DEMANDE D AUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) *

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1 ACADEMIE D AIX - MARSEILLE INSPECTION ACADEMIQUE DE VAUCLUSE DEMANDE D AUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) * Nom et adresse ou cachet de l établissement scolaire : Téléphone : Télécopie : Maternelle Elémentaire Elémentaire avec Spécialisée section enfantine Classe concernée : Effectif de la classe : Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet Le projet pédagogique est à joindre obligatoirement au dossier de demande d autorisation. Il devra comporter : 1 Le projet pédagogique et éducatif. 2 Le programme détaillé du séjour. 3 Les actions ultérieures : évaluation et exploitation des acquis pédagogiques et éducatifs de la sortie scolaire avec nuitée(s) * Annexe 2 Circulaire du (page ¼) Version 09/2004 1

2 LIEU D HEBERGEMENT Nombre d élèves participant à la sortie : Date de départ de l école (jour et heure) : Itinéraire détaillé : Jour et heure d arrivée sur le lieu d hébergement : Date de retour à l école (jour et heure) : Itinéraire détaillé : Durée (nombre de nuitées) : STRUCTURE D HEBERGEMENT Nature (préciser : organisme, hôtel, centre, chalet...) : Nom de l établissement d accueil : Adresse : Téléphone : FINANCEMENT Coût total : Participation d une collectivité territoriale (préciser) : Participation d une association (préciser) : Autres financements (préciser) : Participation familiale : ASSURANCE Il a été vérifié qu il a été souscrit une assurance responsabilité civile/individuelle accidents. * Annexe 2 (page 2/4) Version 09/2004 2

3 ENCADREMENT 1 Enseignant (s) (Nom et prénom, rôle) 2 ATSEM (le cas échéant) (Nom et prénom, rôle) 3 Intervenants extérieurs pour l encadrement de la vie collective (Nom et prénom, date de naissance, qualification, rôle) Personne titulaire du BNPS ou de l AFPS, ou équivalence : Intervenants extérieurs dans le cadre des enseignements Les justificatifs de qualification (BE, ) doivent être conservés à l école. (Nom et prénom, date de naissance, qualification, rôle) Observations éventuelles : L enseignant soussigné, coordonnateur du projet certifie exacts les renseignements figurant dans la présente demande d autorisation de sortie scolaire. Fait à, le Signature de l enseignant coordonnateur du projet : * Annexe 2 (page 3/4) Version 09/2004 3

4 Date de transmission par le directeur d école à l Inspecteur de l Education Nationale de la circonscription : Signature du directeur d école : Date de réception par l IEN de circonscription : Avis de l I.E.N de la circonscription sur le contenu et l organisation pédagogique. Favorable Défavorable Motif : Date : Signature Avis de l I.A. d accueil (ou de l I.A. de chaque département traversé lorsque la sortie scolaire avec nuitée(s) est à caractère itinérant avec hébergement sur plusieurs départements). Favorable Défavorable Motif : Observations éventuelles : Date : Signature Décision de départ de l Inspecteur d Académie du département de Vaucluse Accord Refus Motif : Observations éventuelles : Date : Signature Annexe 2 Circulaire du (page 4/4) Version 09/2004 4

5 PROJET PEDAGOGIIQUE ET EDUCATIIF DANS LE CADRE DE SORTIIE AVEC NUIITEES NATURE DU PROJET DATES LLI IEU CIRCONSCRIPTION EDUCATION NATIONALE ECOLE Elémentaire CLASSE ENSEIGNANTT Version 09/2004 5

6 OBJECTIIFS DU PROJET OBJECTIFS GENERAUX (Références au projet d école) OBJECTIIFS SPECIIFIIQUES NATURE DES ACTIIVIITES SUPPORTS EVALUATION DES EFFETS DU PROJET Version 09/2004 6

7 ORGANIISATIION PEDAGOGIIQUE DES ACTIIVIITES PREVUES (pour les activités d EPS, s inspirer de la «fiche-action») CONSTITUTION ET ORGANISATION DES GROUPES Tâche du(des) maître(s): REPARTIITIION DES TACHES durant les activités d enseignement durant la vie collective Tâche des intervenants durant les activités d enseignement Tâche des accompagnateurs vie collective Version 09/2004 7

8 Tâche des animateurs vie collective du centre d accueil Consignes de sécurité particulières (le cas échéant) ORGANISATION MATERIELLE Organisation des déplacements pour les activités sur place Lieux de pratique des activités Matériel utilisé: Version 09/2004 8

9 EMPLOII DU TEMPS DU SEJJOUR DIMANCHE X xxxxx LUNDI X xxxxx MARDI X xxxxx MERCREDI X xxxxx JEUDI X xxxxx VENDREDI X xxxxx SOIR APRES - MIDI MATIN Version 09/2004 9

10 DEROULEMENT TYPE D UNE JJOURNEE H Lever.. H Coucher ACTIONS ULTERIEURES Evaluation et exploitation des acquis pédagogiques et éducatifs Version 09/

11 ACADEMIE D AIX-MARSEILLE INSPECTION ACADEMIQUE DE VAUCLUSE INSTRUCTION DU DOSSIER FICHE D INFORMATION SUR LE TRANSPORT * À remplir par l organisateur de la sortie, Ou la collectivité territoriale ou le Centre d accueil en charge du transport TRANSPORT : o Régulier o Occasionnel Trajet aller Trajet retour Date de départ Date de retour Effectifs De :À : Km : De : Heure de départ : Heure de départ : Nb. d élèves** : Nb. d accompagnateurs : À : Heure d arrivée * Heure d arrivée * Effectif total : Km : * Après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le transporteur ** L ensemble des élèves, qu ils soient d uine ou de plusieurs classes, est considéré comme constituant une seule classe. Descriptif de l itinéraire (pour une sortie de plusieurs jours, indiquez tous les trajets prévus) : Nom / raison sociale du transporteur : Pour les entreprises de transport routier de personnes, numéro d inscription au registre préfectoral autorisant à exécuter des services de transports occasionnels./ Téléphone : PIECE A JOINDRE FOURNIE PAR LE TRANSPORTEUR Copie du schéma de conduite Attention Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins, (signalés sur la carte violette, configuration «transports d adultes» Lorsque le véhicule n a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d enfants) Annexe 3 Circulaire Version 09/

12 ACADEMIE D AIX-MARSEILLE INSPECTION ACADEMIQUE DE VAUCLUSE FICHE A REMPLIR PAR LE TRANSPORTEUR OU LA COLLECTIVITE TERRITORIALE OU LE CENTRE D ACCUEIL ASSURANT LE TRANSPORT ( à remettre à l organisateur de la sortie) AU MOMENT DU DEPART VEHICULE(S) : Marque / Modèle N d immatriculation N de carte violette CONDUCTEUR(S) : Nom(s) et prénom(s) N permis de conduire Attention : Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins, (signalés sur la carte violette, configuration «transports d adultes» lorsque le véhicule n a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d enfants). Annexe 4 circulaire BO n 7 du 23 septembre 1999 (document conservé à l écol Version 09/

13 Cachet de l école Exttraiitt de Délliibérattiion du Conseiill d Ecolle Le Conseil d école de l Ecole de à s est réuni le à heures. Etaient présents : le directeur, la directrice Les enseignants Les représentants des parents d élèves Les représentants de la municipalité Le ( la ) D D E N Le Conseil d Ecole a approuvé par vote à la majorité des présents le projet de sortie avec nuitées de la classe de de M au centre d accueil de pour la période du au. Ce séjour est organisé par ( la coopérative de la classe, l association USEP, ) Extrait certifié conforme au registre de délibérations du Conseil d Ecole Fait à AVIGNON, le le directeur / la directrice signature version

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