Contre! 11/10/15. Facteurs favorisants. Facteurs favorisants. Facteurs favorisants. Controverse Le plasma riche en plaquettes dans les pseudarthroses

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1 Controverse Le plasma riche en plaquettes dans les P. Bonnevialle Service d Orthopédie Traumatologie Hôpital Pierre Paul Riquet de Toulouse Contre! Ouverture initiale (infection, énergie ) Comminution du foyer Liés au patient: - Diabète -Tabagisme Liés au traitement Liés au patient : Liés au traitement : Absence de stabilité de l ostéosynthèse Caractère invasif de l ostéosynthèse Liés au patient : Liés au traitement : Absence de stabilité de l ostéosynthèse Caractère invasif de l ostéosynthèse Post.op + 6 mois Stabilité mécanique Principes du traitement des Stimulation de l ostéogénèse Ablation plaque avec - Ostéosynthèse stable (compression axiale). - Neutralisation des contraintes rotatoires. 1 Procédés physiques 2 Produits pharmaceutiques = protéines ostéo inductrices Enclouage statique avec appui immédiat 3 Apports autologues 1

2 avec rupture du clou Changement de clou, sur alésage, montage statique Appui immédiat Ablation / Enclouage / alésage /Montage statique Ablation plaque avec Ablation plaque avec Compression mécanique du foyer Apports autologues Pendant le geste opératoire : Décortication ostéo musculaire (sur) alésage centromédullaire Techniques spécifiques : Autogreffe cortico-spongieuse Greffon vascularisé Recueil d alésage sur os sain (RIA) Stabilité mécanique - Ostéosynthèse stable (compression axiale). - Neutralisation des contraintes rotatoires. Principes du traitement des Stimulation de l ostéogénèse Protéines ostéo inductrices Moelle autologue Plasma riche en plaquettes 2

3 Cadre medico-légal des BMP Osigraft (BMP7) Traitement des fractures non consolidées du tibia datant d au moins 9 mois, secondaires à un traumatisme chez des patients dont le squelette est adulte, dans le cas ou un traitement antérieur par autogreffe a échoué ou quand l utilisation d une autogreffe est impossible. Cadre medico-légal des BMP Inductos (BMP7) ( arthrodèses lombaires antérieures). Traitement des fractures du tibia chez l adulte, en tant que complément au traitement standard comprenant la réduction de la fracture ouverte et la fixation par enclouage centro médullaire sans alésage. Moelle osseuse autologue Prélèvement iliaque percutané / concentration / injection dans le foyer Contenu : Cellules souches du stroma médullaire (à lignée ostéogénique) Protéines ostéo-inductrices P. Hernigou Rev Chir Orthop 1997 Injection percutanée de moelle autologue Référence n Résultats JB Gross Biomed Mater Eng 2015 JA Guimaraes Injury 2014 Nov LR Le Nail Int Orthop 2014 AK Singh J Orthop Surg 2013 HL Bram J Orthop Trauma 2013 P Hernigou Rev. Chir Orthop tibiales 16 fémorales 3 humérales 26 (8 septiques) 18/26 (69%) 10/16 (63%) 0/3 16 fémorales 8/16 (+ enclouage 43 Pseudarthroses après fractures ouvertes 10 Pseudarthroses/2 retards de consolidation (ulna = 6/Fémur = 3/ Humérus 2/méta = 1 11 ou retard de consolidation après fractures distales tibiales (+ plaque) 23/43 (53,5%) 10/12 (m = 5,8m) 9/11 (m = 6) 21/26 (+ plâtre ou fixateur externe) Injection percutanée de moelle autologue Plasma Riche en Plaquettes Référence n Résultats JB Gross 26 tibiales 18/26 (69%) Biomed Mater Eng 16 fémorales 10/16 (63%) humérales 0/3 JA Guimaraes 16 fémorales 8/16 Injury 2014 Nov (+ enclouage LR Le Nail 43 Pseudarthroses après fractures ouvertes 23/43 (53,5%) Int Orthop 2014 AK Singh 10 Pseudarthroses/2 retards de consolidation 10/12 J Orthop Surg 2013 (ulna = 6/Fémur = 3/Humérus 2/méta = 1 (m = 5,8m) HL Bram 11 ou retard de consolidation après 9/11 (m = 6) J Orthop Trauma fractures distales tibiales (+ plaque) 2013 Tendinopathie (coiffe, coude.) Arthropathie dégénérative (genou ) P Hernigou Rev. Chir Orthop (8 septiques) 21/26 (+ plâtre ou fixateur externe) Synthèse Pseudarthrose tibia : 50/80 = 62% fémur : 19/35 = 54% 3

4 Expériences cliniques des PRP Référence N Résultats Say Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2014, 8 A Nemeo Injury 2014, fev A Singh J Orthop Surg (Hong Kong) 2013, Ap T Bielecki Eur Surg Res 2008, 40 O Galosso J Orthop Trauma 2006, sept 20 injections uniques 12 8 retard de consolidation 7 anti brachiales à enclouage 12 = retards de consolidation Ulna = 6 Humérus = 2 Fémur = 3Métacarpe = retards de consolidation 22 Os longs (enclouage) 6 consolidations 11 échecs 3 douteux 7 /7consolidations (avec ostéosynthèse) 10/12 consolidations (5 plâtres / 4 plaques / 3 enclouages) 13/20 consolidations 12/12 consolidations 20/22 PRP dans les 22 cas : enclouage + PRP Consolidation : 20/22 ( m=5,1 m Limites des injections percutanées (BMP, PRP, moelle autologue) Difficultés techniques d injection : Tissu fibreux «bloquant» Dispersion / concentration Présence d une déviation axiale Stabilité mécanique du foyer Conclusion La réussite du traitement d une pseudarthrose passe par : La certitude du caractère aseptique La stabilisation mécanique du foyer Un apport biologique Je suis contre.tout contre Apport biologique dans les Type Recommandation Validation Toujours possible Autogreffe 1 ère intention Oui +/-Oui Décortication Judet 1 ère intention Oui Non Moelle autologue Oui Oui BMP 2 ème intention +/- Oui PRP 2 ème intention +/- Oui 4

5 Comparaison PRP / Moelle autologue Etude randomisée portant sur 20 fractures du tibia distal algique, Sur-alésage 2 de diamètres montage dynamique appui immédiat 5