DOSSIER MEDICAL

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1 DOSSIER MEDICAL Ce dossier concerne uniquement les sections AESI en Education Physique et Educateur spécialisé en activités socio-sportives du PARNASSE-ISEI. Une visite médicale doit se faire chez votre médecin traitant qui complète le présent dossier médical. Les pièces suivantes sont à remettre au service médical : 1. Le dossier médical complété par le médecin, avec photo (voir pages suivantes) ; 2. Les preuves de vaccination, c est-à-dire photocopie du carnet de santé ou attestation du médecin qui a administré les vaccins en mentionnant le type (tétanos, hépatite B) et la date d administration ; 3. Si vous êtes belge : 4 vignettes de la mutuelle Si vous n êtes pas belge : Photocopie de la carte européenne d assurance maladie Attention : n oubliez pas de faire compléter également par votre médecin traitant le certificat d aptitude physique qui fait partie du dossier administratif à remettre au secrétariat des étudiants. Pour les Educateurs, l arrêté royal du 29/04/1999 rend la vaccination contre l hépatite B obligatoire. La vaccination contre le tétanos est également requise pour accéder aux stages. Pour les AESI en éducation physique, seule la vaccination contre le tétanos est obligatoire. La mise en ordre de la vaccination doit être réalisée lors de la première année de cours! Aucun départ en stage ne pourra se faire pour les étudiants de la suite du cycle si la vaccination n est pas complète. Vous pouvez demander le remboursement de la vaccination contre l hépatite B (ou vaccination combinée A et B) aux Fonds des Maladies Professionnelles (F.M.P). Dossier médical 18/05/2016 5

2 Section : Bilan de santé (entourer) : fait à faire DOSSIER MEDICAL à faire compléter par le médecin traitant Merci de le compléter correctement et de n oublier aucune réponse. Ce dossier est destiné à vous orienter de la meilleure des façons. Toute omission ou fausse déclaration peut se retourner contre vous. Nom et Prénom :... Lieu et date de naissance :... Adresse des parents :... GSM (Père) :.... GSM (Mère) :... Adresse de l étudiant(e) :... de l étudiant(e) :... GSM :... Nom, adresse et téléphone du Médecin traitant :... Vaccination Tétanos :... Vaccination Hépatite B :... Vaccination Hépatite A + B :... Les vaccinations contre le tétanos et l hépatite B sont obligatoires (seule la vaccination contre le tétanos est obligatoire pour les AESI en éducation physique). Vaccinations à réaliser lors de la 1 ère année de cours. Merci de joindre la photocopie de la carte de vaccin ou du carnet de santé. En cas d antécédents pathologiques ou de doutes sur la santé, les étudiants devront effectuer préalablement les examens techniques complémentaires laboratoire, R.X, E.C.G., etc. ) et joindre les résultats de ces rapports au dossier médical. Page 1 de 8

3 EXAMEN BIOMETRIQUE Date :... Année d études :... Biométrie Générale Taille :... Poids :... B.M.I.... Périmètre Thorax Inspiration... Expiration... Amplitude... Acuité visuelle Sans lunettes D :... G :... Avec lunettes D :... G :... Avec lentilles D :... G :... Urines Glucose... Albumine... p.h.... Sang Groupe sanguin... Page 2 de 8

4 EXAMEN MEDICAL 1. Aspect général Maintien général... Nutrition... Faciès Système cardio-circulatoire Coeur... T.A.M. - T.A.m.... Pouls... Oedèmes Système respiratoire Nez - Sinus - Pharynx - Larynx... Bronches - Poumons a Système digestif Estomac... Foie - Vésicule... Intestins b Système urogénital Reins... Vessie... Dysménorrhée Système Neuro-Sensoriel Marche - équilibre... Réflexes... Tétanie - Contractures Système endocrinien Thyroïde Système locomoteur Musculature - Hernie... Colonne... Membres - Articulations Appareil cutané Téguments... Phanères... Lésions... Allergie... Je soussigné(e), examiné, docteur en médecine, certifie, après avoir interrogé et,futur(e) étudiant(e), l avoir reconnu(e) apte à entamer et poursuivre des études de. Date et signature + cachet Page 3 de 8

5 COLLER Informations destinées uniquement au service médical ANTECEDENTS PERSONNELS à compléter par l étudiant Date, diagnostic et traitement Vous avez souffert Vous souffrez Système respiratoire Bronchite Asthme Tuberculose Allergie (poussières, pollens.) Système cardio-vasculaire Hypertension Hypotension Anémie Système digestif Perte d appétit Obésité Boulimie Anorexie Problème de poids Antécédents de régime Système visuel/auditif Strabisme Troubles de la vue Lunettes si oui quel trouble? Infections ORL fréquentes Déficiences auditives Système Nerveux Epilepsie Méningite/encéphalite Maux de tête/ migraines Dépression Anxiété Spasmophilie ICI UNE PHOTO Page 4 de 8

6 Système endocrinien Diabète Goitre thyroïdien Système locomoteur Problème de dos (scoliose/ lordose) Lombalgies Fracture Luxation Entorse Système uro-génital Infection urinaire Mal. sexuellement transmissible Hépatite A, B ou C / HIV Système cutané Eczéma Mycoses Acné Verrue - Avez-vous subi des interventions chirurgicales? oui non Si oui, lesquelles? (Spécifiez l année) - Avez-vous subi des examens médicaux antérieurement? oui non Si oui, lesquels? (Spécifiez l année, le motif et les résultats) Vous a-t-on déjà fait un électroencéphalogramme? oui non Si oui, indiquez la date. - Avez-vous interrompu vos études pour raison de santé? Page 5 de 8

7 ETAT ACTUEL Désirez-vous attirer l attention sur un ou plusieurs points? Entourez-le(s). - Votre digestion : constipation/diarrhée- maux de ventre- vomissement - perte d appétit - poids - Votre sommeil : fatigue importante - insomnie - Votre moral : tristesse - découragement - perte d intérêt pour le travail - dépression - idées noires - Votre travail d étude : apprentissage scolaire- dyslexie - difficultés de concentration - nervosité - Votre mode de vie : tabac, si vous fumez, précisez combien... Désirez-vous arrêter?... - Etes-vous atteint d une affection quelconque? (précisez)... - Prenez-vous des médicaments? oui - non Lesquels :... Pourquoi :... - Etes-vous allergique à certains médicaments? oui - non Si oui, lesquels?... - Pratiquez-vous du sport? Si oui, le(s)quel(s)? En compétition... En loisirs... - Avez-vous des enfants? Si oui, combien et de quels âges?... ANTECEDENTS FAMILAUX En vie Décédé Age Etat de santé Profession Age du décès Année Cause Père Mère Sœur Sœur Sœur Frère Frère Frère Enfant REMARQUES EVENTUELLES Je soussigné(e),... certifie ce questionnaire médical sincère et complet. Date :... Signature, Page 6 de 8

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