TRAUMATISMES OSTEO-VASCULAIRE DES MEMBRES

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1 TRAUMATISMES OSTEO-VASCULAIRE DES MEMBRES

2 DEFINITION Traumatismes de la fémorale superficielle, de l artère poplitée et des axes de jambes associées à des fractures de jambes (ouvertes ou fermées) ou des délabrements ostéo-articulaires. Traumatisme de l artère sous-clavière et humérale associé à des fractures de la clavicule et/ou de la première cote ou de l humérus. Exclusion des complications iatrogènes de la chirurgie orthopédique

3 TRAUMATISMES DE LA FEMORALE SUPERFICIELLE ET DE LA POPLITEE Fracture de l extrémité inférieure du fémur Fractures condyliennes Fractures comminutives Fracture de l extrémité supérieure du tibia Fractures comminutives Luxation du genou Entorses graves et rupture des ligaments croisés Désinsertions des coques condyliennes 30-40% D AMPUTATION

4 TRAUMATISMES INFRA-POPLITES Fractures de jambe Tiers moyen Tiers inférieur comminutives Luxations de cheville 30% D AMPUTATION SECTION DU NERF TIBIAL POSTERIEUR

5 TRAUMATISME DE L ARTERE SOUS CLAVIERE et HUMERALE Racine membre supérieur Association avec une fracture de la clavicule et/ou de la première cote lésion a. sous Clavière (dans 9% des cas de fracture de première cote) Lésions traumatique de la tête humérale ou luxation ou de la diaphyse humérale lésion a. humérale

6 HISTORIQUE Guerres Napoléoniennes : 100% d amputation : 1945: De Bakey : 70% d amputation / 2471 Traumatismes artériels : 1972: Rich :11,4% amputation / 522 mb inf 2% amputation / 342 mb sup

7 HISTORIQUE: LECONS DE LA GUERRE DU VIET NAM Rapidité de prise en charge Compréhension des mécanismes vulnérants Réanimation rapide Parage des plaies Couverture antibiotique Techniques chirurgicales Autogreffes veineuses Couverture des revascularisations Fixation externe des fractures associées Aponevrotomies Priorité du pronostic vital/fonctionnel Recherche de faux anévrysmes, fistules artério-veineuses 1. EXCISION DES ARTERES MACROSCOPIQUE MENT LESEES 2. TECHNIQUES NON-INVASIVES DE DIAGNOSTIC 3. REPARATION DES VEINES DE GROS CALIBRE

8 Saignement pulsatile Hématome en voie d expansion Absence de pouls distaux Membre froid et pale Thrill palpable Lésions en regard visseaux Lésions osseuses Déformation Fractures ouvertes Radios DIAGNOSTIC CLINIQUE

9 PIEGES DIAGNOSTIC Exploration systématique des plaies proches des vaisseaux Traumatismes fermés fréquemment associés à une lésion vasculaire Fracture juxta-articulaire articulaire du genou Luxation du genou Fracture du plateau tibial Présence de déficit neurologique dans 50% des trauma sous clavio- axillaires Pouls présent dans 40% des trauma de l artère sous-clavière Pouls présent avec rupture intimale = risque de thrombose

10 FACTEURS DE GRAVITE DES LESIONS ARTERIELLES Nature du traumatisme Violence du choc Importance des fractures associées Gravité des plaies par arme à feu Gangrene fracture = fracture en regard du genou associée à une lésion de l artère poplité Délai thérapeutique Influence du pronostic vital / pronostic fonctionnel Plaie a. poplité > 6 heures 30% amputation

11 LESIONS ASSOCIEES Parties molles Ischémie tissulaire Œdème et hématome post- traumatique = garrot interne Risque de suppuration et de surinfection Lésions veineuses associées Lésions nerveuses = principal facteur d amputation secondaire

12 OXYMETRIE Oxymétrie -examen peu contributif. -réduction de l oxymétrie d un membre par rapport au controlatéral. -n élimine pas un traumatisme vasculaire important.

13 DOPPLER Doigt du chirurgien vasculaire = bon doppler -présence pouls distaux symétriques élimine un traumatisme vasculaire important. -pouls présent mais diminué = atteinte vasculaire. Doppler -examen non invasif. -signal doppler présent en l absence de pouls nécessite angiographie. -opérateur dépendant. -permet de détecter des lésions intimales,thromboses, faux anévrismes, et des fistules artério-veineuses. -doute=angiographie.

14 ANGIOGRAPHIE Angiographie = gold- standard investigation. À réaliser au bloc opératoire = gain de temps. Exposition des vaisseaux proximaux/ traumatisme par le chirurgien.

15 PRINCIPE THERAPEUTHIQUES Hémostase provisoire par garrot Thrombectomie avant toute revascularisation Extrémités vasculaires saines Débridement tissulaire Pas de ligature artérielle GESTES CHIRURGICAUX AMPUTATION SUTURE SIMPLE ANGIOPLASTIE PAR PATCH RESECTION ANASTOMOSE GREFFON VEINEUX ou prothétique OSTEOSYNTHESE REPARATION DES LESIONS VEINEUSES APONEVROTOMIES

16 STRATEGIE OPERATOIRE AMPUTATION DE JAMBE D EMBLEE

17 STRATEGIE OPERATOIRE AMPUTATION DE CUISSE D EMBLEE

18 STRATEGIE OPERATOIRE Ischémie aigue:mise en place d un SHUNT ARTERIEL

19 SUTURE SIMPLE STRATEGIE OPERATOIRE

20 PONTAGE VEINEUX STRATEGIE OPERATOIRE

21 STRATEGIE OPERATOIRE PONTAGE PROTHETIQUE

22 OSTEOSYNTHESE PAS D OSTEOSYNTHESE INTRA- FOCALE CAR: Fractures ouvertes Fragments osseux dépériostés comminutives Augmente le risque infectieux OSTEOSYNTHESE EXTRA-FOCALE / FIXATEUR EXTERNE Rapide Bonne stabilisation du foyer Diminue le risque infectieux Ne doit pas retarder la réparation artérielle

23 REPARATION DES LESIONS VEINEUSES

24 Intérêt des surjets intradermiques de fermeture précoce APONEVROTOMIES

25 SHUNT TEMPORAIRE Blunt popliteal artery injury with complete lower limb ischemia: is routine use of temporary intraluminal arterial shunt justified? Hossny A J Vasc Surg Jul;40(1):61 ;40(1): malades en ischémie aigue Lésions osseuses dans 90% cas Shunting artériel (et veineux) initial Puis prélèvement veineux, préparation du greffon, parage des tissus, stabilisation osseuse, et réalisation du pontage.

26 MISE EN PLACE D UN SHUNT ARTERIEL

27 CONCLUSION VERITABLE URGENCE VASCULAIRE Rétablissement d un flux artériel avant 6 heures Utilité de la mise en place d un shunt temporaire Importance des pansements postopératoire quotidiens et au bloc opératoire Taux amputation moyen de 15% recherche de faux anévrismes et fistules artério-veineuses

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