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1 MINISTERE DE LA MINISTERE DE LA VILLE, DE LA JEUNESSE VILLE, DE ET DES SPORTS Dossier d inscription 2016 C.A.E.P.M.N.S HAUTE GARONNE TOULOUSE Du 06 au 08 décembre 2016 Nom et Prénoms:... Nom de naissance:. Date et lieux de naissance: Département.. Nationalité:...N Sécurité Sociale. Adresse:.. Code Postal.Ville... Tél..Courriel.. N de diplôme. Date et lieu d obtention Date et lieu de la dernière révision CAEPMNS.. Lieu d exercice.. Statut: Fonctionnaire CDD CDI Saisonnier Autre (précisez) Rappel: Vous devez avoir votre PSE1 en cours de validité pour être accepté au CAEP MNS. La FNMNS propose une révision avant chaque session. Renseignements à prendre auprès du centre de formation FNMNS 54 rue des Sept Troubadours TOULOUSE Je certifie sur honneur l exactitude des renseignements fournis dans ce dossier. A Le: / /2016 Signature du candidat : Adresse : _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ N de téléphone : Courriel 1

2 Pièces à joindre obligatoirement à votre dossier d inscription: Le dossier d inscription rempli Photocopie du diplôme conférant le titre de Maître Nageur Sauveteur Photocopie de l attestation du dernier CAEP MNS Photocopie de la carte nationale d identité recto/verso en cours de validité ou une photocopie du passeport, ou du titre de séjour pour les étrangers. Une photocopie du certificat de compétence premiers secours en équipe niveau 1 ou son équivalent, assortie d une photocopie de l attestation de formation continue annuelle. Cette pièce est obligatoire pour les MNS en exercice : elle sera exigée à l entrée du stage pour l obtention du CAEP. Certificat médical rédigé selon le modèle type ci-joint, daté de moins de 3 mois à la date de début du stage. 1 enveloppe timbrée libellée à votre adresse Si vous avez une prise en charge des frais pédagogiques par votre employeur, joindre la convention de formation professionnelle complétée et signée par l employeur, ou le bon de commande. OU Si autofinancement, joindre le contrat de formation professionnelle ci-joint, completé et signé, accompagné d un chèque de 138,60 correspondant aux 21 heures de stage CAEP MNS, à l ordre de l Agent comptable du CREPS. Procédure d inscription Le dossier d inscription est à constituer et à adresser dans son ensemble au CREPS de Toulouse - 1 Av. Edouard BELIN TOULOUSE CEDEX Au plus tard 1 mois avant le début de la session L effectif maximal par stage est fixé réglementairement à 25 personnes. Les dossiers sont traités par ordre d arrivée dans le service, la date souhaitée pour le stage n étant pas aquise d office. Pour tout renseignement d ordre pédagogique M. DECOUX Bernard bernard.decoux@creps-toulouse.sports.gouv.fr Pour tout renseignement d ordre administratif Mme BESSOU Sabine sabine.bessou@creps-toulouse.sports.gouv.fr

3 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné,... Docteur en Médecine certifie avoir examiné ce jour :...né(e) le... à...et avoir constaté qu ne présente aucune contre indication apparente à la pratique et à l enseignement de la natation, et du sauvetage aquatique ainsi qu à la surveillance des usagers de l établissement de natation. Ce sujet présente en particulier une intégrité fonctionnelle des membres supérieurs et inférieurs lui permettant : D effectuer un sauvetage en utilisant les techniques de prises et dégagements ; De transporter la victime dans l eau et hors de l eau ; De pratiquer seul les gestes du massage cardiaque externe à la ventilation artificielle ; Une faculté d élocution normale, une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à 5 mètres (prothèse auditive tolérée) et une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes : ACUITE VISUELLE Sans correction Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque oeil mesurées séparément soit au moins 3/10 + 1/10, ou 2/10 + 2/10. CAS PARTICULIER Dans le cas d un oeil amblyope le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10. Avec correction Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un oeil quelle que soit la valeur de l autre oeil corrigé (supérieur à 1/10). Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque oeil corrigé, avec un oeil corrigé au moins à 8/10. CAS PARTICULIER Dans le cas d un oeil amblyope, le critère exigé est 10/10 pour l autre oeil. La vision nulle à un oeil (énucléation par exemple) est une contre-indication. CACHET DU PRATICIEN A... le... Signature du Médecin 3

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