Stratégie transfusionnelle en urgence

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1 Stratégie transfusionnelle en urgence K Tazarourte Pôle Urgence-Réanimation-SAMU 77 Melun karim.tazarourte@ch-melun.fr

2 LFB Lilly Conflits d intérêts

3 Rossaint R et al. Recommendation 5 : We recommend that patients presenting with haemorrhagic shock and an identified source of bleeding undergo an immediate bleeding control procedure unless initial resuscitation measures are successful (Grade 1B). PPSB + VIT K si AVK

4 Mme Z, 85 ans Arrive aux urgences pour fatigue généralisée depuis 10 jours. Son Hémocue donne une concentration d Hb à 5,5 g/dl. Il semble que la situation se soit dégradée très progressivement. Il n'y a aucun signe de choc. Madame Z semble bien supporter son anémie et a gardé toute son autonomie. Dans la lettre de transmission de son institution vous apprenez qu'elle est sous AVK pour une fibrillation auriculaire depuis maintenant 5 ans. Madame Z fait part de la présence de selles noires orientant vers un saignement digestif distillant ce que confirme le toucher rectal.

5 TaO2 Seuil transfusionnel Hb Objectif 7-8 gr/dl sans urgence SAUF SI

6 WU N Engl J Med 2001

7 Mr R 67ans sous AVK pour une EP consécutive à un alitement post opératoire. Traité depuis 7 mois, Il présente ce jour une épistaxis traumatique résistante au tamponnement postérieur.vous constatez des marbrures aux genoux, le patient est agité La PAS est à 110 mmhg et la FC à 140 bpm.. l Hb à 10 gr/dl, les plaquettes à g/l

8 mort évitable Texeira J Trauma 2007;63: décès évitables / 2081 dcd (2.5 %)

9 Les causes de décès d un choc hémorragique

10 Désamorçage cardiaque : bradycardie paradoxale 7 % des chocs hémorragiques Hémorragie rapide et massive Réflexe vago-vagal Mécanorécepteurs intracardiaques Barrriot Intensive Care Med 1987 IL FAUT FAIRE en Urgence UN REMPLISSAGE VASCULAIRE

11 PAM (mmhg) Pression artérielle/ Hypovolémie * * N. Dalibon, BJA 1999 * * * * * * * Choc initial Choc prolongé * * * Pertes sanguines (ml/kg)

12 L hémodilution liée au remplissage vasculaire Bolliger D Br J Anaesth 2010

13 Steiner T Stroke 2006 * * * *

14 Bolliger G Anesthesiology 2010

15 Mr R 67ans sous AVK pour une EP consécutive à un alitement post opératoire. Traité depuis 7 mois, Il présente ce jour une épistaxis traumatique résistante au tamponnement postérieur. La PAS est à 110 mmhg et la FC à 140 bpm..l Hb à 10 gr/dl, les plaquettes à g/l Les seuils transfusionnels Un faux ami en situation d hémorragie active IL FAUT ANTICIPER

16 Thrombopénie de dilution Surface vasculaire couverte par du thrombus Anémie et coagulation Erythrocytes Thrombopathie liée à l hémodilution Hématocrite > 30 % Ht = 41 % We recommend a target Sens haemoglobin du flux Ht = 16 % (Hb) of 7 to 9 g/dl (Grade 1C). Hématocrite < 30 % 10 * * Sens du flux 0 Plq = Plq = Escolar et al., Transfusion 1988 globule rouge plaquette

17 Ratio PFC/Culots Zink KA, Am J Surg 2009

18 Hemostatic resuscitation for massive bleeding: the paradigm of plasma and platelets a review of the current literature Johansson Transfusion 2010

19 Effects of different fibrinogen concentrations on blood losss and coagulation parameters in a pig model of coagulopathy with blunt liver injury Grottke Critical Care 2010

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21 Activated recombinant coagulation factor VII Recommendation 28 : We suggest that the use of recombinant activated coagulation factor VII (rfviia) be considered if major bleeding in blunt trauma persists despite standard attempts to control bleeding and bestpractice use of blood components (Grade 2C).

22 Grottke BJA 2010

23 Monitorage dynamique de l hémostase au lit du patient Thromboelastometry ROTEM ou TEG.. Bolliger D BJA 2009

24 Bolliger D BJA 2009

25 Que retenir Urgence à stopper le saignement Transfusion et coagulation à adapter selon l état clinique du patient Anticiper Biologie délocalisée Procédures écrites

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28 Hypocalcémie - Liée à la transfusion massive et à l hémodilution - Favorise la vasoplégie et les troubles de l hémostase - Majore les doses de vasopresseurs nécessaires -> Dosage Ca ionisé => Ca IV / 4-6 CG Acidose métabolique ++++ Inhibition des facteurs de la coagulation Correction du choc - Liée à la transfusion et à l état de choc

29 Prévention de l hypothermie Hypothermie - Liée au polytraumatisme, déjà présente à l admission - Majorée par le remplissage & la chirurgie - Diminue l action de la thrombine 100 Mortalité (%) (n=71) -> Prévention du refroidissement +++ -> Réchauffement : - externe - perfusions - CG et PFC < >34 Jurkovich et al., J Trauma 1987 Temp. ( C)

30 Les limites de la mesure du TP-INR Interactions thrombine-plaquettes Bolliger D Anesthesiology 2010

31 Hoyst J Trauma 2008

32 * Transport artériel en oxygène * * IC TaO 2 VO 2 Survivants Décédés * p< 0,05 vs décédés Bishop MH et al, Crit Care Med, 1993

33 Ratio PFC/Culots Borgman J Trauma 2007

34 Prévention de la coagulopathie Rompre le cercle vicieux Saignement Coagulopathi e Remplissage vasculaire Hémodilution Hypothermie Acidose métaboliquem

35 Non pénétrants : Economie de 2 culots globulaires

36 Management of Prehospital Antiplatelet Therapy in Traumatic Head Injury: A Review WD McMillian J Trauma 2009 Premorbid antithrombotic therapies. These patients seem to be at increased risk of ICH Currently, no studies have addressed the efficacy or utility of reversing premorbid aspirin or clopidogrel therapy in traumatic head injury.