, accueil, information, isolement) Azoulay AJRCCM 01 Déterminants positifs (Azoulay AJRCCM 02) - famille qui parle français - 1IDE pour 3 patients maxi - information donnée par junior - aide par médecin traitant Déterminants négatifs - contradictions - non- identification de chaque soignant - temps souhaité/temps apporté > 1.5

23 Comment informer? Junior ou Senior? Parameters All patients Juniors Seniors P Comprehension of Diagnoses 89.5 Prognosis 88.5 Treatments 70.1 All three items understood 67 Satisfaction CCFNI score 20 (18-25) (18-25) 21 (18-25) 0.67 HAD score Global score Anxiety score Depression score 21 ( ) 13 (9-16) 9 (5-12) 21 (14-27) 13 (9-16) 8 (5-13) 22 (16-22) 13 (9-16) 9 (5-12) D Moreau, AJRCCM 2003

24 Comment informer? Anxiété / Dépression anxiété dépression Anx ou dép tous 69% 35% 72% conjoint 81% 47% 84% Déterminants Anxiété - réunion avec les soignants - présence d une salle réservée à l information Pochard CCM 01 Déterminants Dépression - présence d une salle d attente - informations contradictoires

25 Les recommandations de la SRLF

26 Plan - obligation médico-légale - principes d information :. informer pourquoi?. informer qui?. informer comment? - cas particuliers :. information pour la recherche. information en fin de vie

27 Informer pour la recherche Lettre d information Étude de soins «courants» information obligatoire (pas d autorisation pour exploitation des données) possibilité de refus patient, si impossible : représentant information personnalisée notification dans le dossier lettre doit comprendre : - déclaration CNIL - coordonnées médecin investigateur

28 Informer pour la recherche Consentement d un protocole Étude de soins «non courants» autorisation obligatoire : consentement patient, si impossible : représentant information personnalisée notification dans le dossier consentement doit comprendre : - déclaration CNIL - coordonnées médecin investigateur - coordonnées et signature du patient ou de son représentant

29 Plan - obligation médico-légale - principes d information :. informer pourquoi?. informer qui?. informer comment? - cas particuliers :. information pour la recherche. information en fin de vie

30 Annoncer une fin de vie = prévenir la pénibilité du deuil Stratégie de communication «proactive»

31 Informer en fin de vie Stratégie proactive de communication Aller vers les familles Aller au devant de leurs souhaits Les rassurer Les écouter Les accompagner

32 «Stratégie Proactive» Modalités d une conférence de fin de vie - Organiser la conférence - Réunir tous les proches - Présents le médecin senior, l infirmier/ère, l interne, l aide-soignant(e) et tout autre soignant - Lieu : pièce isolée, au calme, chacun est assis - Le senior commence par se présenter, présenter l ensemble des intervenants

33 «Stratégie Proactive» Les objectifs d une conférence de fin de vie 1. Informer 2. Situer la place de la famille dans cette réunion 3. Annoncer les décisions 4. Ecouter 5. Déculpabiliser / Rassurer / Accompagner

34 «Stratégie Proactive» acronyme «CONFS» -Compréhension : poser des questions qui permettent de savoir qui était et ce que voulait le patient -Ouvertement apprécier et valoriser les informations apportées par la famille -Ne pas faire que parler, mais aussi Écouter la famille -Favoriser et respecter l expression des émotions -Solliciter régulièrement des questions

35 Conclusions Information au patient / famille incontournable impact sur le patient / famille / soignants ça s apprend

36 Les incontournables - Family-physician interactions in the intensive care unit. Azoulay E, Sprung CL. CCM 2004; 32(11): End-of-life family conferences: rooted in the evidence. Lautrette A, Ciroldi M, Ksibi H, Azoulay E. CCM 2006; 34(11 Suppl):S Care at the end of life in critically ill patients: the European perspective. Fassier T, Lautrette A, Ciroldi M, Azoulay E. Curr Op Crit Care 2005;11(6): Loi n du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. www. legifrance.gouv.fr - Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. www. legifrance.gouv.fr - Code de déontologie médicale. www. conseil-national.medecin.fr