Moderniser et développer les logements-foyers CNRPA : une réponse à des besoins

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1 Ministère de la santé, des solidarités et de la famille R ÉPUBLIQUE F RANÇAISE Comité National des Retraités et Personnes Agées Moderniser et développer les logements-foyers CNRPA : Nos locaux : 7, place des cinq martyrs du lycée Buffon PARIS Adresse postale : 14, avenue Duquesne PARIS SP 07 Tél : fax : Courriel ; dgas-cnrpa@sante.gouv.fr une réponse à des besoins CNRPA Locaux: 7, place des cinq martyrs du lycée Buffon adresse postale: 14, avenue Duquesne Paris SP tél: fax: courriel: dgas-cnrpa@sante.gouv.fr CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 0

2 SOMMAIRE PAGE Préface 2 Introduction 3 1. Données et considérations sur le vieillissement et la fragilisation 5 2. Les attentes diversifiées des seniors 7 3. Enquête sur les logements-foyers Avantages et inconvénients des logements foyers / Bref historique des logements foyers / Grande diversité de l existant et bien des difficultés / L analyse du groupe de réflexion A propos des coûts / La vérité des coûts / Nécessité de moyens et d une tarification adaptée aux logements foyers Redéfinir le concept de logements foyers : rénover et adapter l existant / Définition du concept / Nature et organisation des prestations médico-sociales / Les limites du raisonnable / Evaluation des besoins et lieux d implantation / Un choix / Le parti architectural / Capacité d accueil et critères d admission Les 20 propositions du CNRPA 26 ANNEXES : 1. Extraits du rapport Grunspan Les seniors, une population non homogène Définition de la fragilité et des facteurs la favorisant Résumés des interventions extérieures Questionnaire type Témoignage pour la réflexion Liste des participants au groupe de réflexion 45 CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 1

3 Préface Il est loin le temps où Montaigne disait dans le Livre I de ses Essais «Mourir de vieillesse, c est une mort rare, singulière et extraordinaire». Sauf que si on meurt beaucoup plus tard aujourd hui, ce n est pas toujours de vieillesse mais le plus souvent de maladies chroniques handicapantes, voire aiguës. Déjà pressentie par la Commission Laroque en 1962, confirmée par les remarquables travaux préparatoires du 8 ème Plan, la «révolution de la longévité» est désormais présente, prégnante, dérangeante même dans la mesure ou elle (les vieux) coûte cher et on ne se prive pas de stigmatiser les dépenses correspondantes, reléguant souvent le concept de solidarité au second plan. Or, les vieux ont besoin de cette solidarité qui bien entendu doit se manifester au plan de leurs ressources mais également au niveau de la compensation de leur perte d'autonomie. La population qu ils constituent est loin d être homogène, loin de l image idyllique, exotique même qu en donnent certains journaux. Et c est cela qui représente un défi pour notre société qui vient d entrer dans le 21 ème siècle. La solidarité dont ils ont besoin est également celle du cœur qui se traduit par le regard porté sur eux par celles et ceux captifs d un système où la jeunesse est exacerbée, où il faut la prolonger coûte que coûte et quoique ça coûte. Ce besoin d amour et de considérations doit être porté par le Comité National des Retraités et Personnes âgées. Au travers des organisations et personnes qualifiées qui le composent, c est plus de 12 millions de personnes, sorties du monde productif, qui s expriment. Et le moment semble venu de le faire solennellement. En effet, le poids démographique des seniors va s accroître et pèsera de plus en plus sur l organisation de la société. Leurs attentes vont probablement passer du stade passif à celui d exigences car il n y a pas de raisons objectives qu ils soient exclus des progrès de la société auxquels ils contribuent. Et puis notre société avance quand même. Avec la décentralisation, elle a transféré aux départements une part importante à leur charge de l exercice de cette solidarité. Or, comme on vient de le voir les dépenses correspondantes vont croître et leur maîtrise deviendra préoccupante pour les élus territoriaux, sous la pression de l opinion. Je ne tire pas la couverture à nous. Bien au contraire, nous revendiquons notre présence es qualité, dans les institutions qui auront à proposer des arbitrages aux dirigeants. Dès lors que de vrais débats démocratiques s y dérouleront, nous saurons assumer toute notre responsabilité intergénérationnelle. Dans cette grande affaire, l Etat devra assumer son nouveau rôle d orientation, d incitation et de contrôle du progrès social. Alors les logements-foyers ont semblé, aux yeux du Comité National des Retraités et Personnes Agées, fournir le sujet exemplaire qui, parce qu ils répondent à un besoin que nous exprimons, doit trouver sa solution dans le partenariat des acteurs concernés, sans léser qui que ce soit. Qui dit sujet exemplaire dit également test de la volonté de faire qu il ne faut confondre avec le dire. Le 21 février 2005 Georges GRULOIS Vice-président du CNRPA CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 2

4 Introduction Tout au long des débats qui ont anticipé la création de l allocation personnalisée autonomie (APA) et ses conditions de mise en oeuvre, a été largement exprimée la nécessité de voir instaurée une politique réaliste et efficace en direction des personnes âgées ayant, à des degrés divers, perdu leur autonomie. Le CNRPA suit avec attention les efforts engagés pour mieux répondre aux besoins de cette population. Il insiste avec force pour que, rapidement, soit intégralement tenu l engagement du Gouvernement de doter les services et les établissements des moyens matériels et en personnel à la hauteur des besoins. Dans son rapport de juin 2002 le CNRPA a démontré l intérêt de mettre en œuvre avec la même priorité une politique globale de prévention de la perte de l autonomie susceptible d être induite par l avance en âge. Il estime que c est dans ce cadre que doivent s appréhender les problèmes d habitat et de l adaptation des logements-foyers C est en effet une évidence, qu un habitat inadapté aux difficultés auxquelles est confrontée une partie grandissante de la population des Seniors, ne peut qu accélérer le processus de perte d autonomie. Pour les logements foyers, l attente de solutions tenant compte de la réalité des besoins n a que trop duré La complexité des choix pour l évolution de l existant ne saurait justifier les retards apportés à la solution de problèmes connus depuis de nombreuses années et encore moins l ultimatum fixant à fin 2006 la date limite de passation d une convention tripartite ne laissant le choix qu entre deux solutions : la transformation en établissement d hébergement de personnes âgées dépendantes, ou l accueil exclusif de personnes autonomes, ce lieu de vie étant alors privé de tout moyen lui permettant d assurer l accompagnement médico-social des résidants certes accueillis alors qu ils étaient autonomes, mais en difficulté d accomplir les actes ordinaires de la vie au fur et à mesure que s installent, le cas échéant, les incapacités liées à l avance en âge. Des propositions en suspend depuis mars 2002 Un rapport intitulé "Grunspan" du nom de son rapporteur, dont on trouvera en annexe 1 quelques extraits, a formulé de nombreuses propositions.et depuis rien, ou plutôt beaucoup de déclarations, de colloques, d'agitation, d'espoirs, d'attentes mais toujours pas de décisions, des promesses seulement.de rouvrir le dossier. Le CNRPA, constate que les logements foyers ont une spécificité répondant à des besoins bien identifiés auxquels ils apportent une réponse adaptée. Cette échéance de fin 2006 approchant il s est saisi de cette question. Pour mener à bien cette étude, il a créé en son sein un groupe de réflexion qui s est réuni à partir d octobre Celui-ci a procédé à un sondage via les Comité Départementaux de Retraités et Personnes Agées (CODERPA) ; il a auditionné un certain nombre d intervenants et notamment des directeurs et des représentants de gestionnaires du secteur public et privé. L annexe 5 reprend l essentiel de ces auditions. Parallèlement, le groupe s est attaché à recenser les différences qui, certes, existent dans la population de tout âge mais qui, s agissant des Seniors, peuvent avoir des conséquences des plus fâcheuses face aux atteintes de l âge. Il a aussi examiné les études et analyses les plus récentes afférentes à cette population. La prise en considération de ces observations et travaux est apparue comme un préalable indispensable à la réflexion, qui se veut prospective, sur les dispositions à mettre en œuvre. CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 3

5 Si les logements foyers existants concernent actuellement environ personnes, il ressort du sondage, des études consultées et de notre analyse que le nombre de personnes dont l état de fragilité justifierait un accueil dans ce type de logements est déjà plus important et va s accroître de manière significative. Le démontrent plusieurs études convergentes sur le concept de fragilité dans laquelle se trouve une part importante de la population des Seniors ne bénéficiant pourtant d aucun accompagnement susceptible de prévenir la perte de leur autonomie à plus ou moins brève échéance. Notre enquête auprès d un certain nombre de logements foyers est également significative au travers des motifs évoqués qui ont amenés les résidants à opter pour ce type de logement ; ce sont bien les personnes concernées qui se sont exprimées soit par le truchement des gestionnaires soit directement auprès de nous. De cette réflexion il résulte que les logements foyers ont toute leur place dans l arsenal des réponses adaptées à la prévention de la perte d autonomie liée à l avance en âge. Le concept n est pas nouveau, il nécessite d être réaffirmé, mieux défini et adapté. Cette évolution doit conduire à la mise en œuvre d une politique réaliste de rénovation des établissements existants et s appliquer aux nouvelles réalisations. Dans ce but, le CNRPA s est prononcé en faveur de vingt propositions exposées en fin du présent rapport. La plus urgente concerne la nécessité de mettre un terme à la pression exagérée, s agissant de ce type de lieu de vie, pour leur transformation en établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et à engager sans tarder l examen des mesures adaptées à l objet et à la finalité des logements foyers. 18 mois pour conclure....ce n'est pas trop! CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 4

6 1-Données et considérations sur le vieillissement et la fragilisation Accroissement progressif de la population des Seniors Les projections démographiques sont significatives notamment pour ce qui concerne l augmentation de la population du grand âge. De même, le constat est fait que beaucoup de seniors parviennent au grand âge dans un état d autonomie bien plus satisfaisant que ne l était celui des générations précédentes à un âge moins avancé. La France compte aujourd hui plus de 9000 centenaires contre une centaine en L espérance de vie dans notre pays est parmi les plus élevée : 75 ans pour les hommes, 83 ans pour les femmes. Les gains en matière d espérance de vie seraient d un trimestre par an. Des questions restent en suspend sur cette prolongation de la longévité. Les courbes démographiques tracent différentes perspectives d évolution à prendre en compte. S il ne peut y avoir de preuve formelle que cela se poursuivra au même rythme et avec la même intensité à long terme, des chercheurs considèrent néanmoins que cela pourra encore s améliorer. Il y a une trentaine d années le bon sens voulait que «donner de la vie aux années est plus important que donner des années à la vie». Nous ne nous plaindrons pas que les deux soient allés de paire tout en reconnaissant avec le Docteur Françoise FORETTE qu il est surtout important de vivre mieux au grand âge et pas seulement de vivre plus longtemps. Cette évolution démographique impose plus que jamais une approche pluridisciplinaire du vieillissement. Les multiples acteurs de l action gérontologique ont une vision réaliste de l hétérogénéité de la population des Seniors, mais il reste encore bien du chemin à parcourir pour en mesurer toutes les conséquences. La grande diversité des publics concernés est apparue comme une donnée fondamentale à prendre en compte dans la réflexion. Des facteurs d inégalités face au vieillissement L annexe 2 ci-jointe énonce les différences sensibles susceptibles d influer plus ou moins sur les attentes des individus et leur aptitude à faire face aux incapacités multiples qui peuvent s installer. Des études de la DREES relèvent les disparités existantes d abord en termes d exposition aux différents types de problèmes fonctionnels, puis dans la manière de les gérer. Certaines personnes les compensent mieux que d autres. Les différences sont plus ou moins marquées selon les professions, le milieu social, le niveau d instruction pouvant aussi jouer un rôle important. Recherche d une meilleure définition du concept de fragilité L existence d une population âgée «fragile» parmi l ensemble des bénéficiaires des prestations d aide et de soutien à domicile est constatée de longue date par les acteurs de terrain. Ce qui est beaucoup moins connu c est l importance numérique de cette population qui, au-delà desdits bénéficiaires, n avait pas fait l objet, jusqu à ces derniers temps, d une prise en considération distinctive. Des recherches récentes estiment que environ personnes âgées de 75 ans et plus résidant à domicile en 1999 (sur 3,8 millions) seraient en situation de fragilité, sans recours au dispositif légal des mesures d aide à domicile et exposées à un risque d évolution défavorable de leur situation individuelle,. Elles mettent en exergue l existence de cette fragilité et tente d en définir le concept (annexe 3). La fragilité s accentue avec l avance en âge et accroît notablement le risque de perte d autonomie. Des facteurs déclenchants, des facteurs de risques, des facteurs contextuels liés à l environnement de la personne âgée contribuent à accélérer ou à retarder l évolution de l état fonctionnel de la CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 5

7 personne. Le constat est fait que la fragilité est un critère discriminant du devenir des personnes âgées, qu elle concerne une part très importante des personnes classées en GIR 5 et 6 qui ne relèvent pas de l allocation personnalisée autonomie (APA) mais qui peuvent basculer très rapidement de l autonomie vers la dépendance faute de mesures d accompagnement adaptées. La prise en compte de cette fragilité dépasse le champ de la gérontologie La prise en compte de la fragilité dépasse largement le champ de la gérontologie pour rejoindre celui de la politique de la ville, des transports, de l environnement. C est donc toute la politique d aménagement du territoire qui est aussi concernée. Le bien vivre, la bonne intégration, le maintien des liens sociaux sont, à l évidence, fortement liés aux problèmes d environnement. Les moyens de déplacements, de communication, les équipements, les commerces et services de proximité immédiate, sont autant de facteurs influant fortement sur les possibilités de maintien dans la vie sociale et économique. Déjà en 1979 un gérontologue londonien définissait comme suit les conditions essentielles d une retraite heureuse. un bon état de santé physique et mental, un revenu suffisant bien supérieur au minimum vital, un logement convenable, un entourage et des voisins agréables, un ou plusieurs sujets d intérêt occupant suffisamment, une bonne philosophie de la vie. Cette définition est assez bien partagée aujourd hui en des formulations assez voisines. Nous y ajoutons deux conditions : une volonté politique forte aux niveaux national et local de développer une dynamique de prévention de la perte de l autonomie basée sur des choix judicieux, pouvoir compter sur une Opinion publique totalement et objectivement informée des enjeux et prête à exiger et à soutenir l effort financier demandé à la Nation. CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 6

8 2- Les attentes diversifiées des Seniors Des besoins non différents de ceux de la population en général. Le handicap de la petite taille, le handicap moteur, les risques de la circulation et bien d autres difficultés peuvent frapper chaque citoyen quel que soit son âge, de façon provisoire ou permanente. Nous réaffirmons qu il convient de penser et d agir pour avoir «des communes et des logements pour tous, habitables par tous». Chaque citoyen, quel que soit son niveau d autonomie, doit garder le libre choix de son lieu et de son mode de vie. On ne fait pas le bonheur des gens malgré eux. Une liberté de choix passe nécessairement par l existence effective et une diversification de solutions adaptées aux différentes situations et accessibles à tous grâce à un niveau de ressources satisfaisant, des coût raisonnables et des aides adaptées en fonction des besoins. Toute forme de ségrégation est inacceptable. Ségrégation = marginalisation = exclusion. C est un processus qui fait généralement l unanimité contre lui. Et pourtant! Classes d âge, catégories sociales, socio professionnelles, socio économiques ce saucissonnage a été de tous temps une pratique qui n a cessé de s accentuer. Plus on multiplie les techniques, plus on spécialise, plus on professionnalise et plus on génère des cloisonnements, des enfermements. L action gérontologique n a, de ce point de vue, rien à envier aux autres secteurs. Dans les années cinquante soixante, on «encartait les vieux» parce qu ils n avaient pas de ressources, puis on les a numéroté 3 ème, 4 ème voire 5 ème âge. Aujourd hui on les «gire», on décide pour eux s ils seront en EHPA ou en EHPAD et puis, c est tellement compliqué qu on les «clic» ce qui donne l illusion qu ils maîtrisent tout cela! Derrière ce coûteux fouillis le problème est essentiellement économique. Le sempiternel débat sur la difficile répartition entre ce qui relève des soins, et ce qui relève de la compensation des handicaps en est un exemple. Le plus souvent, la multiplication des aides spécifiques est bien d avantage liée aux sources de financement elles-mêmes spécifiques, que justifiée par la situation de la personne âgée. Ce n est pas ignorer les contraintes économiques, au contraire, que prétendre qu il est plus que temps de mettre effectivement en pratique la théorie de l approche prospective et globale des besoins seule susceptible d apporter des solutions efficaces pour une prolongation maximale de la vie autonome dans le respect de la dignité de chacun Le vieillissement est un processus inéluctable ; même si ses effets négatifs n interviennent ni au même âge ni avec la même intensité pour tous, il peut générer des besoins justifiant de mener des actions spécifiques. Il faut cependant prendre en compte que toute action spécifique est plus ou moins génératrice de ségrégation et ne peut se justifier que si elle répond à un besoin évident qu elle permettra de satisfaire, à des difficultés qu elle permettra de surmonter. Besoin d adaptation du logement Un double constat : le souhait fortement ancré dans la population âgée de rester «chez soi» ; la qualité de l habitat joue un rôle important pour la préservation de l autonomie et le maintien à domicile. Même si, en certaines circonstances sur lesquelles nous reviendrons ci-après, le premier de ces CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 7

9 constats doit être nuancé, il démontre l opportunité d intégrer bien davantage dans la politique sociale de prévention l adaptation du logement. Les solutions sont multiples pour améliorer les circulations, les équipements de cuisine, sanitaires et salles de bains, motoriser les volets roulants, poser des monte-escaliers, recourir à des technologies performantes... Certaines sont peu onéreuses ; d autres sont plus coûteuses. Il est important que l Agence Nationale pour l Amélioration de l Habitat (ANAH) dont les crédits vont être renforcés dans le cadre du Plan de Cohésion Sociale, soit attentive aux besoins de cette population. Par ailleurs, l APA n exclut pas la prise en compte de ce type de besoins dans le plan d aide. De même, des aides financières peuvent être accordées par les fonds sociaux des caisses de retraite. Pour les personnes soumises à l impôt sur le revenu un crédit d impôt leur est accordé qui, selon la nature des équipements et travaux peut varier de 15 à 25%. A l évidence, favoriser l adaptation des logements génère une dynamique économique. Elle permet tout à la fois des économies substantielles en évitant à plus ou moins court terme des hospitalisations et/ou placements en établissements et en induisant un champ d activité pour les entreprises concernées. Elle justifie donc un effort d accompagnement par des mesures fiscales d un niveau plus significatif et, pour les retraités non soumis à l IRPP, par une plus large intervention de l APA et des fonds d action sanitaire et sociale des caisses de retraite. Des raisons diverses peuvent nécessiter un relogement Indépendamment de l état de fragilité dans lequel elle peut se trouver, une personne peut souhaiter ou être contrainte d envisager un relogement. Les causes les plus fréquentes sont : le logement est devenu trop grand depuis le départ des enfants et d un entretien coûteux et fatigant ; insuffisance de confort de plus en plus incompatible avec l avance en âge ; logement devant être démoli (ex. : opération de rénovation urbaine) ; souhait de se rapprocher d un ou plusieurs enfants, d un parent ou d un ami auquel on pourra apporter une aide ou, à l inverse, sur lequel on pourra compter en cas de besoin ; Il y a donc un besoin d implantation de logements adaptés dans l habitat «banalisé». La population des Seniors n est pas spécifiquement citée dans le plan de cohésion sociale qui prévoit des mesures importantes pour la construction de logements. Leurs besoins ne sauraient pourtant être négligés. Il n est pas inutile de rappeler un certain nombre de constats qu il faut s efforcer de concilier : Même quand elle vit seule, une personne doit disposer de deux pièces habitables au moins. Elle doit pouvoir recevoir ses enfants, ses amis et relations en proposant d autres sièges que son lit. Le coût restant à la charge de la personne âgée doit être d un niveau qui n exclut pas les plus modestes. Les personnes âgées doivent être maintenues dans leur cadre de vie habituel. Il faut notamment se garder de construire à la périphérie des villes. Il faut préserver une grande diversification de l habitat ; au-delà d un seuil raisonnable, le regroupement de logements spécifiques comporte le risque d une marginalisation dénoncée cidessus. CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 8

10 Mais le maintien dans un domicile ordinaire n est pas toujours la solution adaptée Il est évident que le développement de l aide à domicile, ajouté au rôle irremplaçable des aidants familiaux et/ou de voisinage a permis de progresser dans la satisfaction de ce souhait «rester chez soi». Mais il est aussi constaté qu avec l avance en âge la fragilité s accentue, un sentiment d insécurité s installe, tant vis-à-vis de l extérieur que par crainte d une chute, d un malaise sans être immédiatement secouru. Les effets sur l état de santé physique et psychologique sont d autant plus ressentis que l on vit seul et isolé. Même lorsque que le voisinage est attentif, même lorsqu on bénéficie ponctuellement d aides à domicile, les angoisses à répétition ne sont pas évitées. Les soirées, les nuits, sont des moments de plus en plus redoutés. Cet isolement, ce sentiment d insécurité sont d ailleurs relevés dans notre enquête comme l une des causes majoritaires de la demande d accueil en logements-foyers. Des prestations à domicile 24 h sur 24, même ponctuelles, sont d un coût très élevé et peuvent être difficilement envisagées sur de longues périodes. De plus, les études pour une meilleure connaissance des personnes fragiles démontrent bien que la majorité d entre elles n entrent pas dans les critères d admission à l APA et ne bénéficient d aucune mesure d accompagnement. Leur maintien en un domicile «ordinaire» devient alors un facteur d accélération du processus de perte de leur autonomie. Le souhait de rester chez soi doit être nuancé. L attachement à un domicile autonome est un sentiment exprimé dans l ensemble de la population de génération en génération. Il répond à des options différentes selon l âge et les conditions de vie. Pour les personnes âgées, s ajoutent souvent des considérations supplémentaires tel que l attachement au milieu dans lequel celles-ci ont vécu, parfois depuis longtemps. D aucuns évoquent un risque de déracinement. Lorsque des incapacités apparaissent rendant inconfortable le maintien à domicile cet attachement se manifeste bien davantage comme le refus d un «placement» terme en lui même significatif dans un lieu synonyme, à leurs yeux, de perte d autonomie, un lieu où on perdra aussi beaucoup de ses libertés. Si, de surcroît, la solution proposée est un hébergement en établissement accueillant très majoritairement des personnes qui ne sont plus autonomes, s y ajoute l expression d un rejet de l image de ce que l on voudrait ne pas devenir, c'est-à-dire un être diminué, handicapé, plus ou moins dépendant des autres. Le besoin d un accueil en milieu sécurisant est cependant évident. En effet, faute de solution adéquate, beaucoup de personnes âgées autonomes sont contraintes d accepter ce type d hébergement pourtant plus onéreux qu en logements-foyers. Une enquête de la CNAV sur la population en établissements effectuée en 2004 a permis de constater que le nombre de personnes présentant, au sens de la grille AGGIR, un très faible niveau d incapacité voire pas d incapacité (GIR 5 et 6) représentait hors logements-foyers et établissements commerciaux 24,52% des personnes hébergées. Non seulement l environnement n est pas des plus favorable au maintien de leur autonomie mais c est aussi près d un quart des places qui ne peuvent être occupées par des personnes plus handicapées. CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 9

11 3- Enquête sur les logements-foyers Le groupe de réflexion du CNRPA a interrogé les responsables des logements-foyers au moyen d un questionnaire qu il a élaboré, comprenant des données descriptives du logements-foyer et quelques questions ouvertes, notamment sur le devenir proche de la structure et les préoccupations majeures du responsable. L enquête a été effectuée de novembre 2004 à février Un questionnaire test a d abord été envoyé par des membres du groupe aux logements-foyers de leur département. Ce test a permis d établir un questionnaire définitif adressé aux CODERPA de France afin qu ils le diffusent auprès des directeurs/responsables de structures. Les retours ont été faits auprès du CNRPA, soit directement par le responsable du logements-foyer, soit par l intermédiaire du gestionnaire de la structure (CCAS ou association) ou par les membres du groupe de réflexion. Il a été rapporté que certains responsables ou gestionnaires ne voulaient pas répondre à un questionnaire supplémentaire pour «n aboutir à rien» (sic) ; un autre questionnaire sur le bâti des logements foyers étant en cours. D autres responsables ont signalé le «filtre obligé» de leur gestionnaire. 40 départements ont répondu. Les éléments retenus sont les suivants : 233 logements-foyers ont été recensés représentant une capacité globale d accueil de places (soit 12,26% de la capacité totale nationale enregistrée par le fichier FINESS au ). Ce pourcentage doit être revu légèrement à la hausse car, courant 2004, plusieurs logements-foyers ont fait l objet d une convention en EHPAD (établissement d hébergement de personnes âgées dépendantes) par la signature de conventions tripartites. Quelques caractéristiques des établissements ayant répondu : Statut : 56% sont gérés par une structure publique. Lieu d implantation : 74% des logements-foyers sont en milieu urbain, 15% en suburbain et 11% en milieu rural. Superficie des logements : de 16m2 à 60m2 pour deux personnes. Mais la grande majorité des surfaces est de 25 à 30m2 pour une personne. Liste d attente / places vacantes : Quelques places vacantes ont été signalées correspondant le plus souvent à des réfections d appartements ou à quelques surfaces trop petites. A l inverse, des listes d attente de 3 à 6 mois sont très fréquentes, allant quelquefois jusqu à 12 mois. L âge moyen d entrée est de 80 ans et l âge moyen en établissement est de 84 ans. Cependant, plusieurs établissements ont signalé un âge moyen d entrée en 2004 supérieur à l âge moyen des résidants. Ceci correspond à l accueil en plus grand nombre de personnes très âgées. Ces «entrées tardives», qui peuvent interpeller par rapport à la vocation première des logementsfoyers, peuvent aussi être dues à un manque de place en EHPAD ou encore au prix prohibitif de ces derniers. Durée de séjour : celle-ci est très variable allant de 12 mois à 20 ans. Mais la durée de séjour moyenne se situe entre 3 et 8 ans. Origine géographique des résidants : 50% sont originaires de la commune d implantation du logement-foyer. 11% des résidants ne sont pas originaires du département. Nous pouvons en déduire que le logement-foyer répond manifestement à une demande locale de proximité. CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 10

12 Evaluation des personnes et des établissements : Un indicateur, seuil de passage d un logement-foyer en EHPAD, réside dans le Gir Moyen Pondéré. La valeur de ce GMP est de 300. Il s avère qu à travers de l évaluation de 5561 personnes, 40% de GMP de LF sont à plus de 300 ; ce qui signifie que ces établissements doivent faire l objet d une transformation en EHPAD par signature d une convention tripartite. Cependant, plus de 70% des personnes ont été signalées «autonomes». Le logement-foyer continue donc de répondre à sa vocation en accueillant des personnes valides. Notons enfin, qu il a été rapporté que la volonté manifestée par des autorités tarificatrices d aller vers le conventionnement tripartite, pouvait conduire à être «pessimistes» quant à l état de santé des résidants. Cette inquiétude exprimée par les responsables laisse penser que la proportion des personnes valides est peut-être encore plus importante que celle décrite. Motivation d entrée en logements-foyers : La multiplicité des critères a été soulignée mais la recherche d une sécurisation, face à l isolement social et l accès à un service à un prix abordable sont apparus comme les deux motifs principaux. Préoccupations majeures des responsables de logements-foyers : Le constat suivant peut être décrypté parmi les craintes et regrets des responsables : la population du logements-foyer est moins autonome. Le besoin de services, d aide, de personnels médicaux et para médicaux apparaît indispensable. Cependant, la grande vétusté des bâtiments rend la réhabilitation des locaux trop onéreuse pour une transformation en EHPAD. Dès lors, au terme de 2006 si cette échéance est maintenue, le logements-foyer restera un établissement pour personnes âgées de type EHPA et ne pourra donc bénéficier de crédits d assurance maladie forfaitisés. Pour d autres qui ne présentent pourtant pas une population en situation d incapacités sévères, le besoin de prestations d assurance maladie au sein du logements-foyer est grandissant. La demande des résidants se précise sur la présence de services (collectifs, facultatifs et diversifiés). Or, les marges de manœuvre financières sont très réduites, en dehors d une hausse des loyers directement assumés par les résidants. Il en résulte que l alternative proposée au terme de l année 2006, entre une transformation en EHPAD (et son conventionnement tripartite) ou le maintien en EHPA sans crédits d assurance maladie forfaitisés, ne répond pas aux attentes d un nombre non négligeable de gestionnaires de logements-foyers et, plus important encore, aux attentes des résidants ayant fait un choix de vie autre. CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 11

13 4- Avantages et inconvénients des logements foyers 4.1/Bref historique des logements-foyers Si la Loi-cadre sur l urbanisme n du 7/08/1957 incite déjà les organismes HLM à construire des LF pour les jeunes et les vieillards, c est une circulaire du 18/01/1960 du Ministère de la Construction qui cible davantage les personnes âgées et formule un certain nombre de recommandations générales sur les prescriptions d aménagement. Pendant toute une période les Centres communaux d action sociale (CCAS) furent les gestionnaires presque exclusifs des logements-foyers. Leur implication démarre essentiellement au début des années soixante-dix. L Arrêté du et sa Circulaire d application du du Ministère de l Equipement incitent à la construction de ce type de logements. Les logements-foyers relèvent alors exclusivement de la législation «logements» ; le VIe Plan stipule même qu en aucun cas ils ne doivent être considérés comme des lieux d hébergement. En les incluant au sein des «institutions sociales et médico-sociales» la loi du en fait des établissements et les soumet à la procédure d autorisation préalable avec passage en CRISMS (Commission Régionale des Institutions Sociales et Médicosociales). Il est important de souligner que c est cette qualité «logement» et non «hébergement» qui permet, d une part, d obtenir pour les résidants le maintien du droit aux aides au logement (AL ou APL) et, d autre part, qu en cas de recours à l aide sociale pour les frais de séjour, l imputation de 90% de leurs ressources n intervienne qu au-delà d une somme correspondant au minimum légal de ressources puisqu ils ne sont pas en «hébergement complet» et ont à faire face aux mêmes dépenses que dans un domicile banalisé. Pour l accueil d un public ciblé et un objectif de prévention Très tôt, l Union Nationale des CCAS (UNCASS) incite les CCAS à donner à ces équipements une vocation de prévention (accueil de personnes âgées trop fragiles pour rester dans un «domicile banalisé» sans pour autant relever d un accueil en établissement médicalisé) en assurant aux résidants l ensemble des aides et soutiens dont peuvent bénéficier les personnes en domicile ordinaire et en y développant, avec le concours des personnes accueillies et des familles, toutes initiatives favorisant la prévention de la perte de leur autonomie. Leur attention est aussi attirée sur le fait qu accueillir en logements foyers des personnes âgées déjà très handicapées risquerait de conduire, pour ces dernières, à l instauration de solutions au rabais compte tenu de la conception du logements-foyer qui est d abord un logement autonome. Des recommandations diversement suivies pour des raisons n incombant généralement pas aux CCAS Il ne s agit pas de porter ici un jugement quelconque mais d analyser les causes de la grande diversité de l existant et en quoi elles ont conduit aux difficultés actuelles. Ces causes sont multiples et souvent se conjuguent : non respect des normes recommandées pour prendre en compte les handicaps de l avance en âge, normes ne devenant obligatoires que plus tard ; pas de participation effective du futur gestionnaire à la conception architecturale, celui-ci étant parfois désigné seulement à la réception de l immeuble et donc aucune prise en compte prospective de ce qu on appelle aujourd hui le «projet de vie» ; des implantations en périphérie de centres urbains hors de la vie sociale locale voire en zone à CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 12

14 faible densité de population et sans réelle évaluation préalable des besoins et des attentes des populations concernées non intégration de prestations médico-sociales et d aide à la vie quotidienne celles-ci se limitant quelquefois à la seule présence d un concierge, présence parfois remise en cause par la suite. 4.2/ Grande diversité de l existant et bien des difficultés Pour les trois premières causes précitées : Un certain nombre de logements-foyers sont très proches ou assez proches des normes et recommandations initiales ; pour autant, il ne peut être question de ne pas satisfaire avec la même priorité leur indispensable besoin de rénovation. Hormis quelques établissements qui posent la question de leur maintien en activité, d autres, en assez grand nombre, nécessitent des adaptations voire restructurations lourdes : inadaptation des locaux privatifs et/ou collectifs et des circulations, normes de sécurité insuffisantes, non prise en compte, dans la conception, d une nécessaire adaptation aux incapacités liées à l avance en âge. parfois absence totale des locaux indispensables pour l accueil, l administration, les soins paramédicaux ; locaux d animation et de restauration réduits au strict minimum. L une des préoccupations majeures du CNRPA porte sur le financement des travaux et la nécessité de ne pas faire reporter l essentiel de la charge d amortissement sur les résidants présents et à venir Pour la quatrième cause : Les difficultés ont été considérablement aggravées par les carences et les insuffisances des politiques mises en œuvre. Il fallut attendre la loi du sur les Institutions sociales et médico sociales pour que, en même temps qu un impératif d humanisation des hospices (dans les cinq ans!), soit enfin intégrée dans la loi, la couverture par l assurance maladie des soins assurés en établissements de personnes âgées. Cette disposition a permis la création du «forfait de soins courants». Le taux plafond s avérait très insuffisant pour nombre d établissements, mais, il eut été trop simple de l adapter aux besoins objectivement constatés. Il fut décidé la création d un autre dispositif, complémentaire du premier, la «section de cure médicale» (SCM) pour laquelle il était bien précisé qu il ne s agissait en aucun cas d un espace géographique (l entrée en SCM n étant qu une prescription médicale justifiée par le niveau d incapacité du résidant ce dernier restant dans son logement) mais d une dotation budgétaire devant permettre le recrutement d un personnel supplémentaire. Le forfait de soins courants, puis la SCM ont incontestablement permis, malgré leur montant souvent insuffisant, une avancée incontestable pour les établissements qui ont pu en être dotés. Mais rapidement diverses contingences furent ajoutées aux conditions d octroi de ces forfaits, contingences essentiellement liées à des préoccupations économiques certaines étant susceptibles de remettre en cause le libre choix des résidants. Le plus grave fut encore l insuffisance des crédits de l assurance maladie affectés à ce type de besoins entraînant le rejet de très nombreuses demandes présentées par les établissements même et y compris celles ayant fait l objet d une décision favorable de la CRISM. En vérité, la dégradation de la situation des logements-foyers est donc également et parfois essentiellement, due à l insuffisance des moyens affectés à l accompagnement médico-social des CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 13

15 résidants alors que les besoins ne cessaient de croître avec leur avance en âge Diversité aussi des modes de gestion Les logements-foyers ont été réalisés diversement à l initiative d une commune, d un CCAS, d une association, ou d un organisme d HLM. Les conditions de financement ont été, elles aussi, très diverses, même si, dans une majorité de cas, il a été fait appel à un financement HLM. Il en résulte divers modes de gestion mais, le plus fréquent, est celui d un propriétaire (l organisme HLM qui a construit) ayant confié par convention la gestion à une commune, un CCAS ou une association. Le gestionnaire verse à l organisme HLM une redevance correspondant généralement au montant du remboursement des emprunts contractés, plus des frais de gestion et une provision pour grosses réparations telles qu elles sont définies par le Code Civil et le Code de la construction. Soumises à des protestations nombreuses et justifiées de la part des gestionnaires, ces PGR font l objet d une nouvelle dénomination et d une nouvelle répartition comptable depuis le 1 er janvier Reste à la charge du gestionnaire l ensemble des frais d entretien courant. A l issue de l amortissement des emprunts il est convenu d un loyer ; un certain nombre de gestionnaires ont pu faire l acquisition de l immeuble. C est le gestionnaire qui fixe précisément les conditions d admissions dans le respect des dispositions prévues par la loi Diversité encore dans les modalités de facturation des frais de séjour Le gestionnaire peut avoir opté pour la facturation des frais de séjour sur la base d un prix de journée englobant la location du logement et l ensemble des frais de gestion et des services intégrés à ceuxci. Certains ont choisi de facturer un prix de loyer plus une redevance séparée pour les autres frais Au fil du temps se multiplient contraintes et obligations Ce manque de définition précise des objectifs des logements-foyers a donné naissance à une réglementation formalisée régissant les actes de la vie quotidienne et les prestations, à des normes, notamment pour la sécurité incendie, en partie incompatibles avec la vie sociale de la maison, voire la sécurité des résidants face à d autres aléas de la vie quotidienne. dont certaines, tendant au perfectionnisme, peuvent nous interpeller Beaucoup de ces dispositions sont positives ne serait-ce que parce qu elles contraignent les gestionnaires à s interroger sur leurs pratiques face à des exigences de sécurité, de respect de la dignité et des droits de la population accueillie et des professionnels qui y travaillent. Certaines exigences nous placent néanmoins dans une certaine expectative. Cela fait bien longtemps que la plupart des difficultés ont été énoncées et analysées et les solutions préconisées, sans grand succès, par les acteurs de terrain. Hélas! C est un peu une «tradition» dans notre pays, LES problèmes ne sont vraiment traités que lorsqu ils sont devenus UN problème. Dès lors, sous la pression des évènements les auteurs des textes et règlements, soucieux tout à coup de parer à toutes les éventualités, expriment des exigences et créent des obligations parfois excessives. alors que les prestations nécessaires aux personnes accueillies ne sont pas différentes de celles qui leur auraient été servies si elles étaient restées dans leur domicile ordinaire Ce qui diffère c est, à la fois, l effet sécurisant et la sécurité apportés par le fait de leur permanence, CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 14

16 le fait qu en cas de besoin il sera répondu de jour comme de nuit : on n est plus seul(e). mais le parfait comme le risque zéro n existent pas Le parfait n existe pas. Chacun, résidant, famille, comme professionnel, a sa propre vision de ce que pourrait être «l idéal». De nombreux facteurs pèsent sur les désirs et les choix. De surcroît, un même individu évolue dans ses attentes elles mêmes soumises à l évolution de son environnement et de ses aptitudes. Les normes devraient fixer, dans des limites réalistes, ce qui est impératif car la réalité ne se fabrique pas en vase clos, elle se vit au jour le jour sur le terrain. N est pas sans risque cette culture qui s installe progressivement laissant entendre que tout peut et doit être parfait, qu en toutes circonstances la sécurité totale peut être assurée. La prévention des risques, l évolution des situations, la gestion des personnels même dans l hypothèse d un effectif de personnel satisfaisant, subissent des aléas imprévisibles. A partir d un certain seuil de mesures d accompagnement et de sécurité, ce sont, au contraire, les libertés individuelles, l autonomie, voire la dignité des retraités concernés qui peuvent être mis en péril. Certes, il faut des exigences fortes en termes de qualité et de sécurité. Les conditions d accueil, de vie sociale, d accompagnement, la manière de prendre soin, doivent être irréprochables. Mais pas au-delà d un nécessaire réalisme. Moins de passivité, tant chez les Seniors que chez ceux qui les accompagnent dans leurs démarches, est incontestablement une évolution positive. Elle impose, toutefois, de ne pas se laisser entraînés vers cette culture du risque zéro risquant de générer de multiples contentieux. Gardonsnous de ce que, face au risque multiplié de mises en cause infondées, les emplois de responsables de la gestion, de la direction et autres catégories de personnels en établissements ne perdent, eux aussi, beaucoup de leur attractivité. 4.3 L analyse du groupe de réflexion A/ LES ATOUTS DES LF: Un véritable logement individuel (équipé de toilettes, kitchenette) La vie sociale et l animation qui s y trouvent, quelquefois comme une seconde famille. La liberté totale de vie (sortie, invitation ) Une réponse aux personnes fragilisées (appels de sécurité, services optionnels des personnels, personnel attentif..). Une réponse parmi les autres formes d hébergement. Un maillon dans le cadre d un urbanisme maîtrisé, c est à dire en offrant des logements mieux adaptés aux personnes fragilisées, on libère des logements pour des familles. Aide sociale possible. B/ QUELLES PÉNALITÉS? Mauvaise implantation ; Vétusté des locaux; manque d attractivité. Mauvaise connaissance locale du LF par les prescripteurs Vie collective non harmonieuse. Une qualité de l encadrement insuffisant. Grands effectifs. C/ FAUT-IL Y INTÉGRER LA «FIN DE VIE»? CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 15

17 «comme à domicile», jusqu au bout la notion dominante de logement entraîne celle de fin de vie. Pas de refus de principe de cette demande (exceptions ponctuelles reconnues). Le logement-foyer est un logement particulier et notamment caractérisé par une offre de services, susceptible d être mobilisée (hospitalisation à domicile, équipe mobile de soins, soins palliatifs). Un LF sans service et sans personnel est un logement ordinaire. D/ FAUT-IL SUIVRE LE MOUVEMENT DE TRANSFORMATION EN EHPAD? La transformation en EHPAD fait perdre tout ou partie de ces deux prestations. La norme de type J (normes de sécurité) semble trop contraignante et financièrement inaccessible. La question est posée de savoir si le passage en EHPAD, dans la procédure actuelle qui fait signer le gestionnaire et les autorités tarificatrices, n est pas illégale en s imposant aux résidants qui, eux n ont rien signé individuellement. N y a t-il pas abus de pouvoir? L article 6 du code civil ne permet pas au citoyen de s'aliéner. Lorsque le résidant bénéficiait en LF d une allocation logement et d une APA à domicile, le passage de l établissement en EHPAD, lui fait perdre ses deux prestations (montant différent). Quelles attentes avoir en terme de personnel? La nature des prestations réclame de la souplesse. La suppression envisagée pour les EHPA de toute participation forfaitaire de l assurance maladie est inacceptable. En terme économique, le cumul des prestations individuelles d assurance maladie est contraire au «bénéfice économique» que permet souvent la mutualisation des moyens. Sans tirer la qualité vers le bas, il faut dénoncer l impossible risque zéro. Il faut que les conseils de la vie sociale soient présents dans les LF. E/ QUELLES PROPOSITIONS À COURT ET MOYEN TERME? Que les offices de HLM poursuivent et intensifient les logements adaptés (aux handicaps) Que de véritables politiques pluriannuelles soient arrêtées Le secrétariat des personnes âgées doit être partie prenante dans les discussions du ministère du logement et de la construction. La forfaitisation de crédits d assurance maladie doit permettre aux gestionnaires d organiser la participation d aides-soignants et d infirmiers, sans exclure l intervention de services extérieurs. CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 16

18 5- A propos des coûts. 5.1/ la vérité des coûts Lutter contre toutes les formes d exclusion qui frappent des populations de tous âges et apporter les aides et soutiens à ceux qui en ont besoin suppose de dégager des moyens considérables. C est donc bien un défi économique qu il faut aussi relever. Ceci impose de rechercher en toutes circonstances la maîtrise des coûts et d analyser ces derniers objectivement. Le coût réel doit s évaluer en prenant en compte non seulement ce qui apparaît au budget du service ou de l établissement mais aussi les dépenses induites par le recours aux interventions extérieures éventuelles. une information plus réaliste une politique de prévention de la perte de l autonomie à domicile comme en lieux de vie collectifs impose de bien percevoir le niveau au-delà duquel l intervention joue un rôle inverse ; accomplir à sa place des actes que la personne est capable de faire elle-même sans aide ou avec une aide modérée ne peut qu accélérer le processus de perte d autonomie ; un souci d efficacité conduit à une très grande rigueur de gestion pour éviter au maximum de faire peser sur les prix de revient le coût de prestations non indispensables ; plus la barque est chargée, plus les budgets sociaux sont sollicités au titre des dépenses de fonctionnement. et une évaluation plus objective Comme l indiquait le CNRPA dans son rapport sur la prévention une évaluation objective ne s arrête pas au seul impact financier de la gestion : elle intègre la prise en compte de ce que nous avons appelé la «rentabilité sociale» ; celle-ci peut se définir comme la réponse apportée en terme d intégration sociale, de paix sociale ; elle prend en compte les économies induites en aval pour les budgets sanitaires et sociaux ; de même, elle ne peut négliger l apport global à l économie lorsque l effort de solidarité se traduit également par des créations d emplois qui, dès lors, sont des emplois productifs. 5.2/ Nécessité de moyens et d une tarification adaptée aux logements-foyers Les conditions de vie en logements-foyers ne sont en rien comparables à celles des établissements assurant un hébergement complet. La simple observation des dépenses auxquelles doivent faire face les résidants le démontre. Celles-ci peuvent se répartir en quatre secteurs : les dépenses de logement et charges de fonctionnement annexées dits aussi «frais de séjour» ; les dépenses de vie sociale ; les frais d accompagnement social et d aide à la vie quotidienne ; les frais de soins médicaux et paramédicaux. Les frais de séjour Les frais de séjour comprennent le loyer afférent au logement occupé par le résidant auxquels s ajoutent les dépenses de fonctionnement «mutualisées» entre l ensemble des résidants (redevance CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 17

19 HLM, frais de gestion, d entretien du bâtiment et des locaux, assurances, frais de personnels non imputables aux autres secteurs ) Ils sont payés par le résidant soit sous la forme d un loyer plus redevance ou d un prix de journée selon le mode de gestion adopté par le gestionnaire. En fonction de ses ressources celui-ci peut bénéficier de l aide au logement dans les conditions du droit commun (AL ou APL). Il faut maintenir l éligibilité des logements-foyers à l aide sociale pour permettre aux plus modestes de recourir à «l aide sociale en hébergement». Dans cette hypothèse et compte tenu du fait que ce n est pas un hébergement complet le résidant devant faire face à d autres dépenses, il convient de maintenir le dispositif qui prévoit que l intéressé garde à sa disposition une somme correspondant au montant du minimum légal de ressources majoré de 10% du montant de ses propres ressources excédant ce montant. Les dépenses de vie personnelle Cette appellation n est justifiée que pour les distinguer des trois autres secteurs. Certaines sont obligatoires, d autres facultatives mais non moins indispensables. Leur description démontre l incidence hyper négative que peuvent avoir un poids excessif des dépenses d investissement, une mauvaise maîtrise des frais de fonctionnement, un effort de solidarité insuffisant. 1 Les dépenses obligatoires Il s agit notamment des dépenses vestimentaires, alimentaires (que le résidant ait ou non recours à la restauration collective cette dernière lui étant facturée séparément), d entretien (logement, lessive ), impôts, assurances, frais de déplacements, vacances, loisirs (participation à la vie sociale et culturelle sur place ou à l extérieur, presse, lecture ) A noter que l entrée en logements-foyer réactive certaines de ces dépenses. C est le cas, par exemple, pour les personnes qui avaient perdu le goût de se bien vêtir, de s alimenter, s étaient plus ou moins exclues de toute vie sociale. L expérience démontre de véritables métamorphoses. Cela a un coût. 2 Les dépenses d apparence facultative Toutes les études ont démontré l importance pour l état de santé, du rôle joué par le maintien ou la reconstruction de liens sociaux. Il est indispensable que chacun puisse y consacrer quelques moyens. Il est aussi bien connu que de bons rapports familiaux ont un effet salutaire. Dès lors, faut-il considérer le cadeau d anniversaire au petit-fils ou à la petite-fille, par exemple, comme une dépense tellement facultative? C est encore un argument plaidant en faveur de la meilleure maîtrise possible des coût de construction et de fonctionnement pour éviter cette remarque authentique «oui, j avais demandé d entrer dans votre résidence mais, quand j aurais payé le loyer et les charges je ne pourrai plus aider mon petit fils, alors» Les frais d accompagnement social et d aide à la vie quotidienne Les personnes non éligibles à l APA peuvent bénéficier, lorsqu un besoin d aide ménagère est constaté, d une participation de leur caisse de retraite qu il soit recouru à du personnel intégré à l établissement ou à un prestataire extérieur dans le cadre du travail en réseau. La mise en œuvre dans le logements-foyer de l ensemble des mesures favorisant la préservation de l autonomie des résidants reculera généralement l apparition des incapacités et en diminuera la prégnance générant le plus souvent des économies substantielles pour le budget APA du département. Lorsque qu apparaissent des incapacités le rendant éligible à l APA cette aide personnalisée à l autonomie doit intervenir. De son côté, le gestionnaire du logements-foyer a pris l engagement de veiller à ce que chaque résidant ait accès à toutes les prestations qui lui sont nécessaires pour l accomplissement des actes ordinaires de la vie et à son maintien dans les lieux. CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 18

20 Ou bien ces prestations sont assurées par du personnel salarié par l établissement, ou il est fait appel au réseau de prestataires avec lequel il aura passé convention à cet effet. Dans le premier cas, l attribution de l APA au cas par cas, même versée directement à l établissement, n est pas sans risques et mérite un attention particulière. En effet, le service de l APA à un niveau variable selon les GIR et le montant des ressources des résidants, risque de manquer de stabilité. Le gestionnaire est confronté à des dépenses de personnel d un niveau constant ; il ne peut recruter ou licencier du personnel au prorata des fluctuations budgétaires ; c est difficilement compatibles avec le service d une prestation évaluée individuellement générant pour l établissement un financement global évolutif sur des périodes plus ou moins courtes. L appel à des intervenants extérieurs présente un caractère aléatoire, dés lors que leur disponibilité totale n est pas acquise. Il apparaît donc plus favorable, dans l un comme dans l autre cas, de doter l établissement d un budget forfaitaire d aide à l autonomie calculé selon le GIR moyen pondéré (GMP) objectivement évalué. Ce budget devra être d autant plus réaliste et satisfaisant que l accueil en logements-foyer se traduit incontestablement par des économies substantielles par rapport au niveau de prestations qu il aurait fallu servir si l ensemble des résidants était resté dans un domicile ordinaire. Les frais de soins médicaux et para médicaux Les frais médicaux et para médicaux hors infirmières et aides soignantes, les frais pharmaceutiques, les frais hospitaliers, sont des prestations prises en charge par l assurance maladie dans les conditions du droit commun (prestations à l acte). Il ne serait ni réaliste ni justifié d imposer aux logements-foyers, substitut du domicile ordinaire, la gestion des prescriptions pharmaceutiques. Le gestionnaire n a en effet aucun droit de regard sur l acte médical, il n est pas l ordonnateur de la dépense, il n a pas à s immiscer entre prescripteurs et payeurs pour la nécessaire maîtrise des dépenses de santé. Ce serait aussi une atteinte aux droits des résidants. C est par l efficacité du dispositif de prévention mis en place que le logements-foyer contribue de manière significative à la maîtrise des dépenses de santé. La présence d un médecin coordonnateur, dépense dont l utilité est d ailleurs fort contestable pour un lieu de vie autonome, ne change rien à l affaire. Qu il fasse intervenir un personnel infirmier et aide soignant rémunéré par l établissement ou qu il fasse appel à des prestataires extérieurs avec lesquels il a passé convention à cet effet, les obligations et responsabilités du gestionnaire sont identiques à celles indiquées ci-dessus pour l accompagnement social et l aide à la vie quotidienne. Le logements-foyer doit donc être doté d un budget forfaitaire financé par l assurance maladie dont le montant pourra, là aussi, être d autant plus réaliste et satisfaisant que le suivi médicosocial des résidants conduit pour celle-ci à des économies substantielles. Ce budget doit couvrir : - l amortissement des dépenses de petit matériel médical à l usage des infirmières ; - les produits pharmaceutiques d usage courant ne nécessitant pas de prescription médicale ; - les frais de personnels (infirmières DE, aides-soignants, garde de nuit). Ainsi, lorsque l établissement a décidé de recourir à un prestataire extérieur avec lequel il a passé convention (SIAD par exemple) il n est pas tributaire des contraintes budgétaires de celui-ci, la dépense étant imputée à ce budget. CNRPA «moderniser et développer les logements-foyers : une réponse à des besoins» -- Mars 2005 / 19