2012>2017. soigner tous les Français en particulier. Médecine spécialisée libérale : PROJET. Union Nationale des Médecins Spécialistes confédérés

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1 PROJET 2012>2017 Médecine spécialisée libérale : soigner tous les Français en particulier Union Nationale des Médecins Spécialistes confédérés

2 PROJET 2012>2017 Médecine spécialisée libérale : soigner tous les Français en particulier Contact : Dr. Jean-François REY Président de l U.ME.SPE UNION NATIONALE DES MEDECINS SPECIALISTES CONFEDERES 79, rue de Tocqueville PARIS Tél. : Fax : umespe@club-internet.fr PAGE 2

3 Médecine spécialisée libérale : soigner tous les français en particulier Médecine spécialisée libérale : soigner tous les Français en particulier La médecine spécialisée libérale est un atout majeur de notre système de santé à la française. Avec praticiens hautement qualifiés dans 35 spécialités médicales, la médecine spécialisée s intègre dans le parcours de soins du patient de façon très fluide, à la fois dans les missions des médecins traitants, c est le cas pour un certain nombre de pathologies, mais aussi de consultants ou encore pour la réalisation d actes techniques ou chirurgicaux. Cette organisation réactive contribue à éviter un grand nombre d hospitalisations comme l ont déjà démontré plusieurs études, avec un impact direct sur la maîtrise des dépenses de santé. Au-delà, les spécialistes libéraux jouent un rôle majeur dans la continuité des soins et sont des acteurs engagés de la permanence des soins. Les spécialités libérales contribuent à la recherche médicale et sont le berceau d innovations comme l endoscopie digestive. Elles sont impliquées dans la formation des futurs médecins. Les médecins spécialistes libéraux sont également des entrepreneurs, véritables chefs d entreprise et employeurs qui assument personnellement leurs investissements. Reste qu ils sont confrontés à de nombreuses difficultés. Celles-ci sont vécues comme autant d injustices. Il faut dire que la mise à l écart, puis la démarche coercitive dont ils ont fait les frais dans la période , avec l épisode des EGéOS et de la loi HPST, laissent un sentiment amer. Ils n acceptent plus d être régulièrement attaqués dans les médias, comme s ils étaient des délinquants, pour la question des dépassements d honoraires. Le désinvestissement de l Assurance-maladie sur la totalité des actes mais, également, l inadéquation du coût de la pratique, particulièrement en chirurgie, ont accentué le décrochage entre la réalité financière et la valeur des actes. Le secteur optionnel était une solution correctrice et cohérente qui a été rejetée pour des motifs politiques. C est, enfin, le déni de la réalité démographique car la diminution du nombre de médecins spécialisés va être encore plus rapide et importante que celle des médecins généralistes. La médecine spécialisée libérale souffre d être mal connue et mal comprise. Pourtant, elle rend service aux patients, offre un modèle économique viable et propose des solutions porteuses d avenir, encore faut-il un partage équitable des moyens qui ne doivent plus être monopolisés par le mastodonte hospitalier. Les espoirs portés par la nouvelle convention médicale ne doivent pas être déçus. La profession de foi des médecins spécialistes peut se résumer par : «soigner tous les Français en particulier». Tous les patients, quels qu ils soient, quelle que soit leur situation personnelle, font l objet d une attention particulière, humaniste et responsable. Le présent document a pour objectif de présenter la réalité de la médecine spécialisée libérale en 2012 en réfutant les idées reçues et de formuler des propositions pour faire évoluer notre système de soins, en s appuyant sur la médecine libérale, en général, et les médecins spécialistes, la valeur intellectuelle des actes et la revalorisation des spécialités cliniques. PAGE 3

4 Projet 2012/2017 Sommaire 7 erreurs et 7 vérités...page 5 Connaître la médecine libérale spécialisée de proximité...page 6 Des études longues et complexes...page7 Démographie : une chute préoccupante de l effectif dans certaines spécialités...page 9 Le revenu du médecin spécialiste libéral...page 14 Temps de travail : la grande disponibilité des médecins spécialistes...page 18 L impact économique positif de la médecine spécialisée sur les dépenses de santé...page 18 La réalité des dépassements d honoraires...page 20 Les 12 priorités de l U.ME.SPE.-CSMF pour renforcer la médecine spécialisée libérale...page 24 U.ME.SPE. la branche spécialiste de la CSMF...page 25 PAGE 4

5 Médecine spécialisée libérale : soigner tous les français en particulier 7 erreurs et 7 vérités Les 7 erreurs qui ont le plus pénalisé les médecins spécialistes Les 7 vérités des spécialistes libéraux Erreur n 1 La politique du «tout pour l hôpital», avec un ONDAM hospitalier (+2,6% en 2012) toujours supérieur à celui de la ville (+2,1%) et les ARS qui poursuivent la politique hospitalo-centrée des ARH. Erreur n 2 La maîtrise comptable uniquement pour la médecine libérale, avec le gel, depuis 20 ans, du coût de la pratique. Les baisses arbitraires de certains tarifs ont mis de nombreux spécialistes en difficultés provocant, notamment, la fermeture de cabinets de proximité. Erreur n 3 La création des stabilisateurs économiques en 2008 qui interdisent l application immédiate des rares mesures tarifaires positives. Erreur n 4 Le non respect des échéances conventionnelles et l intervention du parlement dans la convention ont entrainé les tergiversations sur la création du secteur optionnel, et les retards de mise en œuvre de la CCAM technique et de la création de la CCAM clinique. Erreur n 5 La loi HPST, en 2009, qui ignore le rôle des spécialistes libéraux dans les soins de proximité. Erreur n 6 Penser que les spécialistes libéraux sont des nantis alors que leur revenu stagne malgré une augmentation importante de leur volume de travail hebdomadaire. Erreur n 7 Vouloir réguler l installation sans prendre en compte les difficultés démographiques et d aménagement du territoire. Vérité n 1 Les spécialistes libéraux portent des valeurs sociales, humanistes et libérales. Vérité n 2 Les spécialistes libéraux soignent tous les patients, quelles que soient leur situation et leurs pathologies. Vérité n 3 Les spécialistes libéraux sont une source d économies pour l assurance-maladie : hospitalisations évitées, transferts de l hôpital vers l ambulatoire, prescriptions maîtrisées, depuis 2005 à travers les conventions. Vérité n 4 Les compléments d honoraires ont été inventés par l Assurance-maladie sur proposition politique pour faire des économies, et non par les praticiens pour faire des profits. Depuis cette époque les tarifs opposables ont stagné. Les dépassements les plus élevés se pratiquent à l hôpital. Vérité n 5 Les spécialistes libéraux sont des entrepreneurs qui assument personnellement leurs investissements et leur personnel. Vérité n 6 Les spécialistes libéraux ont une durée de travail hebdomadaire largement supérieure (60 heures) à celle des médecins hospitaliers qui bénéficient de RTT, pour un revenu moyen sur l ensemble de la carrière inférieur à celui des hospitaliers. Vérité n 7 Les spécialistes libéraux sont les moteurs de la qualité des soins, de l innovation, (endoscopie, cardiologie et radiologie interventionnelles, coelio-chirurgie, biologie moléculaire ), de la prévention et de la prise en charge des problèmes de Santé Publique. PAGE 5

6 Projet 2012/2017 Connaître la médecine libérale spécialisée de proximité Les valeurs de la médecine spécialisée libérale Les médecins spécialistes libéraux, et l UMESPE-CSMF, en particulier, adhèrent à plusieurs valeurs fondamentales : >Une prise en charge humaine et respectueuse du patient et de son entourage >Une médecine libérale, caractérisée par la liberté d entreprendre, de s installer et de s organiser >La liberté de prescrire >Un accès aux soins pour tous dans le cadre de la solidarité et de la protection sociale >Une médecine responsable >Une médecine de progrès qui développe de nouvelles techniques, forme les jeunes et assure des fonctions d enseignement. >Ils souhaitent, à travers les regroupements, apporter des solutions pratiques à la volonté des jeunes médecins de modifier leur mode d exercice, en particulier face à la problématique organisationnelle professionnelle et familiale des femmes médecins. >Il s agit d une médecine d expertise. Le rôle de la médecine spécialisée libérale La médecine spécialisée libérale est une médecine de la personne qui implique une prise en charge individuelle et globale du patient. Elle ne saurait répondre à une logique d approche collective, même si l application de certains référentiels professionnels médicaux est indispensable. Ce n est pas une médecine de «check-list» comme elle peut exister aux Etats Unis pour obéir aux impératifs des financeurs qui font passer les enjeux économiques avant ceux du patient. Cantonner la médecine spécialisée en 2 nd recours comme ont tenté de le faire les EGéOS, puis la loi HPST, en voulant imposer une hiérarchisation des soins est une profonde erreur qui conduit à la disparition des spécialités médicales de proximité dans les villes moyennes, et qui limite la portée de la médecine spécialisée sur les hospitalisations évitables. Le médecin spécialiste est un acteur de premier recours et de second recours : il est le «médecin de la personne» en opposition avec une médecine administrée standardisée. Le rôle du médecin spécialiste libéral est : >l organisation des soins en amont et en aval de l hôpital dans le cadre de la coordination des soins, >l expertise auprès du médecin traitant et des autres spécialités médicales qui le sollicitent pour avis et pour formuler ses conclusions diagnostiques et propositions thérapeutiques, >la réalisation d actes techniques, >le dépistage et la prévention, ainsi que l éducation thérapeutique. Le spécialiste libéral apporte un éclairage diagnostic et thérapeutique, assure le traitement et le contrôle des épisodes aigus. Il est aussi le maillon indispensable de la prise en charge des pathologies chroniques (ALD). Le médecin spécialiste libéral est un entrepreneur qui assume personnellement le financement de ses investissements et de ses frais de personnel. PAGE 6

7 Médecine spécialisée libérale : soigner tous les français en particulier Des études longues et complexes Les études de médecine sont des études longues et difficiles, elles durent en moyenne 11 ans, mais peuvent se prolonger au-delà selon le souhait de l étudiant de se sur-spécialiser ou de devenir chef de clinique. Repère : PROFESSION Médecin spécialiste Notaire Avocat Magistrat Architecte Préfet/haut fonctionnaire Ingénieur Pilote de ligne DURÉE DES ÉTUDES 11 à 13 ans 7 ans 7 ans 7 ans 6 ans 6 ans 5 ans 4 ans Les études du médecin spécialiste >La 1 ère année ou PACES (ex PCEM1) est depuis deux ans la Première Année Commune des Études Santé. Cette première année est sanctionnée par un concours pour accéder à la suite des études de médecine, où le nombre de places est limité par le Numerus Clausus. >Les 2 ème et 3 ème années portent sur l enseignement des Sciences avec des enseignements plus médicaux et des stages pratiques. >Les 3 années suivantes sont les années de l Externat : les enseignements se découpent entre les cours à la Faculté et les stages hospitaliers où l externe participe au fonctionnement du service où il est affecté. >L Internat est accessible après les Épreuves nationales classantes à la fin de la 6 ème année. Les résultats obtenus déterminent pour chaque étudiant un rang de classement en fonction duquel il choisit sa spécialité ainsi que la région où il effectuera son Internat. >L Internat de Médecine Générale ou de Spécialité, qui dure de 3 à 5 ans, se déroule sous la forme de plusieurs stages de six mois à l hôpital, mais aussi, c est nouveau, en clinique privée ou en cabinet de ville. L interne est médecin, mais pas encore titré, puisqu il n a pas son doctorat, peut alors prescrire et faire des gardes et remplacements >Le titre de Docteur en Médecine est obtenu après la soutenance de la Thèse CONCOURS ECN PACES PCEM2 DCEM1 DCEM2 DCEM3 DCEM4 INTERNAT (Durée suivant spécialité) 2 ANS DE CLINICAT PREMIER CYCLE Années d études DEUXIÈME CYCLE INTERNAT CYCLE DOCTORAT DE MÉDECINE Une fois son titre obtenu, le jeune docteur en médecine peut s installer ou soit prolonger sa formation en se surspécialisant soit pour obtenir des diplômes complémentaires, soit pour devenir chef de clinique. Le clinicat est une période de deux ans pendant laquelle le docteur en médecine assume une fonction hospitalo-universitaire avec, en plus des soins, la formation des étudiants (encadrement des stages, enseignements, TD ). Le titre de chef de clinique autorise le médecin à exercer en secteur 2. PAGE 7

8 Projet 2012/2017 Nombre de postes offerts dans les spécialités pour l année universitaire (Arrêt du 12 juillet JO du 20 juillet 2010) - Source : JO ILE DE NORD NORD RHÔNE OUEST SUD SUD ANTILLES TOTAL FRANCE EST OUEST ALPES OUEST GUYANE Spécialités médicales Spécialités chirurgicales Médecine générale Anesthésie réanimation Biologie médicale Gynécologie médicale Gynécologie obstétrique Médecine du travail Pédiatrie Psychiatrie Santé publique Total La ventilation nationale du nombre de postes offerts par spécialité est établie en dehors de toute concertation avec la profession. Pour rééquilibrer l offre de soins spécialisés entre les régions, il faut former les médecins dont on a besoin, là où on en a besoin, pas en fonction des capacités d accueil des facultés de médecine. Il faut prendre en compte les besoins réels de la population et non ceux de quelques services hospitalo-universitaires. Une nouvelle donne étudiante Une étude d une sociologue du CNRS, Anne Chantal Hardy a mis en évidence de profondes mutations sociologiques dans la population des étudiants en médecine. «Le recrutement des médecins a changé : déjà peu ouvert aux catégories populaires, il s'est un peu plus fermé en raison d'effets de sur-sélection. La part des enfants issus de milieux professionnels indépendants et libéraux a baissé, au profit d'enfant de fonctionnaires. La rigidité du concours explique également la réussite d'étudiants normés : les enfants d'enseignants, de cadres de la fonction publique. Le paiement à l'acte n'a pas beaucoup de sens pour eux». En outre, pour cette génération, le revenu du médecin sera le deuxième revenu du foyer, voire un revenu de complément. Cette nouvelle donne étudiante explique, en partie, la désaffection des jeunes diplômés pour l exercice libéral. La formation médicale continue Très tôt, sans attendre l émergence des textes de loi l imposant, les médecins spécialistes libéraux ont organisé la maintenance et le développement de leurs connaissances pour accompagner les évolutions de la pratique et des connaissances scientifiques, à travers le développement de la formation médicale continue et de l évaluation des pratiques. Au total, les spécialistes libéraux maintiennent un niveau d excellence professionnelle exemplaire qui, contrairement à leurs confrères hospitaliers, ne donne lieu à aucune valorisation des revenus. La valeur de l acte pour un médecin en début de carrière est identique à celle d un médecin expérimenté, en milieu et fin de carrière. Les études médicales font l impasse sur la médecine libérale. De nombreux universitaires s opposent aux stages en cabinet de ville et en clinique. Les postes d enseignants restent fermés aux praticiens libéraux. Aucun enseignement n est prévu pour préparer les jeunes au management entrepreneurial d un cabinet libéral. Si rien n est fait pour intégrer la médecine spécialisée libérale au cursus universitaire, elle restera ignorée et désertée et finira par disparaître. PAGE 8

9 Médecine spécialisée libérale : soigner tous les français en particulier Démographie : une chute préoccupante de l effectif dans certaines spécialités La baisse de l effectif des médecins libéraux est le résultat de plusieurs facteurs : la réduction très forte du numerus clausus dans les années 80-90, le vieillissement des médecins avec un accroissement des départs à la retraite et le désintérêt des jeunes médecins pour l exercice libéral. Fin 2010, seulement 46% des médecins inscrits à l Ordre étaient installés en libéral. Seuls 9,4% de nouveaux inscrits à l Ordre ont fait le choix de s orienter vers la médecine libérale, 70% se sont orientés vers la médecine salariée, 20% vers le remplacement et 0,6% vers un exercice mixte. Entre 2000 et 2011, l effectif des médecins spécialistes a progressé de 0,1%, passant de à , mais ce chiffre cache une profonde disparité entre les spécialités. Les modes d exercice par spécialité (France entière) SPÉCIALITÉS EFF_% LIBÉRAL MIXTE SALARIÉ SANS DIVERS TOTAL Anatomie et cytologie pathologiques Anesthésie réanimation Biologie médicale Cardiologie et maladies vasculaires Chirurgie de la face et du cou Chirurgie générale Chirurgie infantile Chirurgie maxillo-faciale Chirurgie orthopédique et traumatologique CPRE Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Chirurgie urologique Chirurgie vasculaire Chirurgie viscérale et digestive Dermatologie et vénéréologie Endocrinologie et métabolisme Gastro-entérologie et hépatologie Génétique médicale Gériatrie Gynécologie médicale Gynécologie médicale et obstétrique Effectif N % ligne 38,40% 9,10% 52,50% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 31,00% 3,50% 65,40% 0,10% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 37,70% 3,20% 59,00% 0,00% 0,00% 100,0% Effectif N % ligne 42,10% 25,60% 32,30% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 50,00% 25,00% 25,00% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 28,80% 15,20% 55,80% 0,10% 0,10% 100,00% Effectif N % ligne 10,30% 19,00% 70,40% 0,40% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 51,80% 24,30% 23,90% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 48,80% 20,20% 30,90% 0,00% 0,10% 100,00% Effectif N % ligne 61,80% 26,80% 11,40% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 27,10% 18,60% 54,20% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 56,40% 21,20% 22,40% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 49,30% 20,70% 30,00% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 35,70% 14,50% 49,80% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 62,10% 21,90% 16,00% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 29,10% 18,70% 52,20% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 37,30% 21,80% 40,90% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 2,30% 0,90% 96,70% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 3,30% 3,10% 93,50% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 63,80% 24,60% 11,60% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 54,70% 29,40% 15,80% 0,00% 0,10% 100,00% PAGE 9

10 Projet 2012/2017 SPÉCIALITÉS EFF_% LIBÉRAL MIXTE SALARIÉ SANS DIVERS TOTAL Gynécologie-obstétrique Hématologie Médecine du travail Médecine générale Médecine interne Médecine nucléaire Médecine physique et de réadaptation Néphrologie Neuro-psychiatrie Neurochirurgie Neurologie Onco-hématologie Oncologie médicale Ophtalmologie ORL Pédiatrie Pneumologie Psychiatrie Psychiatrie de l enfant et de l adolescent Radiodiagnostic et imagerie médicale Radiodiagnostic et radiothérapie Radiothérapie et onco-radiothérapie Réanimation médicale Recherche médicale Rhumatologie Santé publique et médecine sociale Stomatologie Total Source : Altas 2011/CNOM Effectif N % ligne 33,30% 20,10% 46,60% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 2,60% 2,90% 94,50% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 0,40% 0,30% 99,40% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 59,04% 7,07% 33,80% 0,04% 0,06% 100,00% Effectif N % ligne 8,50% 8,10% 83,30% 0,10% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 28,90% 14,60% 56,30% 0,20% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 18,50% 9,10% 72,20% 0,00% 0,20% 100,00% Effectif N % ligne 16,40% 9,70% 73,90% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 41,20% 21,00% 37,00% 0,00% 0,80% 100,00% Effectif N % ligne 21,30% 11,00% 67,70% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 20,60% 17,30% 62,10% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 17,20% 6,90% 75,90% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 17,60% 7,60% 74,60% 0,10% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 61,10% 25,00% 13,80% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 45,80% 30,50% 23,60% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 24,60% 13,30% 62,10% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 24,30% 17,00% 58,60% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 27,70% 16,50% 55,70% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 25,10% 16,70% 58,00% 0,20% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 54,80% 14,60% 30,60% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 64,30% 7,10% 28,60% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 32,70% 13,50% 53,80% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 7,10% 3,00% 89,80% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 0,00% 0,00% 100,00% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 47,50% 23,10% 29,30% 0,00% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 0,70% 0,40% 98,70% 0,10% 0,10% 100,00% Effectif N % ligne 62,50% 26,40% 11,00% 0,10% 0,00% 100,00% Effectif N % ligne 45,96% 11,46% 42,51% 0,03% 0,04% 100,00% PAGE 10

11 Médecine spécialisée libérale : soigner tous les français en particulier L hyper spécialisation constatée à l intérieur de certaines spécialités entraine une concentration dans les pôles de population les plus importants, ce qui devient un problème pour l accès aux soins dans les villes moyennes si rien n est fait pour favoriser l émergence de nouveaux modes d exercice tel que notre concept «Maisons des Spécialistes». Densité des médecins spécialistes libéraux/mixtes en activité régulière à l échelle des bassins de vie Moyenne d âge des médecins spécialistes libéraux/mixtes en activité régulière à l échelle des bassins de vie Une population qui prend de l âge Les médecins spécialistes libéraux sont à 67,6% des hommes, même si la profession se féminise à l instar de la médecine générale. Leur moyenne d âge est de 53,6 ans et on note que les 53,6 ans et plus exercent dans 63% des bassins de vie où il y a une activité de médecine spécialisée. PAGE 11

12 Projet 2012/2017 Les nouveaux diplômés Près de 70 % des nouveaux diplômés inscrits à l Ordre choisissent l exercice salarié et 20 % d entre eux font le choix du remplacement. Ventilation des nouveaux inscrits en 2010 par spécialité et par mode d exercice. LIBELLÉ DES SPÉCIALITÉS LIBÉRAL MIXTE SALARIÉ REMPLAÇANT Anatomie et cytologie-pathologiques 6,98% 0,00% 90,70% 2,33% Anesthésie-réanimation 3,70% 1,06% 90,48% 4,76% Biologie médicale 16,22% 0,00% 71,62% 12,16% Cardiologie et maladies vasculaires 7,29% 0,00% 82,81% 9,90% Chirurgie générale 2,45% 0,00% 94,48% 3,07% Chirurgie infantile 0,00% 0,00% 100,00% 0,00% Chirurgie maxillo-faciale 0,00% 0,00% 100,00% 0,00% Chirurgie orthopédique et traumatologie 12,00% 0,00% 82,00% 6,00% Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique 0,00% 0,00% 75,00% 25,00% Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 7,14% 0,00% 92,86% 0,00% Chirurgie urologique 8,57% 0,00% 71,43% 0,00% Chirurgie vasculaire 18,18% 0,00% 72,73% 9,09% Chirurgie viscérale et digestive 6,67% 0,00% 93,33% 0,00% Dermatologie et vénéréologie 8,11% 0,00% 68,92% 22,97% Endocrinologie et métabolisme 0,00% 0,00% 91,11% 8,89% Gastro-entérologie et hépatologie 7,58% 0,00% 92,42% 0,00% Gériatrie 2,38% 0,00% 92,86% 4,76% Gynécologie médicale 8,33% 0,00% 79,17% 12,50% Gynécologie médicale et obstétrique 0,00% 0,00% 100,00% 0,00% Gynécologie-obstétrique 2,37% 0,47% 90,52% 6,64% Hématologie 0,00% 0,00% 100,00% 0,00% Médecine générale 17,86% 0,80% 36,93% 44,41% Médecine interne 0,00% 0,00% 96,88% Médecine nucléaire 0,00% 0,00% 96,00% 4,00% Médecine physique et de réadaptation 4,88% 0,00% 95,12% 0,00% Néphrologie 1,45% 1,45% 91,30% 5,80% Neurochirurgie 0,00% 0,00% 100,00% 0,00% Neurologie 0,00% 0,00% 97,92% 2,08% Onco-hématologie 0,00% 0,00% 100,00% 0,00% Oncologie médicale 6,90% 0,00% 93,10% 0,00% Ophtalmologie 17,57% 2,03% 74,32% 6,08% ORL 4,65% 0,00% 84,88% 10,47% Pédiatrie 3,83% 0,43% 86,38% 9,36% Pneumologie 5,75% 1,15% 91,95% 1,15% Psychiatrie 2,57% 0,51% 92,54% 4,37% Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent 0,00% 0,00% 100,00% 0,00% Radiodiagnostic et imagerie médicale 2,24% 0,45% 90,58% 6,73% Radiothérapie et onco-radiothérapie 2,78% 0,00% 88,89% 8,33% Réanimation médicale 0,00% 0,00% 100,00% 0,00% Rhumatologie 1,75% 0,00% 91,23% 7,02% Stomatologie 0,00% 0,00% 100,00% 0,00% Total 9,42% 0,56% 69,96% 20,07% A noter que seulement 21% des chefs de clinique s installent en libéral. PAGE 12

13 Médecine spécialisée libérale : soigner tous les français en particulier Selon une étude menée par la CARMF, 61 % des médecins, nouvellement affiliés, se sont installés dans les cinq années qui ont suivi l'obtention de leur thèse. Cet allongement entre la thèse et l installation libérale est plus flagrant chez les spécialistes : 3,83 ans en 1989 et 9,72 ans en 2009 contre 1,62 an en 1989 et 3,51 ans en 2009 pour les généralistes et il est aussi plus important pour les médecins hommes, puisqu il passe de 2,68 ans en 1989 à 7,81 ans en Pour les médecins femmes, il est de 2,94 ans en 1989 et 5,33 ans en La proportion de femmes, lors de la 1 ère affiliation, progresse d année en année. De 34,3 % en 1989, elle atteint 48,0 % en En dix ans, l'âge moyen à l'affiliation a augmenté de près de deux ans pour les femmes tandis que celui des hommes augmentait de plus de deux ans pour dépasser 40 ans. Ceci démontre une volonté tardive d'installation : les médecins cotisent donc moins longtemps et ceci change les paramètres de gestion des régimes de retraite, notamment ceux qui fonctionnent par répartition. Zéro installation dans 14 spécialités, En 2010, aucune installation en libéral n a eu lieu dans les spécialités suivantes : Chirurgie infantile, Chirurgie maxillo-faciale, Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, Endocrinologie et métabolisme, Gynécologie médicale et obstétrique, Hématologie, Médecine interne, Médecine nucléaire, Neurochirurgie, Neurologie, Oncohématologie, Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, Réanimation médicale, Stomatologie. Un solde négatif de l effectif libéral dans 8 spécialités Si l on rapporte le nombre de départs au nombre d arrivées, le solde est négatif dans plusieurs spécialités : Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, gynécologie médicale, gynécologie médicale et obstétrique, médecine générale, neuropsychiatrie, psychiatrie de l enfant et de l adolescent, radiodiagnostic et radiothérapie et stomatologie Ces spécialités sont aujourd hui très menacées en libéral. Si rien n est fait, plusieurs spécialités risquent de disparaître de l offre de soins libérale de proximité! PAGE 13

14 Projet 2012/2017 Le revenu du médecin spécialiste libéral Une rémunération loin du niveau d études, et l étendue des responsabilités personnelles Chiffres Sources : INSEE, CARMF, La Tribune PROFESSION DURÉE DES ÉTUDES REVENU MOYEN Médecin spécialiste 11 à 13 ans Dont : Secteur Secteur Notaire 7 ans Préfet/haut fonctionnaire 6 ans Trésorier Payeur Général 6 ans Pilote de ligne 4 ans Entre 2009 et 2010, la reprise de l inflation, la hausse des charges des cabinets médicaux, conjuguées au gel des honoraires et à l application de baisses de tarifs dans certaines spécialités ont accentué la dynamique de baisse des revenus donnant un coup d arrêt à la progression des revenus moyens. En euro constant, ils ont diminué d 1 %. Cette évolution est variable suivant les spécialités avec les spécialités cliniques dont le revenu de base a baissé de 3,2 % en 2010 en euro constant. Du côté des spécialités médico-techniques, de nombreuses spécialités ont également vu leurs revenus diminuer en raison de l application de mesures tarifaires. C est notamment le cas des biologistes et des médecins radiologues. L évolution des dépassements d honoraires entre 2000 et 2010 progresse de 2,9 %, mais leur part dans les honoraires totaux reste quasi stable et passe de 11,4 % en 2009 à 11,7 % en PAGE 14

15 Médecine spécialisée libérale : soigner tous les français en particulier Évolution du Bénéfice Non Commercial (BNC 2008/2009) par spécialité. Source CARMF SECTEUR 1 SECTEUR 2 SECTEUR 1&2 ÉVOLUTION 2008/2009 Effectif BNC moyen Effectif BNC moyen Effectif BNC moyen Secteur 1 Secteur 2 Secteur 1&2 Ensemble des médecins libéraux (1) ,15% 0,09% -0,84% Médecine générale ,83% 0,63% -0,66% Moyenne des spécialistes ,46% -0,43% -0,97% Anatomie cytologie pathologiques ,90% -12,49% -8,00% Anesthésie réanimation ,27% 1,54% 0,93% Cancérologie ,83% -10,28% 1,99% Chirurgie ,47% -1,63% -1,91% Dermato vénérologie ,45% -1,02% -2,44% Endocrinologie et métabolisme ,89% -4,95% -5,64% Gastro entérologie hépatologie ,30% 1,67% 0,75% Gériatrie (*) ,03% 29,96% Gynécologie médicale ,21% -0,09% -2,38% Gynécologie médicale et obstétrique ,89% -0,14% -1,07% Gynécologie obstétrique ,06% -3,12% -2,71% Hématologie (*) ,05% 0,54% Médecin biologiste ,86% -6,86% Médecine interne ,24% 2,73% 4,67% Médecine nucléaire (*) ,90% -7,35% Médecine physique et de réadaptation ,57% -3,68% -4,34% Néphrologie ,33% 23,96% -1,92% Neurologie ,99% 1,44% -0,88% Ophtalmologie ,56% 0,86% 0,43% Oto-rhino laryngologie ,07% -0,20% -0,57% Pathologie cardio vasculaire ,26% 2,12% 0,17% Pédiatrie ,63% 5,42% 2,32% Pneumologie ,72% 8,07% 1,83% Psychiatrie ,24% -0,14% -1,61% Radiologie imagerie médicale ,68% 3,20% -0,19% Rhumatologie ,06% -2,60% -2,86% Stomatologie ,59% -1,31% -2,26% (1) Y compris les médecins en cumul retraite / activité libérale (*) Effectif non significatif Statistique arrêtée au 01/07/2011 Un revenu en baisse Pour l année 2009, Les dernières statistiques de la CARMF révèlent une chute de l ordre de 1% des revenus des spécialistes à La baisse de revenu est plus appuyée pour les secteurs 1 avec - 1,46 %. Très peu de spécialités (tous secteurs conventionnels confondus) progressent telles que la médecine interne (+ 4,67 %), la pédiatrie (+ 2,32 %), la cancérologie (+ 1,99 %) et la pneumologie (+ 1,83 %). baisse En revanche 17 spécialités voient leur revenu baisser. Les plus durement touchées sont l'anatomie pathologique (- 8,00 %), la médecine nucléaire (- 7,35 %), la biologie médicale (-6,86 %), l'endocrinologie (- 5,64 %) et la médecine physique et de réadaptation (- 4,34 %). PAGE 15

16 Projet 2012/2017 Un taux de charges supérieur à 50 % Le taux de charges des médecins spécialistes s élève à 51,07 %, dont cotisations sociales : 10,48% et les autres charges directes liées au coût de l exercice 33,8 %. Taux de charges des médecins. Sources : calculs Hcaam 0MNIPATRICIENS SPÉCIALISTES Variations Variations (en points) (en points) Cotisations sociales 12,05% 12,8% 0,75 9,37% 10,48% 1,11 Impôts 1,94% 5,7% 3,76 1,81% 4,99% 3,18 Autres charges 28,63% 27,15% -1,48 38,46% 33,8% -4,66 Total des charges 42,62% 45,65% 3,03 49,64% 49,27% -0,37 Impact de la CSG/CRDS non déductible sur le taux de charge 0,77% 1,96% 1,19 0,66% 1,8% 1,14 Total des charges après prise en compte de la CSG/CRDS 43,89% 47,61% 4,22 50,3% 51,07% 0,77 A noter que les médecins libéraux emploient * salariés en 2007, soit 0,7 salarié par médecin libéral ce qui représente 9,4 % de l effectif salarié global des professions libérales qui voisine le million de salariés ( ). Les salariés de cabinets médicaux sont à 95% des femmes. *Source dossier thématique le métier de médecin - La documentation Française Les données émanant de la DREES sont très critiquables : >Elles ne concernent que 48 % des radiologues, excluant les 52 % qui exercent en SEL. >Elles intègrent par contre les radiothérapeutes et les médecins nucléaires. Ces biais statistiques sont signalés dans une annexe méthodologique mais qui n'est pas liée au document principal, donc très souvent méconnue. C'est sans doute la raison pour laquelle la CNAM utilise les chiffres de la DREES en considérant qu'ils s'appliquent à l'ensemble des radiologues. Un profil de carrière pénalisant pour les médecins libéraux Comparables à ceux des cadres supérieurs, les revenus des médecins libéraux sur l ensemble de la carrière, retraites comprises, sont inférieurs à ceux de leurs confrères hospitaliers, comme l a démontré en 2007 un rapport du Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie. Le revenu moyen d un praticien hospitalier entre 25 et 65 ans s établit à , avec un taux de remplacement pour la retraite de 74 %, tandis que le revenu moyen du médecin spécialiste libéral est de , avec un taux de remplacement de 39 % pour leur retraite. Le revenu des spécialistes français à la traîne Revenu annuel moyen net*, en milliers de dollars Pays-Bas 290 États-Unis 236 Autriche 177 Canada 159 Royaume-Uni 153 * Avant impôts, France 144 charges professionnelles déduites. En dollars Suisse 123 ajustés en fonction Danemark 93 de la parité de Finlande 76 pouvoir d achat. Tchèquie 31 Source : OCDE, Ce rapport souligne également que les revenus des médecins français restent inférieurs à ceux de leurs homologues étrangers dans des pays de niveau de développement comparable En milliers d euros Age Profil d'évolution de carrière exceptionnelle de PU-PH Honoraires individuels des spécialistes en Ce graphique montre clairement l absence de revalorisation liée à l âge du praticien libéral malgré l expérience acquise. PAGE 16

17 Médecine spécialisée libérale : soigner tous les français en particulier Le manque d investissements financiers est d autant plus sensible pour certaines spécialités. Source CARMF 2007 SPÉCIALITÉ EFFECTIF BNC MOYEN ECART MOYEN ANNUEL AVEC SALAIRE PH Spécialité non précisée Endocrinologie et métabolisme Hématologie Médecine interne Médecine physique et de réadaptation Psychiatrie Pédiatrie Gynécologie médicale & obstétrique Dermato vénérologie Neurologie Médecine générale Oto-rhino laryngologie Rhumatologie Salaire moyen PH hors garde L image de la médecine libérale est souvent masquée par la situation de certaines professions emblématiques (chirurgiens, anesthésistes, radiologues etc ) mais, en réalité, la majorité des professions médicales libérales exercent dans des conditions financières bien en deçà de la rémunération moyenne d un praticien hospitalier. L écart moyen entre ces spécialités et le salaire d un praticien hospitalier est de ,81 (calculé sur une durée de travail de 40 ans). Ces spécialités représentent un effectif de praticiens (soit 34 % des médecins en activité régulière). Des leviers financiers qui ne rendent pas la ville attrayante Les médecins libéraux exerçant une spécialité clinique sont en moyenne moins rémunérés que les praticiens hospitaliers. Pour beaucoup de médecins spécialistes exerçant en secteur 1, l exercice hospitalier est plus confortable et rémunérateur ce qui va à l encontre d une idée reçue largement véhiculée dans les médias. PAGE 17

18 Projet 2012/2017 Temps de travail : la grande disponibilité des médecins spécialistes Une récente étude de l INSEE a mis en lumière les longues journées de travail des médecins libéraux, en moyenne 9 heures par jour, mais 10 à 12 heures par jour dans certaines spécialités. Dans la France des 35 heures, le temps de travail des médecins spécialistes s échelonne de 45 à 70 heures hebdomadaires. La moyenne est de 60 heures hebdomadaires sans compter les gardes et astreintes. Une étude menée par JALMA montre que 68 % des Français estiment que l accès aux soins est facile. L étude réalisée en 2010 par l URPS Médecins libéraux d Ile-de- France montre que les difficultés pour rencontrer un professionnel de santé se concentrent sur certaines spécialités pour lesquelles les délais de rendez-vous sont jugés trop longs. C est essentiellement le cas pour l ophtalmologie et la psychiatrie. Face à cette situation les médecins libéraux se sont adaptés, comme le montre là encore l étude de l URPS-ML d Ilede-France : > 84 % d entre eux proposent des consultations après 19h et 34 % après 20h > 59 % ouvrent leur cabinet le samedi matin. L impact économique positif de la médecine spécialisée sur les dépenses de santé L impact économique positif de la médecine spécialisée sur les dépenses de santé est mis en évidence par un moindre recours aux urgences hospitalières et par les hospitalisations évitées grâce à une organisation flexible et réactive qui permet la prise en charge rapide des patients en cas d épisode aigu. Un ONDAM inéquitable Les durées des séjours hospitaliers diminuent, le recours à l'hôpital est moins fréquent, les sorties précoces se multiplient et les alternatives à l'hospitalisation se développent. Tout devrait donc concourir à investir davantage dans les soins de ville. Or il n'en est rien. La comparaison des sous-ondam de ville et hospitaliers montre qu en dépit des promesses répétées en direction des soins de proximité, tous les efforts sont demandés à la médecine de ville. L adoption d objectifs identiques de 2009 à 2011 n est pas équitable car dans le même temps certaines dépenses, et non des moindres (médicament, chirurgie ambulatoire, etc.), étaient transférées de l hôpital vers la ville, ce qui équivaut concrètement à une réduction des moyens. ONDAM GÉNÉRAL HÔPITAUX SOINS DE VILLE ,5 3,5 0, ,8 3, ,3 3,1 3, ,8 2, ,9 2,8 2, ,5 2,6 2,1 En prenant l exemple d une année où l objectif de dépenses a été fixé au même niveau à +3,1 %, même si ce chiffre au regard des masses qu il mobilise reste défavorable à la médecine de ville, on constate un réel manque d investissement sur les soins de ville qui, malgré cela, réussissent à respecter l ONDAM et à tenir les objectifs de maîtrise médicalisée. HÔPITAUX MÉDECINE DE VILLE Dépenses de soins 57,2 milliards d 7,6 milliards d ONDAM 3,1 3,1 Maîtrise médicalisée Mi Déficit 479 Millions d 0 L hôpital échappe à la maîtrise médicalisée et aggrave les dépenses de l Assurance maladie. Ci-dessous l exemple des prescriptions hospitalières qui ne cessent de croître (+7 %) tandis que celles des médecins libéraux sont en diminution (-0,6 %). PAGE 18

19 Médecine spécialisée libérale : soigner tous les français en particulier Poids des prescriptions hospitalières sur l enveloppe de ville - Chiffre d affaires PFHT, CMA Sources : IMS Health, données SDM Plus de 4 milliards d économisés en 5 ans par les libéraux Alors que les déficits des hôpitaux continuent à se creuser, un effort majeur de maîtrise médicalisée a été demandé aux libéraux de santé qui ont eu le sentiment d être sacrifiés. Les chiffres ci-dessous montrent que dans la période 2005/2010, les libéraux de santé ont permis à l assurance maladie d économiser près de 4 milliards d Euros, tandis que l hôpital creusait son déficit d au moins 3 milliards d euros. MAÎTRISE MÉDICALISÉE DÉFICITS SOINS DE VILLE DES HÔPITAUX PUBLICS Non connu En millions d'euros Millions d Euros- source FHF L investissement des spécialistes libéraux dans l innovation et le dépistage : une source de réduction des dépenses méconnue L innovation n est pas le terrain exclusif des CHU. Les médecins spécialistes libéraux sont à l origine de nombreuses innovations, parmi lesquelles : >La cardiologie et la radiologie interventionnelles >La coelio-chirurgie et chirurgie arthroscopique, >L endoscopie >La vidéocapsule Il faut souligner la place importante prise par la chirurgie ambulatoire dans le secteur libéral à l opposé d une chirurgie hospitalière restée très conservatrice. Les médecins spécialistes participent également à la recherche clinique en oncologie. Enfin, les spécialistes libéraux se sont organisés pour pallier les insuffisances des pouvoirs publics en matière de prévention et de dépistage dont : >Le dépistage du cancer du sein et son procédé de double lecture par les radiologues libéraux, >Le dépistage des cancers de la peau à l initiative des dermatologues libéraux dans le cadre de la journée nationale du dépistage, >Le dépistage du cancer colorectal, initié par les gastroentérologues libéraux. Toutefois, la multiplication des grands plans nationaux de santé publique (Alzheimer, cancer, obésité, diabète, ostéoporose, douleur, etc ) réplique une même vision hospitalo-centrée et laisse les spécialistes libéraux en dehors, alors que, de fait, ils y jouent un rôle utile. De même, certaines initiatives de l Assurance-maladie comme le programme SOPHIA pour la prise en charge du diabète qui a fait, initialement, l impasse sur les endocrinologues et les ophtalmologistes libéraux. Les médecins spécialistes s investissent dans les techniques thérapeutiques innovantes malgré les freins règlementaires issus d une volonté étatique basée sur l hospitalocentrisme. Ils suivent personnellement leurs patients dans le suivi des thérapeutiques basées sur des médicaments à restriction de prescriptions, apportant leur expertise au quotidien, contrairement aux autres hôpitaux généraux qui tendent, à travers des transferts de compétences, à déléguer ces tâches sur du personnel paramédical aux compétences forcément limités. PAGE 19

20 Projet 2012/2017 La réalité des dépassements d honoraires La petite histoire du secteur 2 Le secteur 2, une invention du gouvernement liée à la politique de l enveloppe globale En 1980, dans un contexte économique tendu, le gouvernement de l époque, mené par Raymond Barre, a imaginé freiner la progression des dépenses de soins de ville en mettant en place une enveloppe globale annuelle et en bloquant les tarifs conventionnés. Mais ne voulant pas porter la responsabilité de l absence de revalorisation des honoraires des médecins, il a créé le «secteur 2 conventionné à honoraires libres». Ce nouveau secteur tarifaire a été mis en œuvre dans la convention de En contrepartie de la suppression de la prise en charge de leurs cotisations sociales, les médecins conventionnés secteur 2 peuvent fixer librement leurs tarifs, dans le respect du «tact et de la mesure», et leurs actes sont remboursés à leurs patients sur la base du tarif opposable. L UMESPE-CSMF s était fortement opposée à la création de ce secteur qui signait l abandon de la valeur des actes jugés les plus coûteux par l assurance-maladie, pour respecter les limites de l enveloppe globale, et engendrait une inégalité de l accès aux soins. Les manifestations seront d ailleurs fortement réprimées et les médecins manifestant sur le pont Alexandre III à Paris seront matraqués. Pour les médecins, une logique de compléments d honoraires Peu à peu, la valeur de certains actes, notamment de chirurgie, est totalement abandonnée par l Assurancemaladie, laissant les praticiens concernés faire face à l augmentation du coût de la pratique liée à la modernisation de la médecine, et à celui des charges du cabinet et des plateaux techniques. Si bien que le secteur 2 devient une solution économique imposée, obéissant à une logique de compléments d honoraires pour compenser l écart, de plus en plus important, entre le tarif opposable et le coût réel de l acte. En 1990, l accès au secteur 2 a été fortement limité et réservé aux anciens chefs de clinique et assistants des hôpitaux. Le secteur optionnel en attente de volonté politique depuis 1993 Pour répondre aux difficultés d accès aux soins provoquées par le secteur 2, et alors que l assurance-maladie n était pas en situation d investir sur la valeur de certains actes, les partenaires conventionnels et les gouvernements successifs n ont eu de cesse que de rechercher une solution impliquant les complémentaires santé. C est ainsi que le secteur optionnel est formalisé pour la première fois dans la convention médicale de 1993, sur l initiative de l ancien président de la Mutualité Française, René Teulade, alors ministre des affaires sociales. Après de nombreux épisodes, dont la signature de l accord du 24 août 2004 qui restera lettre morte, la loi «Hôpital, patients, santé, territoires» impose en 2009 une négociation tripartite, Assurance maladie (UNCAM), complémentaires santé (UNOCAM) et les syndicats médicaux, qui débouche sur l accord du 15 octobre Cet accord prévoit la solvabilisation par les complémentaires de dépassements maîtrisés pour les spécialités exerçant sur des plateaux techniques lourds (anesthésistes, chirurgiens et obstétriciens) pour les médecins de secteur 2 ayant opté pour le secteur optionnel, et au-delà pour les anciens chefs de clinique de secteur 1. Après cette première phase expérimentale, le dispositif devait être étendu à l ensemble des spécialités. Contre toute attente, l application de cet accord a été bloquée par la ministre de la Santé qui avait pourtant imposé son élaboration par le canal législatif, Mme Roselyne Bachelot. Il faudra attendre la nouvelle convention médicale signée le 26 juillet 2011, pour remettre en selle le secteur optionnel. Les partenaires conventionnels intègrent le contenu de l accord de 2009 à la convention médicale, avec l engagement de l UNOCAM de le rendre applicable par un avenant conventionnel au 1er octobre Hélas, les querelles survenues entre la Mutualité Française et le gouvernement ont interdit, une fois de plus, l application de ce secteur optionnel. Pire, depuis la Mutualité Française, qui a renié tous ses engagements sur ce dossier, se plait à espérer la fermeture du secteur 2. PAGE 20

21 Médecine spécialisée libérale : soigner tous les français en particulier La fermeture du secteur 2 : un mirage à 2 milliards d euros Certains, comme la Mutualité Française, plaident pour la fermeture du secteur 2. Une telle éventualité n est pas envisageable dans la conjoncture économique actuelle, puisque cette fermeture supposerait la remise à niveau de la valeur de tous les actes selon leur coût réel et impliquerait un investissement de l ordre de 2 milliards d euros, ce à quoi l assurance maladie n est pas en mesure de faire face. Une fermeture «sèche» du secteur 2 conduirait à la disparition de l offre conventionnée dans certaines spécialités où le coût de la pratique est sans commune mesure avec la valeur de l acte, avec d une part le risque réel de décourager définitivement l arrivée de jeunes médecins dans certaines spécialités qui souffrent déjà d une forte tension démographique (anesthésie, obstétrique, chirurgie, ophtalmologie..), et d autre part, le risque de voir se développer un secteur 3 aujourd hui marginal (0,2% de l ensemble des médecins spécialisés en 2011) où les patients sont remboursés sur la base d un tarif d autorité (3 à 4 ) et les prescriptions sont laissées à leur charge. La part des dépassements dans les honoraires des médecins libéraux Source DREES d après CNAMTS - Comptes sociaux 2010 MÉDECINS SPÉCIALISTES Honoraires totaux (millions /an) Evolution en % 3,5 2,8 1,5 2,0 Dépassements (millions /an) Evolution en % 7,5 4,1 5,3 3,9 Part des dépassements en % 15,0 15,6 15,8 16,3 16,6 La part des dépassements dans les honoraires des médecins spécialistes de secteur 2 était de 11% en 1999 et se situe à 16,6 % en Cette évolution est liée à la persistance de l absence de revalorisation de la valeur des actes tandis que le coût de la pratique s est élevé, notamment avec l augmentation du poids des charges. La part des dépassements et le niveau des dépassements ne sont pas homogènes et il existe une disparité importante entre les différentes spécialités. Il faut souligner que 94% des médecins libéraux en secteur 2 prennent en compte la situation financière de leurs patients (Cf. Etude URPS-ML Ile-de-France) et s adaptent afin de ne pas pénaliser les plus démunis, dans le plus strict respect du «tact et de la mesure». Les dépassements abusifs sont marginaux. La Caisse d Assurance-maladie interroge actuellement 248 praticiens libéraux et 28 hospitaliers ayant une activité libérale sur la justification de leurs tarifs. La palme des dépassements revient à l hôpital Le niveau moyen des dépassements de l ensemble des spécialistes libéraux reste inférieur à celui pratiqué par le secteur privé hospitalier. Le niveau moyen des dépassements des médecins libéraux analysé par la DREES dans les Comptes de la santé 2010, démontre qu en 2008, la moyenne des dépassements réalisés par les praticiens hospitaliers temps plein dans le cadre du secteur privé est plus élevée de 11% que ceux pratiqués par les spécialistes libéraux exclusifs. Dans certaines spécialités comme la pneumologie, la pédiatrie, la rhumatologie et la chirurgie les dépassements des hospitaliers sont entre 17 à 20% supérieurs à ceux des spécialistes libéraux. Par ailleurs, la moyenne des dépassements observés en secteur libéral s établit à 31,6%, avec toutefois une disparité importante sur certaines spécialités où la valeur des actes est gelée depuis trop longtemps dont la stomatologie, la gynécologie, l anesthésie ou la chirurgie. PAGE 21

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