D O S S I E R I N D I V I D U E L

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1 D O S S I E R I N D I V I D U E L INDISPENSABLE POUR VOTRE SALAIRE A RETOURNER DUMENT COMPLETE ET SIGNE AVANT LE : 12 OCTOBRE (semestre de Novembre) 12 AVRIL (semestre de Mai) Par courrier au : CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE TOULOUSE Direction des Affaires Médicales Mme BLANCHARDON Stéphanie - Gestion des internes HOTEL-DIEU SAINT-JACQUES 2, Rue de Viguerie -TSA TOULOUSE Cedex 9 ETAT CIVIL NOM... NOM MARITAL..... PRENOM... DATE DE NAISSANCE... DEPT :.. LIEU DE NAISSANCE... PAYS DE NAISSANCE.... NATIONALITE... N DE SECURITE SOCIALE : ADRESSE N... RUE :..... COMPLEMENT D'ADRESSE :.... CODE POSTAL :...VILLE : TEL fixe : TEL mobile :. CELIBATAIRE SITUATION FAMILIALE MARIE(E) / PACSE(E) DATE DU MARIAGE... NOM et Prénom du conjoint..... Profession du conjoint.... Employeur du conjoint : PUBLIC - PRIVE - C.H.R. - AUTRE (préciser)

2 ENFANTS A CHARGE NOM ET PRENOM DATE DE NAISSANCE ACTIVITE QUALIFICATION INTERNE EN PHARMACIE CONCOURS DE L'INTERNAT EN PHARMACIE du..... DISCIPLINE..... REGLEMENT JE M'ENGAGE A RESPECTER LE REGLEMENT INTERIEUR EN VIGUEUR AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE TOULOUSE SIGNATURE : Certifié exact, TOULOUSE, le POUR TOUTE DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS, s adresser à: DIRECTION DES AFFAIRES MEDICALES Stéphanie BLANCHARDON Gestion des Internes blanchardon.s@chu-toulouse.fr CHU DE TOULOUSE HOTEL-DIEU SAINT JACQUES Direction des Affaires Médicales 2, rue Viguerie TSA TOULOUSE Cedex 9

3 PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR LORS DE LA CONSTITUTION DU DOSSIER A POUR TOUS LES INTERNES - 1 relevé d'identité bancaire - 1 certificat d'aptitude physique et mentale pour l'exercice des fonctions hospitalières délivré par la médecine du travail comportant 1 attestation des vaccinations obligatoires (hépatite B, poliomyélite, diphtérie, tétanos, typhoïde, B.C.G.) : L imprimé joint peut être envoyé dans un second temps. - 1 photocopie de la carte vitale (numéro visible) ou de l attestation de la sécurité sociale - 1 photocopie de la carte d identité ou du passeport validé + carnet de famille pour les personnes mariées (la production de ces pièces conditionne le paiement du supplément familial) - 2 photographies d'identité - Copie de la notification d affectation du CNG suite à l Examen National Classant B PIECES SUPPLEMENTAIRES A FOURNIR PAR LES INTERNES DE NATIONALITE ETRANGERE - 1 photocopie de la carte d étudiant de l année en cours - 1 photocopie du titre ou récépissé de séjour - 1 extrait d acte de naissance C ATTENTION - Les personnes qui ne sont pas immatriculées dans la Haute-Garonne, doivent impérativement effectuer le changement de caisse. Pour cela, envoyer à la CPAM, 3 Bvd Léopold Escande TOULOUSE ou à la caisse du lieu de résidence, les pièces suivantes : - Nouvelle adresse dans la Haute Garonne - Photocopie de l ancienne carte de sécurité sociale Vitale - Photocopie du bulletin de salaire du CHU de Toulouse - Original du Relevé d Identité Bancaire Tout changement intervenant dans votre situation familiale, bancaire, adresse, est à signaler à la Direction des Affaires Médicales

4 NOTE d INFORMATIONS à l attention des INTERNES STAGES HORS SUBDIVISION D ORIGINE : - Dossiers à télécharger sur le site internet de la Faculté de Médecine de TOULOUSE-PURPAN - Date limite de dépôt des dossiers à TOULOUSE : Avant le 15 juin pour le stage d hiver Avant le 31 décembre pour le stage d été Attention, les dates limites de dépôt des dossiers n étant pas les mêmes pour tous les CHU, prendre contact avec le CHU d accueil. STAGES DOM- TOM : s adresser à l Université de Bordeaux SECURITE SOCIALE Il appartient aux intéressés de faire connaître leur nouvelle situation à la CPAM : 3 Bld Léopold ESCANDE TOULOUSE cedex ou à la caisse la plus proche de leur domicile. CONGE MALADIE MATERNITE Maladie : adresser le volet 1 et 2 du certificat médical à votre centre de sécurité sociale dans les 48 heures. Le volet 3, à la Direction des Affaires Médicales à l Hôtel-Dieu (Gestion des internes). Droit à 12 jours pour enfant malade. Maternité ou Paternité : (congé prénatal) informer et transmettre à la Direction des Affaires Médicales à l Hôtel-Dieu (Gestion des internes), le courrier de la CPAM précisant la date du début du congé de maternité. ACCIDENT DE TRAVAIL Le certificat d accident de travail, doit être envoyé impérativement dans les 48 heures, à la Direction des Affaires Médicales à l Hôtel-Dieu (Gestion des internes), accompagné de la déclaration de l intéressé(e). CONGES ANNUELS Droit à 25 jours par an soit 13 jours pour le semestre de mai et 12 jours pour celui de novembre. Ils doivent être soldés avant le fin du stage, aucun report possible. Après accord du Chef de service, toute absence pour congés annuels ou formation devra être signalée au secrétariat du service d affectation pour mise à jour sur les tableaux de service qui conservera ensuite la trace des absences pour consultation éventuelle ou vérification. TOUTE MODIFICATION DE SITUATION FAMILIALE, Etat civil, enfant, compte bancaire, adresse, doit être signalée à la Direction des Affaires Médicales, Gestion des internes du CHU de TOULOUSE. GARDES MEDICALES : AUCUN dépassement au delà de la 6 ème garde ne sera autorisé. Seuls les services d urgences, d anesthésie-réanimation et de gynécologie-obstétrique, peuvent faire l objet d un dépassement. Toute garde implique obligatoirement un repos de sécurité de 11 heures, immédiatement après. POUR TOUTE DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS, s adresser : HOTEL DIEU SAINT JACQUES Direction des Affaires Médicales Gestion des Internes 2 Rue VIGUERIE TSA TOULOUSE cedex 9 Stéphanie BLANCHARDON Gestion des internes de Pharmacie, Odontologie et Médecine Générale blanchardon.s@chu-toulouse.fr

5 FICHE MEDICALE CONFIDENTIELLE A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL DU PERSONNEL HOSPITALIER CHU TOULOUSE Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance Fonction : Spécialité : Avant votre entrée en fonction, vous devez apporter la preuve que vous êtes vacciné(e) contre différents risques infectieux. Les tableaux suivants devront être complétés par votre médecin, et ce document devra être remis au médecin du travail lors de votre consultation dans le service de santé au travail B.C.G (Date) : Test tuberculinique à 5 U (Date et résultat en mm) : (sauf si antécédent de réaction tuberculinique sévère ou de tuberculose maladie) Dernier rappel DTP (date et nom du vaccin) Dernier rappel dtcap (date et nom du vaccin) ROR (dates et nom du vaccin) : RUBEOLE (dates et nom du vaccin) : MALADIES INFANTILES : Varicelle : OUI NON (si oui, date) : Rougeole : OUI NON (si oui, date) : Rubéole : OUI NON (si oui, date) : HEPATITE B : dates 1ère injection : 2 ème injection : 3 ème injection : Rappels éventuels : EXAMENS BIOLOGIQUES à réaliser et à ramener lors de votre consultation dans le service de Santé au Travail: Sérologie HEPATITE B : Anticorps Anti-Hbs -Anticorps Anti-Hbc -Antigène Hbs -Sérologie HEPATITE C Sérologie Varicelle/Rubéole/Rougeole (à réaliser si pas d antécédent de maladie et pas de vaccinations) Numération Formule Sanguine Plaquettes - Transaminases - Créatinine RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE MOINS DE 3 MOIS Date : Fait le : Signature et cachet du praticien :

6 Très important : LE CERTIFICAT MEDICAL CI-DESSOUS DOIT IMPERATIVEMENT ETRE COMPLETE ET REMIS A LA DIRECTION DES AFFAIRES MEDICALES GESTION DES INTERNES - CHU DE TOULOUSE CERTIFICAT MEDICAL ETABLI PAR LA MEDECINE DU TRAVAIL Le rendez-vous de consultation en vue de l attestation d exercice est à prendre auprès de : Madame MARTINEAU au Du lundi au vendredi De 8h30 à 16h (application de l article R du Code de la Santé Publique relatif au statut des Internes) Je soussigné, Docteur : Centre hospitalier de : certifie que M né(e) le : - remplit les conditions d aptitude physique et mentale pour l exercice des fonctions hospitalières, - remplit les conditions d immunisation contre l hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, et la grippe (article L du code de la santé publique) - est immunisé(e) contre la fièvre typhoïde (uniquement s il (elle) exerce des activités dans un laboratoire d analyse de biologie médicale). - Il est rappelé que vous devez être immunisé(e) contre la tuberculose Fait à : le : Cachet du service Signature du médecin