Intérêt de la cryothérapie dans la prise en charge des métastases osseuses

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1 Intérêt de la cryothérapie dans la prise en charge des métastases osseuses Gilles Piana Unité de radiologie interventionnelle Institut Paoli-Calmettes, Marseille

2 Lésions osseuses secondaires Fréquentes : K sein, prostate, poumon, myélome Problème de santé publique Évènement osseux : 50% - douleur - fracture - compression médullaire

3 Prise en charge multidisciplinaire Traitements généraux: - chimiothérapie - biphosphonate, - antalgique Traitements locaux: - radiothérapie, - radiologie interventionnelle - chirurgie

4 Radiothérapie Il s agit du traitement local de référence. La radiothérapie externe est proposée à visée antalgique avec une efficacité reconnue. La radiothérapie stéréotaxique associe en plus un objectif curatif

5 Radiothérapie Elle comporte néanmoins certaines limites: - effet antalgique retardé - persistance des douleurs dans 30% des cas - impossibilité de ré-irradier - nécessité d interrompre certaines chimiothérapie radiosensibilisante

6 Radiologie interventionnelle et douleur osseuse Cimentoplastie - douleur mécanique - trt combiné avec radiothérapie Thermoablation (radiofréquence, cryothérapie) - douleur inflammatoire - indications proches de la radiot

7 Cryothérapie Technique récente de thermo ablation Propriété de destruction tumorale : rein +++ Mais aussi effet antalgique rapide : - destruction des fibres nerveuses sensitives - phénomène de lyse tumorale

8 Cryothérapie Objectif : couverture tumorale par la glace Guidage scanner en direct

9 Cryothérapie osseuse indication retenue en RCP os avec bilan récent d imagerie (scanner +++) - objectif antalgique : douleur inflammatoire - et/ou objectif curatif : métastase unique consultation radiologique et anesthésique pré interventionnelle consultation radiologique à J15 imagerie de contrôle à 3 mois (TEP) si objectif de contrôle tumoral

10 Cryothérapie osseuse: matériel Cryosondes Argon Générateur de cryothérapie Trocart osseux si nécessité de franchir la corticale

11 Cryothérapie : scanner interventionnel

12 Cryothérapie osseuse: procédure Anesthésie sous sédation consciente Positionnement des aiguilles sous guidage scanner Phase de glaçage Retrait des aiguilles

13 Cryothérapie: avantages Traitement en une seule séance Effet antalgique rapide Bon contrôle per procédure grâce à la visualisation du glaçon Procédure non douloureuse: anesthésie sous sédation consciente Pas de véritable limite de taille: 1 cryosonde par cm de lésion à traiter

14 Cryothérapie: cibles potentielles Lésion lytique unique avec+/- infiltration des parties molles privilégier les os plats pour leur facilité d accès : cotes, aile iliaque, sternum A visée antalgique en cas de douleur inflammatoire A visée curative chez les patients oligométastatiques

15 Cryothérapie: indications potentielles essentiellement en deuxième intention après la radiothérapie si elle est inefficace en première intention - si contre indication à la radiothérapie: (antécédent d irradiation,impossibilité de stopper une chimiothérapie radiosensibilisante (taxanes, anthracyclines) - localisation facilement accessible

16 Cas 1 Patient 70 ans suivi pour K rein métastatique sous SUTENT Antécédent d irradiation de l aile iliaque gauche pour lésion secondaire hyperalgique Progression et persistance des douleurs à 6 mois de la fin de la radiothérapie Avant irradiation 6 mois après irradiation

17 Cas 1 Cryothérapie à visée antalgique : - positionnement de 5 ice roads - bonne visualisation du glaçon en per procédure

18 Cas 1 Effet antalgique significatif à J15 Bon contrôle tumoral sur l imagerie de suivi Scanner avant cryo 3 mois post cryo 18 mois post cryo

19 Cas 2 Patiente de 85 ans prise en charge pour myélome stade 3 Douleur invalidante de l aile iliaque droite: lésion lytique de 6 cm infiltrant les parties molles Persistance des douleurs après radiothérapie

20 Cas 2 Cryothérapie à visée antalgique : - utilisation de 5 ice roads - bonne couverture du glaçon au niveau de la composante infiltrant les tissus mous

21 Cas 2 Effet antalgique significatif à J15 Réponse métabolique complète sur le contrôle TEP à 6 mois

22 Cas 3 Patient de 65 ans pris en charge pour cancer du poumon métastatique osseux Lésion lytique de l arc postérieur de la 8 e côte droite infiltrant les tissus mous, symptomatique, résistante à la radiothérapie et aux morphiniques

23 Cas 3 Cryothérapie à visée antalgique: - positionnement de 3 ice roads

24 Cas 3 Effet antalgique majeur sous 48h Fracture secondaire costale asymptomatique Bon contrôle tumoral sur le TEP à 3 mois TEP pré cryot TEP post cryot

25 Cas 4 Patient de 70 ans suivi pour K du poumon métastatique osseux Lésion lytique de l arc postérieur de la 9 ème cote gauche hyperalgique

26 Cas 4 Cryothérapie à visée antalgique: - positionnement de 2 ice road - bonne visualisation du glaçon sur la vue sagittale

27 Cas 4 Effet antalgique rapide Bon contrôle tumoral sur TEP à 3 mois TEP pré cryot TEP post cryot

28 Cas 5 Patiente de 64 ans suivi pour un cancer du sein, antécédent d irradiation mammaire interne gauche Apparition d une lésion suspecte du 1/3 proximal de la clavicule gauche asymptomatique, unique. Biospie : métastases d origine mammaire.

29 Cas 5 Indication de cryothérapie à visée curative dans un contexte de lésion unique, radiothérapie impossible du fait des antécédents d irradiation mammaire interne. Positionnement de 2 ice roads

30 Cas 5 Bon contrôle tumoral sur le TEP à 6 mois TEP pré cryot TEP post cryot

31 Cas 6 Patiente de 63 ans suivi pour un cancer du sein. Suspicion de récidive osseuse unique sternale, patiente symptomatique Biopsie : métastase d origine mammaire

32 Cas 6 Cryothérapie à visée antalgique et curative Abord latéro sternal avec 3 trocarts osseux 11G 10cm Positionnement de 3 ice roads à travers les trocarts

33 Cas 6 Cryothérapie à visée antalgique et curatrice Hydro dissection à l aiguille 22G du médiastin antérieur pour protéger le péricarde Les berges du glaçon restent à distance du péricarde

34 Cas 6 Cimentoplastie dans le même temps à visée consolidatrice

35 Cas 6 Effet antalgique significatif à J15 Bon contrôle tumoral sur le TEP à 6 mois TEP pré cryot TEP post cryot

36 Cas 7 Patient de 50 ans pris en charge pour cancer du poumon métastatique. Volumineuse lésion claviculaire gauche hyper algique résistante à la radiothérapie et aux morphiniques

37 Cas 7 Cryothérapie de décompression tumorale à visée antalgique Positionnement de 5 ice roads La couverture par le glaçon n est pas totale La phase de refroidissement est interrompue dès que le glaçon vient à proximité du plexus brachial

38 Cryothérapie : limites Prix : cout du consommable et pas de cotation CCAM Difficile de traiter plusieurs lésions au cours de la même procédure Difficulté d accès au sein des lésion condensantes Prudence au contact des structures nerveuses Risque de fracture secondaire après cryothérapie de volumineuse lésion lytique Accès limité car nécessité d un scanner interventionnel Une seule étude prospective

39 Cryothérapie: avenir Réaliser ces traitements au sein de véritable bloc de radiologie interventionnelle: - scanner dédié - normes de bloc opératoire - câblage de l argon jusqu au bloc Traitement éligible à l ambulatoire Pourquoi pas en première intention sur des sites facilement accessible (cote, bassin, sternum)

40 Conclusion La cryothérapie osseuse est une technique efficace à visée antalgique et/ou curative. Elle élargit l arsenal thérapeutique des métastases osseuses, en étant actuellement une option de recours après la radiothérapie. Sous réserve dans l avenir d un accès facilité au scanner et d un remboursement adéquat, elle sera proposée dans certains cas en première intention.

41 Conclusion

42 Bibliographie THACKER PG, CALLSTROM MR, CURRY TB, et al. Palliation of painful metastatic disease involving bone with image-guided treatment: comparison of patients immediate response to radiofrequency ablation and cryotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2011;197: CALLSTROM MR, DUPUY DE, SOLOMON SB et al. Percutaneous image-guided cryoablation of painful metastases involving bone: multicenter trial. Cancer 2013;119: TOMASIAN A, WALLACE A, NORTHRUP B et al. Spine cryoablation: pain palliation and local tumor control for vertebral metastases. AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37:

43

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