10. Stages en milieu professionnel / Professionnal internships Formulaire de demande de bourse / Fellowship Application Form

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1 F-10a-v2 1 / Stages en milieu professionnel / Professionnal internships Formulaire de demande de bourse / Fellowship Application Form Nom de famille du candidat Langue de correspondance Français Family name of participant Language of correspondence English Prénom Given name Adresse de courriel* address* Adresse actuelle Current address Phone number Citoyenneté Citizenship Numéro d'étudiant Student ID * Permanente, premier point de contact utilisé par EnviroNord * Permanent, initial point of contact for EnviroNorth Adresse postale permanente (si différente de l'adresse actuelle) Permanent mailing address (if different than current address) (permanent) Phone number (permanent) Citoyen canadien Résident permanent Autre Pays de citoyenneté Canadian citizen Permanent resident Other Country of citizenship Formation universitaire (indiquez les programmes d'études en cours ou antérieurs) Academic background (include current and past degree programs) Date (mm/aa)- (mm/yy) Diplôme Discipline Établissement Pays Début Obtenu/prévu Degree Discipline Institution Country Started Awarded/expected

2 F-10a-v2 2 / 5 Expérience en milieu universitaire, en recherche, ou autre expérience de travail pertinente Academic, research and other relevent work experience Poste occupé et nature du travail Établissement, département Position held and nature of work Organization, department Superviseur Supervisor Période (mm/aa- mm/aa) Period (mm/yy- mm/yy) Projet de recherche Research project Programme d'études proposé Maîtrise Doctorat Post-Doctorat Proposed degree program Master Doctorate Post-Doctorate Domaine(s) de recherche (Ex. biologie, géographie, etc.) Field(s) of research (E.g. biology, geography, etc.) Titre des travaux de recherche actuels Title of current research project Directeur de recherche Research supervisor Université/Établissement University/Institution Co-Directeur de recherche Research co-supervisor Université/Établissement University/Institution

3 F-10a-v2 3 / 5 Stage Internship Nom de l'organisme d'accueil Name of host organization Type d'organisme (ex. ONG, industrie, etc.) Type of organization (e.g. NGO, industry, etc.) Courte description des activités de l'organisme Short description of the activities of the organization Dates du stage Internship dates Nom du superviseur de stage Name of internship supervisor Adresse de courriel address De / From: À / To : Adresse de l'organisme d'accueil Nombre d'heures/semaine Number of hours/week Address of host organization Phone number Titre du poste du superviseur de stage Title of position of internship supervisor Domaine(s) et spécialité du stage Field(s) and area of internship Définissez les objectifs du stage List intership objectives

4 F-10a-v2 4 / 5 Décrivez les méthodes de recherche, d'analyses ou autres qui seront utilisées pendant le stage Outline methods of research, analysis or other, that will be used during the internship Expliquez en quoi ce stage complétera votre formation actuelle Explain how this professional internship will complement your current training Décrivez la façon dont le stage s'insère dans la programmation scientifique interdisciplinaire d'environord Describe how the professionnal internship is integrated into EnviroNorth interdisciplinary scientific program

5 F-10a-v2 5 / 5 Budget proposé Proposed budget Montant demandé par le candidat à EnviroNord (max $CDN) Amount applied for by applicant to EnviroNorth ($CDN max. 4,000) Évaluation des coûts encourus pour la réalisation du stage: Evaluation of expenses incurred for the realization of the internship: Billet d'avion Plane ticket Autre transports Other transportation Hébergement Lodging Autres (spécifier) Others (specify) Détails Details $(CAN) Documents joints à cette demande de bourse (obligatoires) Documents attached to this scholarship application form (mandatory) Total : Copie du relevé de notes universitaires officiel / Copy of the official university transcript Lettre d'accord du directeur de recherches (EF-10b)/ Agreement letter - research supervisor (EF-10b) Formulaire d'embauche du superviseur de stage * / Commitment form from the internship supervisor * * Le formulaire d'embauche est disponible sur le site internet d'environord (EF-10a) The commitment form is available on EnviroNorth website (EF-10a) De quelle manière avez-vous entendu parler du programme de formation EnviroNord? How did you hear about EnviroNorth training program? Je certifie, par la présente, que toutes les informations inscrites dans ce document et dans tout autre document fourni sont exactes. J'accepte que toute bourse qui me sera versée à la suite de cette demande sera sujette aux règlements généraux du CRSNG régissant les bourses, du programme de formation EnviroNord et de l'université dans laquelle je suis inscrit. I hereby certify that all the above information and all information on supporting documents is correct. I agree that any award received as a result of this application will be subject to the general conditions governing NSERC scholarships, the EnviroNorth training program and the University I am registered in Envoyer à / Send to: Claudie Bonnet coordonnatrice/ coordinator environord@uqar.ca environorth@uqar.ca Je, le candidat, accepte Oui / Yes Non / No I, the applicant, hereby agree Date / Date