Demande d inclusion Réseau Onco 94 Ouest cancérologie, gérontologie, soins palliatifs

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1 Demande d inclusion Réseau Onco 94 Ouest cancérologie, gérontologie, soins palliatifs Madame,Monsieur, Vous souhaitez faire une demande d inclusion au Réseau ONCO 94 Ouest. Notre équipe de coordination a besoin des éléments figurants sur ce document pour traiter votre demande dans les plus brefs délais. Nous vous remercions de le remplir au mieux et de joindre éventuellement un compte-rendu médical. Merci de nous le renvoyer complet, soit 4 pages. Réseau ONCO 94 Ouest 24 rue Albert Thuret Chevilly-Larue Cedex Tél : Fax : : Si vous avez des questions, n hésitez pas à nous contacter. L'équipe de coordination, ONCO 94 Ouest Version Octobre /5

2 Formulaire de consentement éclairé du patient en vue de son inclusion dans le Réseau ONCO 94 Ouest Je soussigné(e), M Mme Melle Né(e) le de naissance Demeurant N SS - Certifie avoir reçu toutes les informations nécessaires sur les objectifs du Réseau Onco 94 Ouest et l intérêt de ma prise en charge dans un tel cadre. - Note que je peux garder la lettre d information du patient, la charte du Réseau, et que j ai à ma disposition les coordonnées des personnes chargées de coordonner ma prise en charge. - Accepte que les données relatives à ma prise en charge (administratives, sociales, médicales, soins infirmiers) puissent faire l objet d un traitement informatisé. J ai bien noté que le droit d accès prévu par la Loi «informatique et liberté» s exerce à tout moment auprès du médecin, initiateur de mon inclusion dans le Réseau Onco 94 Ouest. - Atteste qu un temps de réflexion suffisant m a été accordé concernant ma prise en charge dans le Réseau Onco 94 Ouest. - Certifie avoir été informé(e) que je pourrais interrompre à tout instant ma prise en charge par le Réseau Onco 94 Ouest, sans préjudice d aucune sorte. - Dès lors, je consens à être pris en charge par le Réseau Onco 94 Ouest. Date : Signature : Demandeur de l inclusion (médecin ou infirmier) : Signature et cachet : : Qualité : 1 original: Onco 94 Ouest, 1 copie: Patient, 1 copie: Demandeur de l'inclusion Version Octobre /5

3 Identification du patient : naissance Né(e) le N SS code porte étage ascenseur oui non Lieu de vie à la date de la demande d'inclusion Date de la demande : / / Domicile principal Autre domicile Hopital Date prévisionnelle de sortie Personne chargée de l'organisation du retour à domicile Personne de l'entourage : à prévenir de confiance Qualité Médecin de ville : Demandeur de l'inclusion contacté d'accord Fax Médecin hospitalier : Demandeur de l'inclusion contacté d'accord Service / Profession ou Etablissement /Fax Autres professionnels : Demandeur de l'inclusion contacté d'accord Service / Profession ou Etablissement /Fax Version Octobre /5

4 Date diagnostic (Merci de joindre un compte-rendu médical complet) Pathologie Métastases Histoire de la maladie Antécédents/ Allergies Principaux symptômes Traitements OMS : Karnofsky : Soins curatifs oui non Soins Palliatifs oui non Que sait le patient du pronostic, du type de soins Version Octobre /5

5 Equipe de professionnels déjà en place au domicile IDEL SSIAD HAD Aide à domicile Service social Pharmacien Conditions de vie seul entouré autonome dépendant grabataire Motif de la demande de coordination Merci de la préciser. Symptômes difficiles à contrôler Soins infirmiers Aide à la toilette Aide ménagère Soutien social Soutien psychologique Soutien diététique Version Octobre /5

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