Organisation du suivi dans le cadre d un réseau

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1 Organisation du suivi dans le cadre d un réseau Mandovi Rajguru Pédiatre Maternité Hôpital Bichat Claude Bernard Journée des pédiatres de maternité GENIF 04 Juin 2009

2 Introduction Constitution d un réseau périnatal visant à l amélioration de la prise en charge tant en pré qu en post-natal de la population du Nord Parisien nommé réseau périnatal Paris Nord Le réseau permet une aide logistique et organisationnelle pour les professionnels le constituant, ainsi qu une formation adéquate. Développement et optimisation des partenariats existant entre les structures hospitalières et les praticiens de ville (privés ou PMI) Suivi réseau RAJGURU

3 Participants Etablissements privés Clinique Sainte Thérèse (75) Clinique de la Dhuys (93);Hôpital Européen de la Roseraie (93) Etablissements de l AP-HP Bichat Claude Bernard; Lariboisière; Robert Debré Communautés Périnatales de praticiens libéraux 8, 9, 10, arrondissements 17,18, 19 arrondissements 93 banlieue proche Ne participant pas au suivi: CAMSP «les papillons Blancs» PMI hospitalières et de ville du secteur

4 Clinique Sainte Thérèse Bichat La Roseraie Robert Debré Lariboisière Clinique de la Dhuys

5 Réseau Périnatal Paris Nord Constitué en 2007, après un début local sur Bichat(réseau Repère) en 2002 Un versant prénatal et un postnatal Prénatal :déjà constitué et fonctionnant avec les médecins de ville (généralistes, gynécologues et radiologues) Permet le suivi en ville par le médecin traitant de patientes ayant une grossesse à bas risque Bureaux de la coordination situés à Paris 1 SF Coordonnatrice ( Nathalie Baunot), 1 Secrétaire TP (Belinda Mansour) 2/3 temps Psychologue

6 Objectifs du versant pédiatrique Dépistage et prise en charge des nouveaunés à risque de troubles du développement avec des critères d inclusion spécifiques En lien avec les acteurs de la ville Permet un suivi homogène des enfants à partir de fiches spécifiques à certains âges clés

7 Services rendus Pour les patients Améliorer la qualité du suivi par la proximité des consultation, sans multiplier les intervenants Diminuer les séquelles potentielles par une prise en charge adaptée grâce à un dépistage plus précoce, et l accès rapide à des structures de prise en charge Pour les professionnels Sécuriser la prise en charge du patient par la mise en place de consultations formatées Faciliter de l orientation des enfants en cas de nécessité Diffuser les compétences par une formation médicale adaptée, uniformisée et accessible Diminuer des perdus de vue

8 Inclusion dans le suivi Inclusion, d un enfant en fonction des critères prédéfinis (critères homogénéises avec ceux d ASNR pour permettre le travail sur une plateforme commune) Par le pédiatre à la sortie de néonatologie ou de maternité Après accord de la famille et adhésion à la charte Présentation du réseau aux parents, fiche d inclusion à remplir, Tableau de bord au secrétariat du réseau (futures études épidémiologiques?)

9 Critères d inclusion Prématurés < ou = 33 SA, RCIU >33sa et < 1500g Signes d appel neurologiques néonataux (SFA, méningite, état de mal convulsif, malformations,syndromes génétiques, anomalie neurologique) Foetopathie Critères d exclusion : Transfert vers un autre réseau à la sortie, ou un autre service hors du réseau Refus d adhésion des parents

10 Fiche ASNR

11 Fiche ASNR

12 Le suivi L enfant inclus dans le réseau sera suivi Par son médecin traitant : médecin de famille, PMI, ou pédiatre qui s occupe de son suivi habituel (croissance, vaccins,.) selon les modalités habituelles et Par son médecin référent : pédiatre spécialement formé pour le suivi du développement neurologique Le médecin référent peut être son médecin traitant s il adhère au réseau et reçoit les formations

13 Le suivi Dans la première année de mise en place du réseau dans RPPN En attendant l adhésion et la formation des libéraux Les médecins hospitaliers seront les médecins référents

14 Parcours des patients Consultations : sont faites selon la chronologie habituelle (suivi normal de l enfant en consultations hospitalière, de ville ou PMI). Seules les consultations correspondant aux âges clés donnent lieu à une fiche spécifique colligée par le secrétariat du réseau: une consultation par an, deux la première année Elles sont faites par le praticien qui suit l enfant

15 Avant la sortie Dans les jours suivant la sortie Si médecin réf=mt 3-4 mois d'âge corrigé Calendrier de suivi Constitution du dossier médical Information des parents Contact avec le médecin référent Choix du médecin traitant Consultation par le médecin référent et Ouverture du dossier Infos sur le suivi dans le réseau Consultation par le médecin référent Contrôle de l'audition Sérologies post transfusionnelles si indication 1 an d'âge corrigé Consultation par le médecin référent Examen ophtalmo - bilan orthoptique De 2 à 6 ans d'âge corrigé Consultation annuelle par le médecin pilote Examen ophtalmo bilan orthoptique à 3 et 5 ans

16 Consultations spécifiques Cette consultation spécifique est longue pour permettre de colliger tous les critères à surveiller Lorsqu elle est pratiquée par un praticien de ville formé, elle donne lieu à une rémunération spécifique fournie par le réseau (Cs normale + supplément réseau) Elle doit aboutir au remplissage d une fiche spécifique informatisée L ensemble des fiches sont centralisées au secrétariat du réseau Fin du suivi à 7ans, avec fiche de sortie

17 Fiche ASNR

18 Fiches de suivi Comprennent des items en rapport avec L environnement de l enfant : l évolution familiale,scolarité La santé de l enfant : respiratoire, neurosensoriel, alimentation, vie quotidienne,.. Conclusion : nécessité d un bilan biologique ou d une consultation spécialisée supplémentaire, rééducation, aides sociales

19

20 Service rendu Un des objectifs du réseau est aussi de permettre d accélérer et d améliorer la prise en charge des enfants dépistés ayant un trouble du développement Organisation de journée d HDJ permettant de regrouper tous les acteurs nécessaires : bilans radiologiques, orthopédiques, psychomotricité,.. Afin d améliorer l orientation grâce à un Annuaire de professionnels et de structure de prise en charge permettant l orientation des enfants si nécessaire

21 CIRCUIT DE PRISE EN CHARGE DES NOUVEAU-NES NN à risque COORDINATION MATER HOPITAL NEONAT HDJ LIBERAUX Neuro Ortho Kiné Psy CMP CAMSP

22 Actions du réseau pédiatrique Comprenant : coordinatrice du réseau, secrétaire, médecin coordonnateur Recueil de fiches aux âges clés pour le suivi : Une consultation par an jusqu à 7 ans Mise en place d une séance annuelle d information du réseau: diffusion de l information, mise au point sur les actions, Organisation de la formation: proposée par des médecins spécialistes du réseau au rythme de deux à trois par an (FMC) pour une vingtaine de praticiens Relance pour les enfants dont la fiche de suivi n est pas revenue au secrétariat

23 Outils Dossier informatisé (avec ASNR) avec mise en réseau informatique accessible avec un code: permet aux médecins d avoir accès directement aux CRH et aux consultations. Respect de la confidentialité++ Plaquettes d information pour les patients et les professionnels Annuaire des professionnels Site Internet du réseau : lien privilégié permettant l accès aux : Protocoles et référentiels, documents spécifiques sur le suivi des enfants à risques Forum d échanges avec les parents

24 Financement Coordination du réseau : intégration des inclusions, centralisation des données informatiques, travail avec société responsable de la plate-forme, secrétaire, coordinatrice, médecin Financement logistique (location de salles ) Création d outils: plaquettes d information, supports de formation (informatique, CD, livrets, annuaire ) Rémunération des formations pour les formateurs et les formés (FMC) Financement d un surcoût de consultation pour les consultations spécifiques donnant lieu au renvoi d un fichier au réseau

25 Conclusion La création d un réseau ville hôpital permet de formaliser un fonctionnement déjà existant en lui donnant un support logistique Il permet d améliorer le suivi du patient en facilitant le lien ville-hôpital, en diminuant le nombre d intervenants autour de l enfant, en les ciblant au mieux Il permet la diffusion des compétences et facilite l accès aux structures de prise en charge. Convention Constitutive mise en place en vertu du décret (loi 1901) Charte pour les professionnels et les patients: confidentialité

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