L ammoniémie, son intérêt et ses pièges

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1 L ammoniémie, son intérêt et ses pièges

2 Introduction L ammonium circulant est relativement bas chez les sujets normaux, malgré sa production continue à partir du métabolisme endogène des acides aminés Un excès d ammonium peut s avérer toxique pour le système nerveux central : il est alors éliminé sous forme d urée dans le foie

3 Introduction L hyperammoniémie est toxique L ammoniémie est un examen d urgence dont le dosage doit être : pratique rapide fiable

4 Quand doser l ammoniémie? 1 Accident aigu neuro-hépato-digestif 2 Association ou succession de symptômes hépatodigestifs et neuropsychiatriques de présentation subaiguë ou chronique 3 Tableau monosymptomatique qui ne fait pas sa preuve vomissements, anorexie, cassure de courbe anorexie et atteinte hépatique retard psychomoteur, épilepsie accès d agitation, agressivité syndrome confusionnel isolé coma

5 Conditions de prélèvement Le prélèvement doit être artériel (en général couplé avec les gaz du sang) Une fois le prélèvement effectué, le tube doit être mis dans la glace pour éviter la dégradation de l ammoniaque (stable 15 minutes à +4 C) et être rapidement adressé au laboratoire, où l analyse doit être effectuée sans retard Ce type d examen est avant tout réalisé lors d une hospitalisation

6 Techniques de dosage de l ammoniémie (1) Technique de Berthelot L ammoniaque dégagé des sels ammoniacaux par un réactif alcalin, diffuse et est capté par l acide sulfurique. Le dosage colorimétrique est réalisé avec la réaction phénol-hypochlorite de Berthelot. 5 à 6 ml de sang Durée de la réaction : 1 à 2 heures

7 Techniques de dosage de l ammoniémie (2) «Blood Ammonia Test» Hyland Le «Blood Ammonia Test» Hyland utilise une fonction de l ion ammonium sur résine échangeuse d ions et un dosage colorimètrique par la réaction phénol-hypochlorite de Berthelot. 1 à 2 ml de sang Durée de la réaction : 1 heure

8 Techniques de dosage de l ammoniémie (3) Technique de dosage de l ammonium enzymatique UV La glutamate déshydrogénase (GLDH) catalyse l amination réductrice de l α-cétoglutarate en présence de NH 4+ et de NADPH,H +, pour former le glutamate et le NADP + : NH 4+ + α-cétoglutarate + NADPH,H + GLDH L-glutamate + NADP + + H 2 O

9 Techniques de dosage de l ammoniémie (3) La diminution de la concentration de NADPH,H +, directement proportionnelle à la concentration d ammoniaque, est évaluée à 340 nm 50 µl de sang Durée de la réaction : 10 minutes

10 Techniques de dosage de l ammoniémie (4) Technique de biologie délocalisée sur bandelette La réaction enzymatique est réalisée directement sur une bandelette. Après 2 minutes d attente, la réaction est lue directement en insérant la bandelette dans le lecteur 50 µl de sang Durée de la réaction : 2 minutes

11 Concentrations physiologiques L ammoniémie dans le sang artériel est comprise entre 10 et 45 µmol/l soit 0,10 à 0,80 mg/l Dans le sang veineux, les valeurs sont légèrement inférieures Des concentrations très élevées peuvent être observées dans certaines pathologies (> 1500 µmol/l) Limite de linéarité des méthodes : environ 500 µmol/l

12 Intérêt du dosage de l ammoniémie Dosage rapide accessible dans tous les laboratoires d urgence Fiable et reproductible si les contraintes préanalytiques sont bien respectées

13 Pièges du dosage de l ammoniémie (1) Les pièges du dosage de l ammoniémie sont les FAUX POSITIFS Les faux positifs sont rarement des «erreurs de laboratoire» Les faux positifs sont en général liés à des problèmes préanalytiques

14 Pièges du dosage de l ammoniémie (2) Problèmes préanalytiques : La concentration en ammoniémie augmente spontanément dans le sang et le plasma après le prélèvement Cette augmentation est produite par la libération d ammonium à partir des érythrocytes et par la désamination des acides aminés plasmatiques

15 Pièges du dosage de l ammoniémie (3) L ammoniémie est aussi affectée par la technique de prélèvement (hémolyse) et la température de l échantillon Le prélèvement sur capillaire doit être évité car il y a plus de risque d hémolyse et l ammoniémie sera alors très élevée L ammoniémie est stable 15 minutes à +4 C

16 Pièges du dosage de l ammoniémie (4) Recommandations de l «Urea Cycle Disorders Conference Group» : Prélèvement dans un tube «ammonia-free» Transport dans la glace immédiatement au laboratoire Séparation du plasma dans les 15 minutes suivant le prélèvement Si le dosage n est pas fait immédiatement, le plasma peut être congelé à -80 C

17 Conséquences d une fausse hyperammoniémie Maranda B, Cousineau J, Allard P, Lambert M. False positives in plasma ammonia measurement and their clinical impact in a pediatric population. Clin Biochem, 2007, 40, Etude : 479 patients avec une mesure de l ammoniémie 330 dosages normaux 149 dosages supérieurs aux valeurs de référence 63 dosages ultérieurs normaux 86 dosages ultérieurs anormaux 45 patients vrais positifs 41 patients faux positifs

18 Age : Faux positifs : < 1 mois : 17% > 1 mois : 83% Vrais positifs : < 1 mois : 20% > 1 mois : 80% Patients hospitalisés : Faux positifs : oui : 83% non : 17% Vrais positifs : oui : 87% non : 13% Concentrations de l ammoniémie (médiane) : Faux positifs : 84 µmol/l ( µmol/l) Vrais positifs : 90 µmol/l ( µmol/l)

19 Conséquences cliniques de la fausse augmentation de l ammoniémie Acides aminés plasmatiques 32% Acide orotique urinaire 5% Acides organiques urinaires 27% Gaz du sang 22% Transaminases 7% Carnitine plasmatique 5% Consultation de génétique 17% Restriction protéique 5% Hospitalisation prolongée 12%

20 CONCLUSION La prescription du dosage de l ammoniémie doit être effectuée dans de nombreuses situations cliniques pour éviter des erreurs de diagnostic C est un dosage peu cher : B50 soit 13,5 Euros Si les conditions préanalytiques sont respectées, le dosage est fiable et très reproductible Le dosage est à effectuer de préférence lors de la crise métabolique

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