Complications et surveillance de la nutrition parentérale (NP) Sébastien Oger DESC de réanimation médicale 03/12/2009

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1 Complications et surveillance de la nutrition parentérale (NP) Sébastien Oger DESC de réanimation médicale 03/12/2009

2 Plan Complications La voie d abord Physiopathologie de l intolérance Implications en réanimation SDRA Infections Surveillance d une NP Ziegler, NEJM, 2009 Barnoud, Réanimation, 2009

3 La voie d abord Complications liées à l abord central Mécaniques : pneumothorax, hémothorax, perfusothorax Infectieuses : septicémies, endocardites Thrombotiques Éviter le risque infectieux Voie d abord : Asepsie chirurgicale à la pose Utilisation exclusive de la voie pour la parentérale Manipulations et changements de ligne en stérile La solution de parentérale Préparation du mélange ternaire par des équipes formées Changement de solution chaque jour Protection contre la lumière et la chaleur Ziegler, NEJM, 2009 Barnoud, Réanimation, 2009

4 Physiopathologie Intolérance Excès d apport Syndrome de renutrition rapide ou «refeeding syndrom» Complications hépatobiliaires Ziegler, NEJM, 2009 Barnoud, Réanimation, 2009

5 Les excès d apport Glucides Lipides : Triglycérides : substrat énergétique (a. gras) Phospholipides : stabilisants interface lipide/plasma, toxicité hépatique potentielle Protides : Majoration d encéphalopathie chez le cirrhotique Ziegler, NEJM, 2009 Barnoud, Réanimation, 2009

6 Excès de calories et glucose

7 «Refeeding Syndrome» Renutrition rapide de patients carencés : Accélération des métabolismes Consommation de thiamine, phosphore, magnésium Déficit majeur en ces éléments renutrition progressive des patients carencés apports vitaminiques renforcés. avis nutritionniste

8 Syndrome de renutrition rapide

9 Perturbations hépatiques Cholestases ictérique ou anictérique Physiopath plurifactorielle Diminution de production de bile stase Constitution de lithiase Résorption portale d endotoxines Toxicité propre de certains phospholipides Simple excès d apport en triglycérides ou glucose Généralement bénigne Réversible avec nutrition entérale Peut mener à la cirrhose si prolongée Cholescystite alithiasique NP totale est un facteur favorisant Ziegler, NEJM, 2009 Barnoud, Réanimation, 2009

10 Particularités du patient de réanimation Le SDRA Les infections Le défaillant hépatique

11 NP & SDRA 19 patients : 13 SDRA : 8 intralipide vs 5 placebo ; 6 non SDRA : intralipide SDRA + intralipide : Dégradation de l hématose et de la mécanique ventilatoire Hypothèse : activation de cellules inflammatoires par l intralipide (phospholipase A2, PAF) causant œdème et altération du surfactant Lekka and al., AJRCCM 2004

12 NP & infection en réanimation NP et choc septique Facteur de risque d infection nosocomiale Facteur de risque de fongémie

13 Patients en choc septique Analyse de tous les patients présents en réa sur un jour Multicentrique, allemand, 454 réa, 310 hopitaux Elke, CCM patients screenés, 415 patients en choc septique, 399 avec données nutritionnelles complètes Mortalité à 62% qd NP, 38% qd NE

14 NP et infection Etude rétrospective d une cohorte prospective, multicentrique, américaine, traumato 567 patients, 92 NP précoces Effet morbide de la NP précoce seule ou en asso à NE, sur les inf nosocomiales (septicémies) Sena, J am coll surg, 2008 Etude rétrospective de cohorte avec appariement cas/contrôle 4000 patients consécutifs sur 6 ans, 500 en NP totale Diminution de NPT de 26 à 5% en 6 ans Morbidité (sepsis, thrombose, retard de cicatrisation, durée de séjour ) augmentée dans le groupe NPT Rhee, J of trauma, 2007 Certains auteurs mettent en cause les hyperglycémies causées par la nutrition parentérale pour expliquer les infections Bistrian, ICM, 2006

15 NP & infection Simpson et al., ICM, 2005 Méta-analyse en faveur de la NE

16 NP et candida La NP est retenue comme l un des facteurs de risque indépendants de fongémie. Pappas, Guidelines, CID, 2009 Chow, Risk factor for candidemia in ICU, CCM,2008

17 Recommandations ESPEN Guidelines parenteral nutrition, clinical nutrition, 2009

18 Surveillance de l efficacité Clinique : poids Biologique : protidémie, albumine, préalbumine : mesure hebdomadaire Bilan azoté : entrée d azote connu qd parentérale exclusive Mais : grande variabilité du compartiment hydrique en réanimation Mais comptabilisation uniquement des pertes azotées urinaire quand l urémie est stable en l absence d EER Ziegler, NEJM, 2009 Barnoud, Réanimation, 2009

19 Surveillance de la tolérance Glucose : glycémies pluri-quotidiennes Iono et fonction rénale : contrôle quotidien Triglycérides : Contrôle avant parentérale puis une fois par semaine Dyslipidémies, pancréatite, anomalies rénales ou hépatiques Bilan hépatique plusieurs fois par semaine Gaz du sang chez les patients ventilés Dosage d éléments trace, de vitamines «de temps en temps» Avis spécialisé quand nutrition prolongée ou cas particuliers Ziegler, NEJM, 2009 Barnoud, Réanimation, 2009

20 Conclusion NP = mieux que rien NP ne fait pas mieux que la NE précoce Simpson et al., ICM, 2005 NP chez le patient agressé : les travaux restent à faire Possible effet délétère de NP sur SDRA et choc septique Travaux disponibles peu convainquants La surveillance de la NP chez le patient agressé ne doit pas être négligée Ne pas hésiter à diminuer les apports lipidiques et glucidiques mal tolérés à la phase aiguë.