PREVENTION DES RISQUES BIOLOGIQUES

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1 PREVENTION DES RISQUES BIOLOGIQUES 1 ACCIDENTS D EXPOSITION AU SANG 1A - RAPPEL DES MESURES GENERALES DE PREVENTION Les mesures de prévention à respecter lors de la manipulation de sang et de liquides biologiques sont fondées sur le principe selon lequel tout sang ou liquide biologique est potentiellement infectant (contaminé par le VIH ou par d'autres agents pathogènes transmissibles par voie sanguine). Elles consistent, notamment, à se laver les mains, à manipuler avec soin les objets tranchants et piquants et à les jeter immédiatement après usage dans un conteneur, à ne pas recapuchonner les aiguilles, à désinfecter ou stériliser convenablement les instruments ou à les jeter après utilisation selon le cas et à porter un équipement de protection personnel adapté aux diverses situations (gants, masque, blouse, tablier, lunettes). Il est du rôle de l'employeur d'assurer la formation des personnels en matière d'hygiène hospitalière, de précautions à prendre pour éviter l'exposition au risque de contamination par des agents infectieux et de procédures à suivre en cas d'accident. Son rôle est aussi de fournir des moyens de protection individuelle et de mettre à disposition des matériels de sécurité. 1B - CONDUITE A TENIR LE NETTOYAGE DE LA PLAIE - Après piqûre ou blessure cutanée, nettoyer immédiatement la plaie à l'eau courante et au savon, rincer, puis réaliser l'antisepsie avec un dérivé chloré (soluté de Dakin ou éventuellement eau de Javel à 12 chlorométrique diluée à 1/10 e ) ou, à défaut, à l alcool à 70 ou à la polyvidone iodée (Bétadine) en solution dermique, en assurant un temps de contact d'au moins 5 minutes. - En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, rincer abondamment, de préférence au sérum physiologique ou sinon à l'eau au moins 5 minutes. LES ÉTAPES DE L'ÉVALUATION Si la personne source est connue comme infectée par le VIH, la décision de prophylaxie repose sur les critères de sévérité de la blessure. Le risque est en moyenne de 0,32%. En cas d'exposition massive, à haut risque (toute piqûre profonde -> risque x 16,1, par dispositif intra-vasculaire ou aiguille creuse ayant servi par voie intraveineuse ou intraartérielle et toute exposition à du VIH concentré (par exemple en laboratoire de recherche) : dans ce cas le traitement est recommandé. En cas d'exposition à risque intermédiaire (coupure avec un bistouri à travers des gants, ou de piqûre superficielle avec une aiguille creuse ayant servi par voie

2 intraveineuse ou intra-artérielle) : dans ce cas le traitement dépend du bilan de la personne source : - il est recommandé si la personne source présente une charge virale élevée ou une pathologie opportuniste en cours d'évolution (risque x 6,4) - il ne se discute que si le patient source est à un stade asymptomatique ou présente une charge virale faible ou indétectable. Il faut tenir compte de la nature précise de l'exposition et des facteurs liés à l'intéressé, en particulier de sa motivation et du retentissement psychologique... En cas d'exposition minime, à risque faible (simple érosion épidermique superficielle ou contact cutanéo-muqueux sans blessure) : dans ce cas le traitement doit être discuté en tenant compte : - de la nature exacte de l'exposition (en particulier du caractère prolongé et important d'une projection de sang sur une muqueuse ou une peau lésée), - du statut du patient source (affection opportuniste évoluant ou charge virale élevée), - et des facteurs liés à l'intéressé (motivation, retentissement psychologique...). Lorsque le statut VIH de la personne source est inconnu au moment de l'accident Il existe au moins un argument pouvant suggérer une infection VIH chez la personne source : - en présence d une symptomatologie clinique ou biologique compatible soit avec une primo-infection VIH, soit avec un déficit immunitaire sévère - sur des arguments épidémiologiques : prévalence de l infection parmi les malades pris en charge dans l'établissement, notion de facteurs de risque chez la personne source. Dans ce cas l'étude de l'exposition est déterminante : - le traitement est recommandé pour une exposition à haut risque, - le traitement se discute pour une exposition à risque intermédiaire ou faible, - dans le cas particulier des seringues abandonnées, le traitement se discutera en fonction de la profondeur de la piqûre, tout en sachant que le risque est faible en raison de la coagulation du sang dans l'aiguille. Il n'existe aucun argument suggérant une infection chez la personne source Le traitement ne se discute qu'en cas d'exposition à haut risque. Le traitement décidé doit débuter le plus tôt possible, préférentiellement avant la 4 heure suivant la blessure et jusqu à la 48 heure Il sera réévalué à J2 et arrêté à J30. L'évaluation de la situation au regard du risque de transmission du VHC et du VHB : Le risque est évalué à 5-10% pour le VHC et 22-33% pour le VHB! Si le sujet source est virémique pour le VHC (recherche d'arn par PCR positive), ou si son statut vis à vis du VHC est inconnu, il faut mettre en place un suivi permettant le diagnostic précoce d'une infection chez le sujet exposé par un dosage de l'alat tous les 15 jours pendant deux mois, puis tous les mois pendant les quatre mois suivants, par une PCR tous les mois jusqu'au 3e mois et une recherche d'anticorps anti-vhc au 3 e et

3 au 6 e mois afin de pouvoir envisager un traitement par interféron alpha dès l'apparition d'une hépatite aigüe. Quelle que soit la connaissance du statut sérologique et virémique du sujet source pour le VHB, si la personne exposée n'est pas vaccinée ou si son immunisation vis à vis du virus de l'hépatite B n'a pas été récemment vérifiée, ou si le résultat de l'antigène HBS et de l'anticorps anti-hbs ne peut pas être obtenu dans les 12 heures, il y a indication à injecter précocement (dans les 12 heures) des gammaglobulines anti HBS et ultérieurement à prévoir une vaccination. DÉCLARATION DE L'ACCIDENT ET SUIVI SEROLOGIQUE L'accident est obligatoirement déclaré dans les 24 heures comme accident du travail (établissements privés), ou dans les 48 heures comme accident de service (établissements publics) selon les modalités en vigueur dans l'établissement d'appartenance du soignant et en fonction de son statut. Cette déclaration doit être établie de manière à protéger la confidentialité des données concernant l'identité du patient à l'origine de l'éventuelle contamination. L'accident est, par ailleurs, notifié au service de médecine du travail dont dépend le soignant accidenté. Dans tous les cas, une sérologie VIH doit être pratiquée chez le soignant avant le 8ème jour qui a suivi l'accident. Si la sérologie VIH se révèle négative, un suivi sérologique sera réalisé, en particulier au 3ème mois et avant la fin du 6ème mois après l'accident, la durée du suivi après exposition accidentelle étant de 6 mois. La recherche des anticorps anti VHC et la recherche de l'ag HBS seront réalisées dès l'accident. Le suivi biologique sera engagé comme indiqué précédemment : - Si le risque est important : agir comme si le sujet source était virémique (ALAT tous les 15 jours, PCR tous les mois jusqu'au 3e mois, sérologie aux 3e et 6e mois). - Si le risque est faible : une mesure des ALAT tous les mois pendant trois mois, une PCR et une sérologie à 3 et 6 mois paraissent suffisants. 2 CONTAGE TUBERCULEUX 2A LE PREMIER EXAMEN DE BASE A l'occasion de l'interrogatoire, il est essentiel de préciser les antécédents tuberculeux. Un cliché radiologique pulmonaire doit être fait et conservé dans le dossier. Un test tuberculinique doit être pratiqué. L'intradermo-réaction (I.D.R.) à 10 unités de tuberculine est la méthode de référence pour la surveillance du personnel. Elle doit être réalisée et lue en médecine du travail. Le médecin du travail ne doit pas se contenter des résultats de tests par bague (monotest) figurant dans le carnet de santé.

4 2B DEPISTAGE POST-CONTAGE Avant de mettre en place un tel dépistage, le médecin du travail doit d'abord s'assurer, par une enquête sur le terrain, de la réalité du contage : contacts rapprochés avec un patient bacillifère, contage daté. Une liste de sujets-contacts devra alors être établie. Leur surveillance doit reposer avant tout sur la clinique : importance de l'examen initial qui servira de base. Le personnel doit être informé de l'importance de reconsulter en cas d'apparition de signes cliniques (toux, hémoptysie, altération de l'état général). Une I.D.R. de référence sera pratiquée sauf si l'on dispose d'un test récent (3 mois) ou si les résultats antérieurs sont déjà très positifs (>20-25 mm, phlycténulaire). En cas de négativité de l'i.d.r. alors qu'une positivité post-b.c.g. avait été anciennement constatée, une méthode en 2 temps pourrait se discuter afin de ne pas interpréter un effet "booster" comme un virage de réactions tuberculiniques. Un cliché de thorax immédiat est inutile sauf si on ne dispose d'aucune radiographie de référence dans le dossier. Le développement d'une tuberculose pouvant être rapide et les délais de positivation de l'i.d.r. étant en général de 6 à 8 semaines (extrêmes de 2 à 14 semaines) après la contamination, l'agent est revu au bout de 2 à 3 mois avec examen clinique, radiographie et I.D.R. : - si anomalies radiologiques ± signes cliniques ± variation I.D.R. : bilan à compléter en vue d'un traitement ; - si doute à la clinique malgré radiographie normale et I.D.R. non modifiée : revoir la personne à 6 mois avec examen clinique et radiographie ; - si modification isolée de l'i.d.r. : ne tenir compte que d'une variation > 10 mm. 3 PROPHYLAXIE DE LA MENINGITE A MENINGOCOQUE 3A HISTOIRE NATURELLE Le réservoir de Neisseria meningitidis est constitué par le nasopharynx de l homme. Deux points sont essentiels pour comprendre l épidémiologie des infections par Neisseria meningitidis : - le méningocoque est strictement humain et n est jamais isolé en dehors de l homme, - la bactérie ne survit pas dans le milieu extérieur. Ceci a pour corollaire que la transmission ne peut donc être qu inter humaine et directe de personne à personne par les sécrétions oro-pharyngées. Dans la majorité des cas, lorsqu une personne est contaminée, il y a une simple colonisation du nasopharynx, sans autre conséquence. Cette personne est porteur asymptomatique. La durée de ce portage est variable, allant de quelques jours à quelques semaines voire plusieurs mois. Le taux de porteurs asymptomatiques est lui aussi très variable d une population à l autre et d une période de l année à l autre. Ce taux peut varier de 5 à 50% lorsqu il existe une grande promiscuité (militaires dans une

5 caserne par exemple). Ce n est qu exceptionnellement que la bactérie va se propager à partir du nasopharynx et envahir le sang circulant pour donner lieu à une septicémie et/ou une méningite. Les raisons qui font qu un isolat devient pathogène sont méconnues. En conclusion, il faut retenir que la transmission du méningocoque est associée à une exposition proche et répétée aux sécrétions oro-pharyngées contaminantes et qu en l état actuel des connaissances, il est impossible d identifier les personnes à risque de développer la maladie. Les mesures préventives autour d un cas visent donc à traiter les personnes qui peuvent être contaminées par la personne malade, en sachant que, néanmoins, le risque de devenir malade pour ces personnes est très faible. L incidence en 2000 corrigée pour la sous déclaration était de 1,16/ , ce qui situe la France dans les pays présentant les plus faibles taux d incidence. 3B DELAI DE PRISE EN CHARGE DES SUJETS CONTACTS Le délai d incubation des infections à méningocoque varie entre 2 et 10 jours ; la maladie se développe en moyenne dans les 7 jours suivant l acquisition du portage. Le délai de développement d un taux protecteur d anticorps varie de 5 à 12 jours après l acquisition du méningocoque. En fonction de ces éléments : - la chimioprophylaxie doit être réalisée dans les plus brefs délais, autant que possible dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic de cas d infection invasive à méningocoque, et n a plus d intérêt au-delà d un délai de 10 jours après le dernier contact avec le cas, compte tenu du délai d incubation. Ceci impose que le cas soit signalé immédiatement au médecin de la DDASS. 3C CHIMIOPROPHYLAXIE CHEZ DES SUJETS CONTACTS Elle doit être administrée dans les plus brefs délais, autant que possible dans les 24 heures à 48 heures après le diagnostic et en tout état de cause, au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas. Rifampicine par voie orale, pendant 2 jours à la dose suivante : Adulte : 600 mg, 2 fois par jour, Ce médicament ne doit généralement pas être utilisé en association avec les contraceptifs oestroprogestatifs et progestatifs. Il est important de prévenir toute jeune fille ou femme en âge de procréer de la diminution de l efficacité des contraceptifs oraux en cas de prise de se médicament et de la nécessité d utiliser une contraception de type mécanique. Grossesse : l utilisation de la rifampicine ne doit être envisagée au cours de la grossesse qu en l absence d alternative thérapeutique. En cas de contre-indication à la rifampicine : Spiramycine par voie orale, pendant 5 jours à la dose suivante : Adulte : 3 millions d U.I., 2 fois par jour.

6 3D VACCINATION ANTI-MENINGOCOCCIQUE La survenue d un cas d infection invasive méningococcique dans une collectivité indique qu une souche pathogène circule. Des études existantes montrent que, malgré la chimioprophylaxie, un risque de réintroduction de cette souche pathogène existe parmi les sujets contacts qui se retrouvent de façon régulière et répétée dans l entourage du malade (famille ou collectivité de vie du malade), dans les 3 semaines qui suivent l apparition du cas. La protection individuelle étant apportée par le vaccin, les collectivités de vie du malade doivent être vaccinées. Compte tenu de la durée nécessaire à l acquisition de l immunité par la vaccination (environ 10 jours) cette vaccination doit être réalisée le plus rapidement possible après connaissance du sérogroupe et dans un délai maximum de 10 jours après le début de l hospitalisation du malade. Au delà de ce délai, la vaccination ne présente plus d intérêt. La chimioprophylaxie est suffisante si les personnes sont dispersées après le dernier contact avec le malade. Il n y a pas lieu de vacciner les sujets contacts qui ne se retrouvent pas de façon régulière et répétée dans l entourage du malade ou la même collectivité de vie, pendant les semaines qui suivent le dernier contact avec le malade, même s ils ont reçu une chimioprophylaxie. Seule la vaccination contre les méningocoques du groupe A, C, Y ou W135 est possible. Il n existe pas de vaccination contre ceux du groupe B. L immunité apparaît en moyenne 10 jours après la vaccination et dure environ 3-4 ans. 4 RAPPEL SUR LES VACCINATIONS Le médecin sapeur-pompier chargé du contrôle de l'aptitude doit proposer les vaccinations adaptées, notamment : _ la vaccination BCG, _ la vaccination D-T-POLIO (Revaxis), _ la vaccination HEPATITE B, _ et d autres en fonction des risques liés à des activités particulières Ces vaccinations n'ont pas un caractère obligatoire. En cas de refus, le médecin sapeur-pompier susvisé devra avertir l'autorité territoriale d'emploi. Une inaptitude à l activité de secours à personne pourrait alors être déclarée pour non observance des recommandations départementales. Concernant la vaccination HEPATITE B, la primo-vaccination se fait en 3 (0-1-6 mois) ou 4 injections ( mois). Une sérologie sera ensuite effectuée : _ si le taux d anticorps est égal ou supérieur à 10 unités -> pas de rappel, contrôle sérologique tous les 5 ans.

7 _ si le taux d anticorps est inférieur à 10 unités -> rappel et contrôle sérologique 2 mois plus tard jusqu à un total d injections n excédant pas 6 injections y compris la primovaccination. En cas de non-réponse sérologique immunitaire satisfaisante à une série de 6 injections, le médecin de groupement recevra le sapeur-pompier afin de : _ l informer de son état immunitaire, _ ne pas le placer, de principe, inapte au secours à victime mais après étude d exposition au risque au cas par cas, _ l informer sur la conduite à tenir devant un accident d exposition au sang : * prendre immédiatement les mesures de précaution universelles (circulaire DGS/DH n 98/249 du 20 avril 1998 jointe), * signaler systématiquement au médecin consultant l état de non-immunité sérologique, * le faire bénéficier si nécessaire après enquête médicale d une injection de gammaglobulines spécifiques dans les 48 heures. L ensemble de ces mesures s appliquent aux sapeurs-pompiers professionnels et volontaires.

8 Références : Arrêté du 6 mai 2000 Arrêté du 1 août 2002 BEH n 06/2003 BEH-janvier 1997 Circulaire du 8 novembre 2001 Circulaire du 20 avril 1998 Annexe 2 circulaire du 9 avril 1998 Note d information du 28 février 2002 Livre : Urgences 2004 (chez Editions Scientifiques L&C) CMU Bobigny 2005