Imagerie de la plèvre. F.Mellot Service de radiologie Hôpital FOCH

Transcription

1 Imagerie de la plèvre F.Mellot Service de radiologie Hôpital FOCH

2 Imagerie de la plèvre La plèvre normale L épanchement pleural Les plaques pleurales Les masses pleurales bénignes Les masses pleurales malignes

3 La plèvre normale peu visible spontanément uniquement les scissures fine et régulière

4 Scissure incomplète

5 EPANCHEMENT PLEURAL Cloisonné (intérêt de l échographie) Hyperdense Intérêt de l injection pour montrer les limites Comblement des scissures Différence entre épaississement et lame très difficile A différencier de l ascite par rapport au diaphragme Si air : fistule broncho pleurale ou oeso pleurale Intérêt de l échographie pour repérage avant ponction

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7 Cas particulier du chylothorax Plus hypodense en imagerie En général du à une lésion du canal thoracique Le canal est latéro vertébral droit jusqu en T5 (épanchement droit) puis il croise en T5 pour être latéro vertébral gauche et se jeter dans le tronc veineux gauche (épanchement gauche) Étiologie traumatique dans 50% des cas Intérêt du scanner Intérêt de la lymphographie bipédieuse avec scanner (thérapeutique dans 50% des cas)

8 Cas particulier du chylothorax Castleman's disease (angiocentric or giant lymph node hyperplasia), sarcoidosis, Kaposi sarcoma, yellow nail syndrome, histoplasmosis, tuberculosis, lymphangioleiomyomatosis (LAM), Noonan syndrome, Down syndrome, congenital lymphangiectasia, multiple myeloma, Waldenstrom macroglobulinemia, amyloidosis, filariasis, venous thrombosis, thoracic irradiation, superior vena cava syndrome, subclavian vein thrombosis, thoracic duct cysts, constrictive pericarditis,

9 PLAQUES PLEURALES Épaississement localisé à bord net Fine couche graisseuse : plèvre pariétale Nombreuses, bilatérales +/- calcifiées Hautement suggestive d exposition à l amiante A différencier de l épaississement pleural qui fait plusieurs centimètres : tuberculose, hémothorax, tumeur A différencier de l asbestose qui est un épaississement de la plèvre viscérale avec retentissement sur le parenchyme pulmonaire

10 PLAQUES PLEURALES

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13 AUTRES CAUSES DE CALCIFICATIONS PLEURALES TUBERCULOSE HEMOTHORAX

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15 Les masses pleurales bénignes La tumeur fibreuse solitaire Cliniquement elle est d évolution lente, le plus souvent asymptomatique, de découverte fortuite ou révélée par des signes thoraciques (toux, douleurs). Dans 1/3 des cas elle est associée à un syndrome paranéoplasique avec ostéoarthropathie, plus rarement une hypoglycémie. Les TFS, de forme pleurale ou extra-pleurale, sont généralement d évolution bénigne mais peuvent, dans 13 à 23 % des cas, se comporter comme des tumeurs malignes et présenter des signes d invasion ou des récidives locales, plus rarement des métastases à distance 5% des tumeurs pleurales sex ratio de 1 pas de relation au tabac et l amiante

16 Les masses pleurales bénignes La tumeur fibreuse solitaire Raccordement en pente douce (mais peut être pris en défaut) Interface lisse avec le poumon Taille moyenne 10cm 80% plèvre viscérale Pédicule dans 50% ½ inférieure du thorax Parfois atélectasie passive associée Densité moyenne (40 UH) Prise de contraste après injection homogène ou hétérogène Souvent hétérogène avec composante hémorragique, kystique ou nécrotique Calcification rares (5%)

17 Les masses pleurales bénignes La tumeur fibreuse solitaire IRM pour la structure aucun critère ne peut différencier bénin ou malin (plus souvent nécrotiques et volumineux) la bénignité ne peut être assurée à la biopsie per cutanée chirurgie obligatoire 10 % de récidive (à suspecter devant récidive des signes articulaires)

18 Les masses pleurales bénignes La tumeur fibreuse solitaire

19 Les masses pleurales bénignes La tumeur fibreuse solitaire

20 Les masses pleurales bénignes La tumeur fibreuse solitaire

21 La tumeur fibreuse solitaire

22 Les autres masses pleurales bénignes Lipome pleural Graisse pure Si hétérogène craindre un liposarcome

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24 Les autres masses pleurales bénignes Endométriose pleurale Hémothorax ou pneumothorax cataméniaux +/- nodules

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26 Les autres masses pleurales bénignes Splénose intra thoracique Antécédent traumatique Splénectomie

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28 Les masses pariétales non pleurales Tumeurs neuro musculaires sarcomes Métastases pariétales

29 Les masses pariétales non pleurales neurofibrome

30 Kystes pleuro péricardiques Ou appelés kystes mésothéliaux Défaut de fermeture du péricarde coelomique Angles cardiophréniques antérieurs 1% sont postérieurs 5-10cm Bien limités arrondis ou ovalaires Densité homogène supérieure à la graisse Changement de forme aux changements de position Pas de traitement car bénin sans complication sauf exception Eventuellement ponction per cutanée IRM

31 Kystes pleuro péricardiques

32 Kystes pleuro péricardiques

33 Tumeurs pleurales malignes Mésothéliome pleural malin Tumeurs pleurales secondaires - cancer bronchique - cancer du sein - estomac - drop métastase de thymome Hémopathies

34 Tumeurs pleurales malignes Cancer du sein avec carcinose pleurale Mésothéliome pleural malin

35 Tumeurs pleurales malignes adénocarcinome Mésothéliome pleural malin

36 Mésothéliome pleural malin - Plus de 80% des cas exposition à l amiante est retrouvée - Pas de dose seuil connue - Batiment et industrie navale - Epanchement pleural parfois très longtemps avant, récidivant - Exudat

37 Mésothéliome pleural malin Classification anapath -Forme épithéliale pure (60%, différentiel métastase d adénocarcinome) -Forme mésenchymateuse (15% différentiel avec sarcome) -Forme mixte

38 Mésothéliome pleural malin - Epanchement unilatéral +/-nodule : 75% - Parfois épaississement nodulaire isolé (<10%) - Pas de déviation du médiastin - Souvent circonférentiel - Si évolué : nodules pulmonaires adénopathies et lyse costale - Parfois signe d exposition à l amiante - Perte de volume de l hémithorax - 20% calcification - tous ces signes sont non spécifiques

39 Mésothéliome pleural malin Extension : - Diaphragme - Paroi - Adénopathies - Poumon - Péritoine - Rétropéritoine - Métastases hématogènes plus rares.

40 Mésothéliome pleural malin Comment obtenir le diagnostic histologique? Ponction de épanchement pleural Biopsie pleurale à l aveugle Biopsie pleurale guidée par imagerie Thoracoscopie par vidéo Cible de la biopsie Taille de l échantillonnage Essaimage sur le trajet de biopsie (10%)

41 Mésothéliome pleural malin Classification TNM T1a : plèvre pariétale T1b : envahissement focal de la plèvre viscérale T2 : envahissement étendu de la plèvre viscérale, envahissement du diaphragme ou du parenchyme pulmonaire T3 : envahissement du fascia endothoracique, de la graisse médiastinale, non transmural du péricarde, focal des parties molles de la paroi thoracique T4 : envahissement diffus ou multifocal de la paroi thoracique (côte, rachis, plexus brachial, oragnes médiastinaux), cytologie péricardique positive, atteinte péritonéale transdiaphragmatique, plèvre controlatérale N : identique au cancer bronchique

42 Mésothéliome pleural malin Quel examen pour le staging? Scanner et IRM peu spécifiques en particulier pour N IRM intéressante - pour le diaphragme - pour une extension localisée (rachis ) Rôle du Pet scanner Thoracoscopie

43 Apport du pet scanner dans la pathologie pleurale Distinction entre malin et bénin Précision diagnostique : 80 à 90 % Sensibilité et spécificité : 80 à 90 % SUV seuil proposé 2.2 Intérêt pour l extension pleurale du cancer bronchique Attention : Fixation significative en cas de talcage

44 Mésothéliome pleural malin Pronostic et réponse thérapeutique : SUV élevé corrélé à mauvais pronostic Baisse du SUV supérieur à 25% est de meilleur pronostic Difficulté à corréler la réponse clinique et la réponse tt au scanner Recist inadapté Recist modifié un peu mieux : 6 mesures de l épaisseur (2 sur 3 coupes) Ou mesure «automatisé» du volume

45 Gill RR, AJR 2010

46 Gill RR, AJR 2010

47 Gill RR, AJR 2010

48 Gill RR, AJR 2010

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52 Imagerie de la plèvre Scanner indispensable mais parfois insuffisant Echographie (pour le repérage) IRM pour l extension locale Séquences de diffusion prometteuses Pet scanner : caractérisation bénin/ malin et extension Connaître les limites de la biopsie per cutanée Thoracoscopie