LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUE (IRA) CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS

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1 LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUE (IRA) CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS PRISE EN CHARGE DES IRA PAR LES AGENTS COMMUNAUTAIRES FORMES ET SUIVIS REVUE DOCUMMENTAIRE

2 U.S. Agency for International Development Bureau for Global Health Office of Health, Infectious Diseases and Nutrition Ronald Reagan Building 1300 Pennsylvania Ave., NW Washington, D.C USA Tel: (202) BASICS 4245 N. Fairfax Dr., Suite 850 Arlington, VA USA Tel: (703) Fax: (703) Cette publication a été réalisée grâce au soutien du Directorat de la Santé Globale de l Agence américaine pour le Développement International. USAID/BASICS est un projet d échelle mondiale qui a pour but de fournir de l assistance technique aux pays en voie de développement afin de réduire la mortalité infanto-juvénile. USAID/BASICS est financé par l Agence américaine pour le Développement International et mis en œuvre par le Partnership for Child Health Care, Inc., dans le cadre du contrat N GHA-I Le Partnership for Child Health Care, Inc. est constitué de l Academy for Educational Development, John Snow, Inc., et Management Sciences for Health. Il est également appuyé par le Manoff Group, Inc., PATH, et Save the Children Federation, Inc. Le présent document ne reflète pas nécessairement les points de vue ou opinions de l Agence américaine pour le Développement International.

3 TABLE DE MATIERES LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES...ii RESUME...iii INTRODUCTION... 1 METHODOLOGIE... 3 ETUDES DE CAS... 4 EXPERIENCE DU NEPAL... 4 EXPERIENCE DU SENEGAL... 6 EXPERIENCE DU BENIN... 9 LECONS TIREES DES EXPERIENCES DES PAYS i

4 LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES ASBC ASC CTM DAA PEC FDF FCHV FR DSF IRA OMS PAK PCIME -C VIH/SIDA OCB ONG ICP PEV VAD SASDE UNICEF USAID ZS : Agent de Service à Base Communautaire : Agent de Santé Communautaire : Cotrimozaxole : Djidja-Abomey-Agbangninzoun : Prise en charge : Formation des Formateurs : Femal community health volunteers : Fréquence respiratoire : Direction de la Santé Familiale : Infections Respiratoires Aiguës : Organisation Mondiale de la Santé : Pobè-Adja- Ouèrè- Kétou : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l enfant au niveau communautaire : Virus de l Immuno Déficience Acquise : Organisation Communautaire de Base : Organisation Non Gouvernementale : Infirmier Chef de Poste : Programme Elargi de Vaccination : Visite A Domicile : Stratégie Accélérée pour la Survie de l Enfant : Fond des Nations Unies pour l enfance : Agence des Etats-Unis pour le Développement International : Zone Sanitaire. ii

5 RESUME 9,7 millions de jeunes enfants (dont 98% en 2002 dans les pays en développement) meurent chaque année dans le monde. La pneumonie et le paludisme constituent de loin les premières causes de décès des enfants de moins de cinq ans en Afrique. 90% des décès dus aux IRA sont imputables à la pneumonie dont la plupart peuvent être facilement traitées et à peu de frais au moyen d antibiotique orale La conférence de Stockholm en 2002 a définit des approches communautaires adaptées, capables d amener à une réduction rapide de la mortalité due aux IRA. L UNICEF et l OMS ont réalisé une déclaration conjointe sur ce que les pays doivent faire dans le cadre de la réduction de cette mortalité. Des études pilotes de faisabilité ont été conduites pour tester l utilisation des agents communautaires formés et suivis dans la prise en charge des IRA au niveau communautaire dans de nombreux pays dont : Le Népal, le Sénégal et le Bénin ; Au Népal le taux de mortalité spécifique due à la pneumonie était estimé à % du taux de mortalité globale et seul 18 % des cas étaient vus dans les centres de santé. Les résultats d une intervention pilote dans un district sur la PEC des IRA au niveau communautaire sont publiés en Les succès enregistrés dans le district pilote ont poussé le gouvernement soutenu par ses partenaires, à étendre le programme à 4 autres districts en Le Népal a mis en place un groupe technique de travail et utilisé des femmes volontaires bénévoles ne sachant ni lire ni écrire (intervenant déjà dans leurs communautés et connues) qui ont été formées et ont travaillé à l aide d outils spéciaux (les pictogrammes). En 2005, sur les 56% de cas attendus traités, 32% l ont été par les femmes volontaires, et 24% par les centres de santé. Après une évaluation conduite en 2007, le programme a été intégré à la PCIME-C en vue du passage à échelle. En 2007, 42 des 75 districts du pays ont été concernés par le programme ce qui représente 69% de la population d enfants de moins de cinq ans au Népal. Au Sénégal le taux de mortalité infanto-juvénile est de 139 pour mille ; 80 % des décès d enfants de moins de Cinq ans ont lieu à domicile, et 20% des décès infanto-juvéniles sont dus aux IRA. Le Sénégal a mis en place un comité de pilotage. L intervention pilote qui s est déroulée dans 4 districts mettant en œuvre la PCIME, s est appuyée sur des agents communautaires ASC / matrones bénévoles sachant lire et écrire, qui assurent en général des pesées, suivi du statut vaccinal et des accouchements dans les communautés ; les ASC/matrones ont été formés, et suivis pour assurer la PEC des cas d IRA. Au vu des résultats encourageants, le Ministère de la Santé a mis en place un programme de mise en œuvre de la prise en charge des IRA au niveau communautaire par des agents communautaires, puis réalisé une enquête CAP et une documentation des référés pour évaluer le travail accompli par les agents communautaires.97,7%des pneumonies ont été traitées comme indiqué au Cotrimoxazole; 87,7% des pneumonies graves ont été normalement référées. Un système de Pharmacovigilance et de contrôle de la qualité du Cotrimoxazole ont été développés, puis une réunion sous régionale d échange d expérience réunissant des participants d autres pays d Afrique à été conduite. Au cours de cette réunion, les responsables régionaux du Sénégal ont développé leur plan pour le passage à l échelle. Au Bénin le taux de mortalité infanto juvénile est de 125 p1000, et 65% des décès d enfants de moins de cinq ans surviennent à domicile. Le paludisme (44%) et les IRA (20%) sont de loin les deux premières causes de consultations chez les enfants de moins de cinq ans. Le comité de pilotage de la PCIME a inscrit l IRA sur son agenda de travail. Un projet pilote appuyé par l UNICEF s est déroulé dans deux zones sanitaires mettant en œuvre la PCIME ( Djidja et Ketou). 80 agents communautaires (ASBC) bénévoles initialement impliqués dans la PEC à domicile de la fièvre / de la diarrhée, sachant lire et écrire ont été formés et suivis, pour assurer la PEC des IRA dans les communautés. Une documentation de l expérimentation une année plus tard a montré que 76, 4 % des agents communautaires ont un bon niveau de compétence à l examen direct, et que 97 % des mères sont satisfaites des soins administrés à leurs enfants. Ces trois expérimentations ont aboutit à une conclusion évidente : un agent communautaire, bien formé, équipé et supervisé, peut prendre en charge correctement les infections respiratoires aiguës de l enfant au niveau communautaire. La richesse de ces expériences constitue à l orée de 2015, un creuset pour tout acteur désireux de contribuer à l amélioration de la survie de l enfant, et une source incontestable de motivation, pour une mise en œuvre à échelle. iii

6 INTRODUCTION Le décès chaque année de 9,7 millions de jeunes enfants dans le monde est inacceptable, d autant que bon nombre parmi ces décès pourraient être évités.(2) (situation des enfants dans le monde2008). La plupart des ces décès (98% en 2002) ont lieu dans les pays sous-développés. Plus de la moitié sont du fait des IRA, de la diarrhée, de la rougeole, du paludisme et du VIH/SIDA (a revew of the evidence). 90% des décès dus aux infections respiratoires aigues sont imputables à la pneumonie or la plupart des pneumonies peuvent être facilement traitées et à peu de frais au moyen d antibiotique orale. (3). La difficulté est comment faire en sorte que ces médicaments simples puissent être mis efficacement à la disposition des enfants qui en ont besoin. Si, aujourd hui, des initiatives sont en cours pour la prise en charge du paludisme et des maladies diarrhéiques au niveau familial et communautaire, il n en est pas de même des infections respiratoires aiguës (IRA). Cependant, selon une méta-analyse de neuf études dans sept pays dont la république Unie de la Tanzanie, sur l impact de la prise en charge des cas de pneumonie dans la communauté, il a été constaté un recul de la mortalité en générale de 26% et celle due à la pneumonie de 37%. (Situation des enfants dans le monde2008 : survie de l enfant). Conscients de ces réalités la communauté internationale sous l égide de l OMS et l Unicef s est réunie à Stockholm en Suède les 11 et 12 juin 2002 dans le but de définir des approches communautaires adaptées, capables d amener à une réduction rapide de la mortalité infantile en générale et celle due à la pneumonie et au paludisme en particulier ; Ces deux pathologies constituant de loin les premières causes de décès des enfants de moins de cinq ans en Afrique. Aussi pour pousser les pays à agir, l UNICEF et l OMS ont réalisé une déclaration conjointe sur ce que les pays doivent faire dans le cadre de la réduction de cette mortalité, à savoir : (i)définir des politiques qui encouragent la prise en charge des IRA par des agents communautaires y compris l utilisation des antibiotiques, (ii)mettre en place des moyens pour y parvenir, (iii) définir et clarifier les rôles des agents communautaires ainsi que des sources d approvisionnement fiables d antibiotiques (iv) adopter une approche intégrée de PEC des pneumonies (v)renforcer les connaissances, attitudes et pratiques des communautés pour une prise en charge adéquate à domicile des cas d IRA(vi) renforcer le partenariat avec les OCB et les ONG dans le but du recrutement, de la formation et de l accompagnement des agents communautaires et enfin(vii) développer des plans triennaux ou quinquennaux de lutte contre les IRA qui mettent l accent sur : la promotion de la PEC des pneumonies au premier échelon du système de santé, la formation, la supervision, l équipement des Agents communautaires et le renforcement du lien entre ces derniers, les communautés, et les services de santé. La recherche de solution communautaire de prise en charge des IRA à conduit à des études pilotes dans plusieurs pays dont : -le Népal, où le taux de mortalité spécifique due à la pneumonie était estimé à % du taux de mortalité globale et seul 18 % des cas étaient vus dans les centres de santé. -le Sénégal, où le taux de mortalité infanto-juvénile est de 139 p 1000 et où 80 % des décès d enfants de moins de cinq ans ont lieu à domicile, et 20% des décès infanto-juvéniles sont dus aux IRA. -le Bénin, qui a un taux de mortalité infanto juvénile de 125 p1000, avec 65% des décès d enfants de moins de cinq ans survenant à domicile. Le paludisme (44%) et l IRA (20%) sont de loin les deux premières causes de consultations chez les enfants de moins de cinq ans. 65% de ces enfants meurent à domicile et dans les communautés (base line PCIME-C PLAN Benin Atacora 2006) Le présent document fait état de la démarche suivie dans ces différents pays ainsi que des résultats obtenus, afin de faire ressortir les questions cruciales qu on est en droit de se poser à savoir : - Quelles sont les structures nécessaires à chaque niveau du système pour permettre une réussite dans la mise en œuvre et le déroulement du programme? 1

7 - Quelles sont les approches de mobilisation des agents de santé communautaire? - Les résultats donnent-ils la preuve de l efficacité de l intervention avec un impacte sur la survie de l enfant? - Quelles étaient les principales difficultés lors du processus? - Quelles sont les questions importantes à considérer dans l éventualité d une intervention vers un programme à l échelle nationale? Il présente les différentes parties suivantes: la méthodologie de collecte des données sur l approche, les expériences de chaque pays, les leçons apprises à partir des expériences décrites, la conclusion et les recommandations. 2

8 METHODOLOGIE Trois méthodes de collecte des données ont été utilisées pour rassembler les données des expériences des différents pays. Ce sont : a)la Revue documentaire qui a comporté les aspects suivants : (i) Revue de la littérature générale constituée des publications de l OMS et de l UNICEF (joint statement, Situation de l enfant dans le monde, WHO/ARI, revue sur les évidences) Enquête Démographique et Santé, Annuaire statistiques (ii) Revue des documents produits dans différents pays (Bénin, Népal, Sénégal) sur des expériences pilotes pour la réduction de la mortalité due aux IRA chez les enfants de moins de cinq ans (iii) Lecture et analyse des documents du Benin (rapports d activités, mémoires ) b) les Entretiens (i) au Bénin avec des informateurs clés au niveau national : Responsables centraux du Ministère de la Santé, Médecins Professeurs, Pédiatres, Pharmaciens, personnes ressource impliquées dans la mise en œuvre du projet pilote appuyé par l UNICEF dans les départements du Zou/ Collines et Ouémé /Plateau, ainsi que des personnes ressource de Plan Bénin pour le Département du Couffo. (ii) avec un Médecin Professeur impliqué dans le processus de planification, de suivi et d évaluation de l expérimentation conduite au Sénégal. c)les Visites de terrain dans la commune de Pobe, qui ont permis de rencontrer/discuter avec certains acteurs en l occurrence le Médecin coordonnateur de zone, les médecins chefs et des femmes issues de groupements féminins impliquées dans la mise en œuvre. Les données collectées par pays ont été analysées et ont permis de produire une synthèse des expériences et résultats obtenus.synthèse et analyse des données recueillies. 3

9 ETUDES DE CAS 1- EXPERIENCE DU NEPAL Quatre grandes étapes ont marqué le déroulement de cette expérience : -la Conduite d une intervention pilote de prise en charge des IRA par des agents communautaires dans le district de Jumla (intervention de faisabilité) -l Extension du programme à 4 districts par le gouvernement, en collaboration avec les partenaires en 1993 ; -l Evaluation quantitative et qualitative du processus en 1997 par l OMS -le passage à l échelle LES APPROCHES UTILISEES POUR MOBILISER LES AGENTS DE SANTE COMMUNAUTAIRE L approche utilisée pour traiter les IRA est l utilisation des volontaires communautaires. Certains responsables gouvernementaux ayant émis des doutes sur la capacité de femmes non instruites à pouvoir diagnostiquer et traiter des cas de pneumonie, le groupe technique a décidé de tester deux groupes de populations : un premier groupe qui reçoit un traitement par les volontaires, et un deuxième groupe qui est systématiquement référé. Des femmes volontaires non instruites ont été identifiées par le groupe technique, validées par leur communauté et formées essentiellement sur la reconnaissance des signes de danger (en utilisant des algorithmes conçus par l OMS). Des outils et d autres matériels adaptés pour des personnes ne sachant ni lire ni écrire ont été développés notamment : le Manuel de formation pour les femmes volontaires (pictogramme) le Cahier de rapport, le Matériel éducatif, le Manuel de formation pour le changement de comportement, le check liste standardisé. Des minuteurs ont été utilisés pour compter la fréquence respiratoire, afin de classifier les cas, et administrer du cotrimoxazole chez les enfants atteints de pneumonie. Les enfants qui n ont pas répondu positivement à l antibiotique, ainsi que les enfants de moins de 2mois malades sont alors référés à temps et systématiquement au centre de santé pour une meilleure prise en charge. Dès la formation, les femmes volontaires ont organisé des séances de sensibilisation des populations et ont procédé à la recherche active des cas, ainsi qu au traitement des cas d IRA au cotrimoxazole. Ces femmes volontaires sont bénévoles mais percevaient cependant un Per diem lors des ateliers de formation et réunions de revues. Certaines d entre elles avaient perdu un enfant décédé à la suite d IRA, et le fait d appartenir à un groupe de volontaires renforce leur motivation, ainsi que leur statut social. La qualité des soins administrés par les femmes volontaires est régulièrement monitorée par le personnel du District appuyé du staff des partenaires sur la base de Check listes standardisés. Un feedback immédiat est fait aux femmes volontaires afin d assurer au quotidien la qualité de la prise en charge des cas. LES RESULTATS OBTENUS Quatre ans plus tard en 1997, une première évaluation quantitative et qualitative de ce processus, appuyée par l OMS a eu lieu et a permis d obtenir les résultats suivants : -les volontaires avaient classifié correctement les cas de pneumonie dans 81% des cas. Toutes les fois que la classification était correcte, le choix du traitement était bon et seulement dans 3% des cas l antibiotique était administré quand ce n était pas nécessaire.-la proportion de cas attendus de pneumonie a doublé passant de 18% à 35% en une année de mise en œuvre dont 16% dans les centres de santé et 19% par les femmes volontaires du programme. 4

10 On a noté une augmentation du nombre d enfants reçus au centre de santé pour pneumonie sévère et provenant des «districts de traitement». Par contre il n y pas eu une augmentation du nombre de pneumonie traitée dans les «districts de référence» - La décision du gouvernement Népalais d étendre le processus à 4 autres districts du pays après la phase pilote de faisabilité de l intervention qui s est déroulée dans un District, a permis de démontrer la faisabilité, l innocuité, et l acceptabilité de l approche. -La mise en place d un groupe technique de travail composé d un staff du gouvernement, de spécialistes nationaux et des partenaires a facilité la conduite du processus dans un environnement d insuffisance de personnel de santé. -L implication du personnel de santé des districts ciblés, ainsi que le développement de leurs capacités à assurer le suivi et la supervision de femmes volontaires dans leur travail a permis la documentation et l expansion du programme. - Une supervision formative, couplée avec des revues périodiques ont permis d assurer la qualité des soins, de renforcer et maintenir la motivation des femmes volontaires. -l engagement et la motivation des femmes volontaires dont certaines avaient connu le décès d un enfant des suites d une IRA a permis leur maintien dans le programme, et partant, son expansion. -La collaboration avec les partenaires au développement dès le début du processus a facilité son expansion. Le leadership fort et soutenu de la part du Ministère de la santé, en collaboration avec ses partenaires au développement a facilité le démarrage du programme et sa pérennité. Au vu des résultats obtenus de cette première évaluation, les deux «districts de référence» ont été reconnus comme districts pouvant accueillir directement les malades en 1997 et graduellement. En 2007, 42 des 75 districts du pays ont été concernés par le programme ce qui représente 69% de la population d enfants de moins de cinq ans au Népal. Ce programme a fini par fusionner avec celui de la composante communautaire de la PCIME, avec la prise en charge de la pneumonie comme un volet important. Les résultats obtenus ont été encore plus encourageants : Plus de la moitié des cas de pneumonie traités le sont par les femmes volontaires du programme (ex : en 2005 sur les 56% de cas attendus traités, 32% l ont été par les femmes volontaires tandis que les 24% restant ont été pris en charge dans les centres de santé. Les données de prise en charge des cas de pneumonie par les femmes volontaires du programme sont prises en compte par le système de monitorage national. ACTIONS IMPORTANTES MENEES EN PREPARATION DE LA PHASE D EXTENSION / LEÇONS APPRISES En somme, le Népal a fait d importants efforts en matière de réduction de la mortalité infantile et était dans les années 1990 l un des cinq pays au monde à obtenir une réduction de 50 % du taux de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans. Ceci est le résultat d un ensemble de programmes à base communautaire mis en œuvre dans le pays avec l appui des partenaires.des femmes volontaires illettrées, bénévoles et très engagées ont été formées pour la mise en œuvre d un programme de traitement des IRA au niveau communautaire avec des outils adaptés. La mise en place d un comité technique de travail chargé de conduire le processus, l implication du personnel de santé des districts ciblés dans le suivi, et la supervision régulière des femmes volontaires a permis de documenter l expérimentation. Plus de la moitié des cas de pneumonie traités le sont par les femmes volontaires du programme. Les résultats concluants obtenus ont poussé le gouvernement à intégrer cette approche à la PCIME-C en vue du passage à l échelle. En effet en 2007, 42 des 75 districts du pays ont été concernés par le programme ce qui représente 69% de la population des enfants de moins de cinq ans au Népal. 5

11 2- EXPERIENCE DU SENEGAL L expérience du Sénégal sur la prise en charge des IRA par des agents de santé communautaire s est déroulée en 3 grandes étapes : a)la Conduite de Janvier 2003 à Juin 2004 d une intervention pilote à base communautaire dans 4 districts sanitaires qui mettent en œuvre la PCIME (Khombole, Thiadiaye, Vélingara, Kédougou ). Sont inclus les enfants âgés de 2 mois à 5ans, vivant dans les 4 districts d intervention et présentant une toux avec des difficultés respiratoire.l objectif de cette recherche était d analyser la faisabilité de l introduction de l antibiotique en milieu communautaire et d évaluer les résultats de la prise en charge des IRA par des agents de santé communautaires formés et suivis, en vue d une possible extension aux autres districts du pays. b)une enquête CAP couplée avec une documentation des référés, est faite pour : ( i )apprécier les connaissances et les pratiques des mères des enfants âgés de 0 à 5 ans vivant dans la zone de couverture et ( ii) documenter les cas d IRA référés par les ASC. c) Un système de Pharmaco vigilance et de contrôle de la qualité du cotrimoxazole au niveau communautaire avait été mis en place dont l objectif était de s assurer de la qualité du cotrimoxazole au niveau des 5 districts d enquête. Pour l étude pilote Un comité de pilotage présidé par le Directeur de la santé a été mis en place qui depuis la validation du protocole de recherche s est régulièrement réuni tous les 3 mois. Avec la mise en place de l équipe de recherche chargée de conduire le processus, des ateliers d orientation sont organisés dans les régions concernées, ainsi que dans les quatre districts d intervention pour rechercher l adhésion des différents acteurs (Médecins responsables régionaux et équipes cadre de districts). Des fora de sensibilisation visant les leaders communautaires ont été organisés. Ils avaient pour objectif l installation des ASC dans la case de santé, structure communautaire construite pour accueillir les agents communautaires. Ce sont des ASC/matrones déjà initiés comme prestataires de services par leurs infirmiers responsables qui ont été identifiées et sélectionnés. Il s agit d agents de santé communautaires qui savent lire et écrire et qui assurent en général, le suivi nutritionnel par des séances de pesée mensuelles, le suivi vaccinal ainsi que la vérification du statut en vitamine A des enfants âgés de 0 à 5 ans ; Les ASC-matrones effectuent en outre, des accouchements. Lors de son installation, l ASC reçoit une trousse contenant un chronomètre, 300 à 1000 comprimés de cotrimoxazole par case, 01 machine à calculer, des fiches de stock pour le cotrimoxazole, 01 registre par case, des fiches de prise en charge, et des fiches de référence. La formation s est déroulée en sessions de trois jours réunissant 10 ASC et porte sur l algorithme de prise en charge des IRA de l enfant âgé de 2 à 59 mois préconisé par l OMS qui aborde ( i)l évaluation de l enfant atteint d infections respiratoires aiguës (ii) la classification de l infection respiratoire aiguë de l enfant (iii) le traitement Une équipe centrale composée de l équipe de recherche, renforcée par la région et le district assurent trimestriellement la supervision des ASC formés ; Une autre supervision est effectuée par l infirmier chef de poste l ICP vers la case de santé une fois par mois. Pour l enquête CAP L expérience était appuyée d une enquête CAP ; pour ce faire, des agents de santé nationaux, des régions et des districts ont été sélectionnés comme superviseurs de l enquête, là où des ICP et agents d animation ayant un bon niveau d instruction ont été sélectionnés pour constituer l équipe d enquêteurs ; Pour la pharmacovigilance Une étude sur la pharmacovigilance et le contrôle de qualité du cotrimoxazole a eu lieu, qui a permis de rassurer le milieu scientifique et les bénéficiaires. 6

12 Contrôle de qualité Le Kit de contrôle de qualité est d usage facile à n importe quel endroit et contient tout le matériel nécessaire. Le processus de contrôle de qualité comprend : i) une inspection physique et visuelle (authenticité de l emballage, son étiquette, la forme, la couleur et la taille des comprimés ou gélules), l information sur le fabricant ii) identification du dosage permet de savoir s il s agit effectivement du principe actif et si le dosage correspond à ce que mentionne le fournisseur. A la pharmacovigilance se sont ajoutés la qualité de la prescription, le respect de la posologie et de la durée du traitement par les mères pour réellement assurer la qualité du traitement à l échelle communautaire. Un suivi post- formation est organisé au centre de santé une fois par mois et dans chaque district sanitaire pour consolider les acquis de la formation. L équipe de suivi s est rendue compte que certains agents communautaires réagissent très vite à la formation et par conséquent nécessitent moins de suivi, pendant que d autres agents ont besoin d un véritable accompagnement pour réaliser les tâches escomptées. Un minimum de cinq suivis post formation était largement suffisant pour rendre l ASC efficace. Pour le suivi des enfants traités au cotrimoxazole, l on procède lors de la supervision, à une revue des documents de la case et des visites à domicile. Les ASC percevaient des ristournes issues de la vente des produits pour le traitement des malades. Ils bénéficient d avantages matériels différents selon le partenaire d appui de leur District d origine (Vélo pour certains) La gestion du matériel était également évaluée pendant les supervisions. Aucune case n a eu à déplorer une rupture de stock de cotrimoxazole. Sur 236 observations de fiches de stock, 74,2 % étaient à jour. Un écart de 555 comprimés sur un total de a été relevé, en comparant le décompte physique au décompte théorique. Soit un gap de 1,5 %. Toutes les cases ont disposé d une balance fonctionnelle et d un registre unique de consultation pendant toute la durée de l intervention En ce qui concerne la performance des ASC, et les résultats obtenus, l étude réalisée a prouvé que pendant les quatre mois de suivi, 96,1% des 113 ASC pouvaient citer de mémoire au moins quatre signes de danger, 98% faisaient un décompte respiratoire correct et 97,5%, une classification correcte.88% administraient correctement le cotrimoxazole. Figure 1 : Evolution du pourcentage d ASC connaissant au moins 4 signes de danger quel que soit le niveau de performance initiale 7

13 Il a été également révélé par la même source que 18,5 % des cas d IRA contre seulement 9,6% sont pris en charge respectivement dans les cases de santé et dans les districts «contrôles» pendant la même période. Aussi 89% des cas de toux / rhume, 95% de pneumonies, et 63% de pneumonies graves ont été correctement classés. Avaient bénéficié d une prise en charge adéquate, 77,3 % des cas de toux / rhume ; 97,7 % des pneumonies ont été traités comme indiqués, au cotrimoxazole, 87,7 % des pneumonies graves ont été normalement référés. Concernant les doses administrées, 66% des enfants de 2-11 mois et 96% des enfants de mois ont reçu la dose correcte en fonction de l âge. Parmi les enfants mis sous traitement, 99,5 % ont respecté la durée et 99,9 %, la fréquence des prises. 99,9% des enfants traités ont été déclarés guéris au terme des cinq jours de suivi. Plus de la moitié des mères connaissaient au moins 2 signes de danger à la fin du premier semestre de mise en œuvre de l intervention. Cette proportion passe à 65 % au cours du dernier semestre. Au total, 4068 cas ont été pris en charge par les ASC après plus d un an de mise en œuvre (Avril 2003 à Juin 2004). PRINCIPALES DIFFICULTES LORS DU PROCESSUS Des difficultés ont été enregistrées lors du processus au Sénégal, à savoir : - un manque de motivation et d appropriation du processus par les ICP ; ceci s est traduit par une irrégularité dans la supervision des ASC. - des difficultés de maitrise des tâches à accomplir chez certains ASC en dépit du niveau d instruction exigé (niveau écoles primaires), ce qui nécessite au début un véritable accompagnement de l ASC par les superviseurs. - un sentiment de frustration chez certains ASC, notamment quand au niveau du même District sanitaire appuyé par deux partenaires différents, les ASC bénéficient d avantages matériels différents. - la non effectivité de 28% de références pour des raisons de manque d argent, d éloignement ou d enclavement ACTIONS IMPORTANTES MENEES EN PREPARATION DE LA PHASE D EXTENSION - Apres la phase pilote de faisabilité de l intervention, une étude sur les CAP des mères ainsi qu une documentation des référés, a permis de s assurer des performances des ASC, ainsi que du degré de satisfaction des mères ; - L introduction de la pharmacovigilance au niveau communautaire et le contrôle de la qualité du cotrimoxazole au même niveau, apporte une garantie dans le suivi de l innocuité de l approche, car la législation en vigueur interdit aux agents de santé communautaire la prescription d antibiotique. -L étude pilote a en outre permis un renforcement des capacités des équipes régionales de santé, des équipes des districts et autres directions impliquées dans la mise en œuvre, créant ainsi un pool de personnes capables d appuyer techniquement le processus pour le passage à échelle. -La mise en place au tout début de l intervention d un comité de pilotage fonctionnel, composé de membres du Ministère de la Santé ( niveau central, régional, district ), du syndicat et de l Ordre des Pharmaciens, ainsi que des partenaires au développement, facilite la mobilisation des ressources, et l extension du programme, apportant un gage pour la pérennisation. -La volonté politique manifeste, et clairement définie au début, a poussé le Ministère de la Santé à créer au lendemain de la phase pilote, un programme de mise en œuvre de la prise en charge des IRA au niveau communautaire, par les agents de santé communautaires. Après l atelier de diffusion des résultats le Sénégal a organisé un atelier sous régional d échange d expériences auquel certains pays 8

14 de la sous région de l Afrique de l ouest ont pris part. Au cours de cet atelier les responsables provinciaux de la santé du Sénégal ont pu développer un plan pour le passage à l échelle. CONCLUSION Des ASC/matrones bénévoles sachant lire et écrire, déjà impliqués dans des activités de santé (pesées, suivi du statut vaccinal) ont été sélectionnés, formés et régulièrement supervisés pour traiter les IRA au niveau communautaire. Aucun cas de rupture de stock en Cotrimoxazole n a été noté. Pendant les quatre premiers mois de l expérimentation 18,5 % des cas d IRA contre seulement 9,6% sont pris en charge respectivement dans les cases de santé et dans les districts «contrôles». Au total, 4068 cas ont été pris en charge par les ASC après plus d un an de mise en œuvre (Avril 2003 à Juin 2004). Concernant les doses de Cotrimoxazole administrées par exemple, 66% des enfants de 2-11 mois et 96% des enfants de mois ont reçu la dose correcte en fonction de l âge. Il ressort de cette étude qu un ASC sachant lire et écrire, bien formé, équipé et supervisé, peut prendre en charge correctement les Infections Respiratoires Aiguës de l enfant au niveau de la case de santé. La mise en place d un système de pharmacovigilance et de contrôle de la qualité du Cotrimoxazole est possible et peut constituer un élément d assurance qualité pour le passage à l échelle. 3-Expérience du Bénin Au Bénin, l expérience s est déroulée en deux phases : a)une intervention pilote conduite avec l appui de l UNICEF dans 80 villages enclavés des zones sanitaires de Djidja et Kétou ; L objectif était de démontrer la faisabilité et l impact de la prise en charge des IRA au niveau communautaire en i) Augmentant le recours des mères aux Agents de Service à Base Communautaire (ASBC) en cas de symptôme Toux ou Difficultés respiratoires chez l enfant de 0 à 5 ans ii) Assurant la qualité de la prise en charge des cas par les ASBC (Évaluation, Classification, Traitement, Conseils, Référence) iii) Assurant l adhésion et la compliance au traitement de la pneumonie avec le cotrimoxazole. Une seconde expérimentation du même genre conduite par Plan Bénin, vient de démarrer dans le département du Couffo avec 100 relais ; cette dernière très récente ne sera pas prise en compte dans le présent rapport. b) La documentation du projet pilote après une année de mise en œuvre, par une étude transversale conduite d octobre à Novembre 2006 dans la commune de Kétou afin d évaluer la performance des ASBC pour la prise en charge des IRA chez les enfants de 2 mois à cinq ans. Le début remonte à Aout 2005 dans les Zones sanitaires de Djidja et Ketou, avec l appui de l UNICEF. Le protocole d étude élaboré a été validé par un groupe composé du Directeur de la Santé Familiale, d un Professeur de Pédiatrie, d un staff member de BASICS et du médecin chargé de coordonner le processus. 80 ASBC initialement impliqués dans la PEC à domicile de la fièvre et de la diarrhée, qui savent lire et écrire sont sélectionnés dans les communes et arrondissements mettant en œuvre la PCIME. Les médecins coordonnateurs des zones ciblées ont été orientés sur le processus, puis les médecins chef des communes de Kétou et Djidja ainsi que 8 infirmiers diplômés d Etat (4 pour Kétou et 4 pour Djidja ) sont formés pour assurer la formation des relais communautaires, ainsi que la supervision. Les 80 ASBC sont formés sur la prise en charge des infections respiratoires aigues chez les enfants de 2 mois à 5 ans, équipés et suivis. La formation d une durée de 4 jours par session, comporte un cours théorique (étude du manuel de formation, exercices écrits, exercice vidéo, jeux de rôles), ainsi qu un stage pratique de 4 heures par jour à partir de J2 dans 03 villages proches du site de la formation. Le matériel de formation comporte outre le manuel de l apprenant, le guide de l animateur, des fiches de PEC, le matériel audio visuel, et le kit de médicaments. 9

15 Les outils de travail comprennent (i) la fiche de prise en charge, véritable ordinogramme qui indique les gestes à faire et les décisions à prendre et qui présente les résultats de la prise en charge de l enfant malade reçu par l ASBC;(ii) la fiche de référence (iii) la boite à image. Un suivi post formation d une demi- journée est organisé une à deux semaines plus tard pour : présenter l ASBC formé à sa communauté, renforcer ses compétences (par une observation directe de cas PEC, une revue des fiches remplies, une validation de cas PEC) et l aider à résoudre les problèmes liés à son installation. La Supervision des ASBC se fait une fois par mois à travers une visite sur site effectuée par un animateur local qui accomplit les tâches suivantes: observation directe de cas PEC, revue des fiches remplies, validation de cas PEC collecte d informations sur les cas pris en charge par l agent, approvisionnement en Cotrimoxazole et en fiches de PEC Les ASBC étaient bénévoles, mais percevaient des ristournes sur les produits cédés à la communauté. Le montant de ces ristournes est généralement très bas. Après une année de mise en œuvre, le projet pilote a été documenté par une étude transversale conduite d octobre à Novembre 2006 dans la commune de Kétou afin d évaluer la performance des ASBC pour la prise en charge des IRA chez les enfants de 2 mois à cinq ans. Différents facteurs expliquent le niveau de performance des ASBC formés. - La compétence technique - La motivation - Les conditions de travail - La supervision et - La satisfaction des mères Des résultats, il ressort ce qui suit : Sur un échantillon de 34 ASBC évalués 26 soit 76,4% ont obtenu un bon niveau de compétence à l observation directe. 23 soit 67,6% ont obtenu un bon niveau de compétence au dépouillement des registres. Le niveau de performance des ASBC était acceptable 2 (50%) dans la commune de Kétou Si les ASBC paraissent peu motivés, 97% des mères étaient satisfaites des soins administrés à leurs enfants Cette étude a permis d affiner les critères de mesure, mais elle a toutefois permis de relever quelques insuffisances, notamment : (i) Une mauvaise disponibilité en matériel et supports de consultation (ii) Une démotivation de quelques ASBC, (iii) Une supervision peu régulière des ASBC( phénomène remarqué surtout après la première année). 10

16 Tableau XI : Répartition des ASBC selon le niveau de compétence technique à l observation directe (gestes et tâches à exécuter) Appréciation de la compétence Nombre d ASBC technique Effectif Pourcentage (%) Bon 26 76,4 Acceptable 06 17,6 Faible 02 06,0 Total ,0 Sur les 34 ASBC 26 soit 76,4% ont obtenu un bon niveau de compétence La compétence technique des ASBC à l observation directe est acceptable selon le critère prédéfini PRINCIPALES DIFFICULTES LORS DU PROCESSUS Ici aussi des difficultés ont été enregistrées lors du processus ; ce sont : La perception de la supervision des ASBC comme une surcharge de travail par les agents de santé La réticence des ASBC à réaliser les Visites à domicile (VAD) par manque de moyens de déplacement. CONCLUSION Tout comme dans l expérience du Sénégal, des agents communautaires bénévoles, sachant lire et écrire ont été sélectionnés et formés, pour assurer la PEC des cas d IRA au niveau communautaire au Bénin. Aucun cas de rupture de stock en cotrimoxazole n a été noté. La documentation de l expérimentation une année plus tard a montré que 76,4% des agents communautaires ont un bon niveau de compétence à l examen direct et que 97% des mères sont satisfaites des soins administrés à leurs enfants Au terme de l étude il ressort que la compétence des ASBC est bonne et que leur performance est acceptable pour cette approche dans la commune de Kétou. La compétence et la performance de l ASBC peuvent être aisément évaluées. Ces trois expérimentations ont aboutit à une conclusion évidente : un agent communautaire, bien formé, équipé et supervisé, peut prendre en charge correctement les infections respiratoires aiguës de l enfant au niveau communautaire. La richesse de ces expériences constitue à l orée de 2015, un creuset pour tout acteur désireux de contribuer à l amélioration de la survie de l enfant, et une source incontestable de motivation, pour la recherche d une mise en œuvre à échelle. 11

17 PAYS Tableau comparatif des approches par pays Bénin Sénégal Népal APPROCHES Type d agent communautaire / niveau d instruction Formation Suivi-post formation ASBC initialement impliqués dans la PEC à domicile de la fièvre et de la diarrhée Sait lire et écrire 4 jours, par Infirmiers formés à la PCIME et aux techniques d animation Une demi- journée, une à deux semaines plus tard ASC/matrones déjà initiés comme prestataires Niveau études primaires Sait lire et écrire 3 jours par l Infirmier chef de poste formé et le médecin d appui Une fois par mois (minimum de cinq suivis post formation) Femmes volontaires anciennes relais appartenant à un groupe Ne sait ni lire ni écrire Durée non spécifiée Basée sur la reconnaissance des signes de danger, Comptage de la FR, Classification des cas, Administration du CTM Référence Non spécifié Supervision prévue Motivation Outils développés Une fois par mois (visite sur site effectuée par un animateur local) Ristourne sur la vente des produits Manuel de formation, Fiches de PEC, Fiche de référence, Boite à images Par le niveau central tous les trois mois Par le niveau local ( l ICP) une fois par mois. Ristourne sur la vente des produits Algorithme de PEC des IRA de l enfant âgé de 2 à 59 mois de l OMS Régulièrement par le personnel du District appuyé du staff des partenaires sur la base de l utilisation des Check list standardisés Per diem lors des ateliers de formation et réunions de revues Manuel de formation (pictogramme) Cahier de rapport, Matériel éducatif, Manuel de formation pour le changement de comportement, Check liste standardisé NB : cette forme de supervision par l infirmier a connu quelques difficultés 12

18 LECONS TIREES DES EXPERIENCES DES PAYS LES QUESTIONS IMPORTANTES A CONSIDERER PAR RAPPORT A L EXTENSION Pour mettre en œuvre et gérer un programme d échelle nationale, il serait souhaitable de réaliser les étapes suivantes : a)la mise en place sous la supervision du comité de pilotage PCIME, d un groupe technique de travail composé de responsables centraux de la santé, responsables régionaux, de Districts, et de partenaires au développement b) l institution d un mécanisme périodique de concertation c)le renforcement des capacités institutionnelles du Ministère de la santé, notamment la constitution d un pool national de formateurs (constitué de personnes ressource du niveau central, des départements, zones sanitaires, communes) capables de conduire le processus. d) La mise en place d un processus de pharmacovigilance et de contrôle de la qualité du cotrimoxazole Deux questions restent en suspens :a) l intégration du programme sur la PEC des IRA au niveau communautaire, dans la supervision de routine b) l épineux problème de motivation des relais communautaires. Recommandations A l endroit du Ministère de la Santé 1. Autoriser les Partenaires /ONG qui le désirent, à mettre en œuvre un programme de prise en charge des IRA par des agents communautaires formés, et supervisés dans leur zone d intervention sous la supervision de la DSF/MS A l endroit de la Direction de la Santé Familiale 1. Constituer un groupe technique de travail restreint pour la poursuite des travaux en vue de la finalisation des documents de mise en œuvre et de formation. 2. Constituer dans chaque département, un pool de formateurs capables d appuyer la mise en œuvre 3. Développer un système de pharmacovigilance et de contrôle de la qualité du Cotrimoxazole en vue du passage à l échelle 4. Définir un système d approvisionnement et de fixation des prix de cession des médicaments y compris celui du cotrimoxazole au niveau communautaire. 13

19 Références bibliographiques 1. P Dawson et al : 20 years experience of community-based management of childhood pneumonia in Népal 2. WHO : Situation des enfants dans le monde année 2008 (pag 3. WHO ARI/90/17 4. WHO : Family and community practices that promote child survival, growth and development a review of evidence, page1 5. Conférence de stockholm 6. Universite cheikh anta diop de Dakar chaire de pédiatrie: Rapport final sur la prise en charge des infections respiratoires aiguës au niveau des cases de sante par les agents de sante communautaire. 7. Enquête démographique de santé de 2006 EDS Annuaire statistique Bénin

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