ENTREPRISE : MONTANT DE L AIDE :

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1 N DE DOSSIER : N DE DEMANDE : NOM et PRENOM du BENEFICIAIRE : ENTREPRISE : MONTANT DE L AIDE : Le dossier de demande d aide et les pièces justificatives doivent être adressés à l une des AGENCES (se référer au verso) Tout dossier incomplet restera en attente de traitement durant un délai de 3 mois. Ce délai passé et sans autre avis de notre part, il sera automatiquement détruit. Certaines des réponses au présent questionnaire sont obligatoires, la non-réponse pouvant entraîner le refus de l aide demandée. Les informations recueillies ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires, et seront notamment transmises à l UESL et à l ANPEEC. Elles pourront donner lieu à l exercice du droit d accès dans les conditions prévues par la loi n du 6 Janvier 1978, relatives à l informatique, aux fichiers et aux libertés.

2 BENEFICIAIRE DE L AIDE Jeune de moins de 30 ans en formation professionnelle dans une entreprise du secteur privé non agricole. NOM PRENOM NOM DE JEUNE FILLE DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE NATIONALITE SITUATION DE FAMILLE N DE TELEPHONE BENEFICIAIRE CO DEMANDEUR FORMATION PROFESSIONNELLE DU BENEFICIAIRE Demande à présenter dans un délai de 3 mois à compter de la date de démarrage du cycle de formation. Si la formation porte sur plusieurs exercices, la date de démarrage pourra être la date de début d un exercice, sans nécessairement être le premier. ENTREPRISE ADRESSE TELEPHONE NATURE DU CONTRAT* DUREE DATE DE DEBUT DE CONTRAT DATE DE FIN DE CONTRAT REMUNERATION DU CONTRAT (VOIR CONTRAT)* * Cocher les cases correspondantes PROFESSIONNALISATION APPRENTISSAGE ALTERNANCE 1 an 2 ans 3 ans autre durée 60 % du SMIC 18 échéances de 100 /mois Entre 61 et 80 % du SMIC 12 échéances de 100 /mois Entre 81 et 100 % du SMIC 6 échéances de 100 /mois LE LOGEMENT DU BENEFICIAIRE d un bail, d une convention d occupation en structure collective ou d un avenant en co-location. L occupation doit correspondre à une période de formation. NOM DU BAILLEUR ADRESSE TELEPHONE ADRESSE DU LOGEMENT DU BENEFICIAIRE DATE D ENTREE DANS LES LIEUX NATURE DU LOGEMENT Non conventionné Conventionné Sous location Co-location Occupation temporaire

3 LES DEPENSES MONTANT DU LOYER MENSUEL CHARGES COMPRISES MONTANT DE l APL (aide personnalisée au logement justifiée ou évaluée) Fait à Le.. Locataire bénéficiaire (précédée de la mention «Lu et approuvé») Le Co demandeur (précédée de la mention «Lu et approuvé») Cadres réservés à DEPENSE MENSUELLE REELLE * MONTANT MENSUEL DE L AIDE MOBILI JEUNE *18 échéances maximum sous forme de subvention dans la limite du reste à charge et déduction faite de l APL justifiée ou évaluée. JUSTIFICATIFS A PRODUIRE (selon le cas) Copie de la carte nationale d identité, ou livret de famille, Contrat d apprentissage, ou contrat d alternance ou contrat de professionnalisation, Contrat de location ou titre d occupation ou avenant (co-location), Originaux des quittances de loyer ou redevance, avis d échéances de loyer ou de redevance, Attestation CAF du montant de l APL à percevoir (ou estimation), Relevé d identité bancaire, les 2 exemplaires signés de la convention de subvention (page4/5) AUTRES CONDITIONS AIDE MOBILI-JEUNE est une marque déposée pour le compte d Action Logement (Droits ouverts) dans la limite de l enveloppe individuelle. Cumul possible avec les autres aides à la mobilité professionnelle et les autres aides d Action Logement (LOCA-PASS, MOBILI-PASS, GRL ). Tout dossier une fois complet est examiné dans un délai d 1 mois. A défaut de réponse et passé ce délai, l AIDE MOBILI-JEUNE est considérée comme accordée. Si refus, il doit être motivé et notifié par écrit au demandeur. Document non contractuel Juillet 2013

4 Pour nous contacter CALVADOS ORNE SEINE-MARITIME CAEN 2 rue Martin Luther King Saint Contest Tél. : Fax : ALENÇON 57 Cours Clémenceau BP Alençon cedex Tél. : Fax : ROUEN 1 place des Coquets BP Mont-Saint-Aignan cedex Tél. : Fax : EURE DIEPPE Impasse de la Briqueterie Saint-Aubin-sur-Scie Tél. : Fax : CHERBOURG-OCTEVILLE Rue du Château d eau La Glacerie Tél. : Fax : SAINT-LÔ 5 rue Emile Enault BP Saint-Lô Tél. : Fax : ILE-DE-FRANCE PARIS 5, rue Helder Paris Tél. : LE TRÉPORT CCI - Quai de la République Le Tréport Tél. : Fax : ELBEUF Permanence le jeudi 43 passage Tabouelle Elbeuf Tél. : Siège social : 2 rue Martin Luther King Saint-Contest Adresse postale : CS Saint-Contest Carpiquet Cedex 2013 MANCHE EVREUX 11 place Dupont de l'eure BP Evreux cedex Tél. : Fax : L Groupe Morault - Imp. LECERF - LISIEUX 78 rue du Général Leclerc Lisieux Tél. : Fax :

5 CONVENTION DE SUBVENTION AIDE MOBILI-JEUNE NOM :... PRÉNOM :... ADRESSE :... EMPLOYEUR :... Montant de l AIDE MOBILI-JEUNE demandé :... Conditions de versement des fonds : Le versement se fait AU LOCATAIRE par avance à chaque début de trimestre. Il correspond à 3 échéances de quittances ou de redevances à échoir. A chaque fin de trimestre, le locataire doit présenter à les quittances ou les redevances originales qu il a acquittées pour obtenir un nouveau versement et ainsi jusqu à épuisement du montant total de l aide. Engagement sur l honneur : Je soussigné(e)... atteste sur l honneur qu il ou elle n a : Ni déposé un autre dossier de demande d AIDE MOBILI-JEUNE auprès d un autre CIL/CCI pour les mêmes dépenses de loyers Ni obtenu une AIDE MOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses d un autre CIL/CCI Il ou elle s engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l aide est accordée ne sont pas prises en charge par ailleurs. Il ou elle certifie l exactitude des renseignements fournis et reconnaît avoir été informé(e) qu en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre de l AIDE MOBILI-JEUNE devraient être immédiatement reversées à sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis. Fait à... Le... Locataire bénéficiaire (précédée de la mention "Lu et approuvé") Partie réservée à Montant de la subvention réellement débloquée sur présentation des justificatifs : Date et cachet Dates Montants Total...

6 CONVENTION DE SUBVENTION AIDE MOBILI-JEUNE NOM :... PRÉNOM :... ADRESSE :... EMPLOYEUR :... Montant de l AIDE MOBILI-JEUNE demandé :... Conditions de versement des fonds : Le versement se fait AU LOCATAIRE par avance à chaque début de trimestre. Il correspond à 3 échéances de quittances ou de redevances à échoir. A chaque fin de trimestre, le locataire doit présenter à les quittances ou les redevances originales qu il a acquittées pour obtenir un nouveau versement et ainsi jusqu à épuisement du montant total de l aide. Engagement sur l honneur : Je soussigné(e)... atteste sur l honneur qu il ou elle n a : Ni déposé un autre dossier de demande d AIDE MOBILI-JEUNE auprès d un autre CIL/CCI pour les mêmes dépenses de loyers Ni obtenu une AIDE MOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses d un autre CIL/CCI Il ou elle s engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l aide est accordée ne sont pas prises en charge par ailleurs. Il ou elle certifie l exactitude des renseignements fournis et reconnaît avoir été informé(e) qu en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre de l AIDE MOBILI-JEUNE devraient être immédiatement reversées à sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis. Fait à... Le... Locataire bénéficiaire (précédée de la mention "Lu et approuvé") Partie réservée à Montant de la subvention réellement débloquée sur présentation des justificatifs : Date et cachet Dates Montants Total...