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1 Tumeurs endocrines digestives: Aspects anatomo-pathologiques, classification OMS Apramen, 9 Janvier 2007, Paris Anne Couvelard, Anatomie Pathologique Hôpital Beaujon, Clichy

2 Les tumeurs endocrines. problèmes rencontrés Rares, 1% de l ensemble des tumeurs. peu de cas Groupe hétérogène de tumeurs dispersées dans l organisme.recrutement site dépendant et problème de nomenclature (poumon et T carcinoïdes) Pronostics extrêmement variés à évaluer Formes multiples parfois regroupées dans un syndrome héréditaire (NEM, VHL, NF1). corrélations cliniques

3 3 problèmes pour le pathologiste 1. Diagnostic: les formes atypiques 2. Evaluation immunohistochimique 3. Evaluation du pronostic

4 Diagnostic histologique Le diagnostic histologique (ou cytologique) est souvent facile Seules les formes atypiques posent des problèmes diagnostiques Formes morphologiques inhabituelles (variantes rares) Formes agressives à petites ou grandes cellules (diagnostic différentiel)

5 Histologie: Tumeur endocrine bien différenciée CD34

6 Formes inhabituelles Tumeur endocrine à cellules claires Oil red O Tumeur endocrine à cellules rhabdoïdes

7 Diagnostic différentiel Pancréas Histologie: Tumeur solide pseudopapillaire Carcinome à cellules acineuses

8 Histologie: Tumeur endocrine peu différenciée

9 Diagnostic différentiel des formes peu différenciées TE peu différenciée CK20 + Merkel Lymphome PNET Mélanome CK7 + S100 + CD45 + CD99 +

10 Stratégie immunohistochimique: en pratique Chromogranine A Synaptophysine + MIB1 (Ki-67) facteur de prolifération

11 Evaluation pronostique Plusieurs profils évolutifs Tumeurs stables, «bénignes» Tumeurs progressant secondairement Tumeurs malignes d emblée

12 Classification O.M.S des TE digestives Classification commune aux tumeurs endocrines du tube digestif et du pancréas Facile à utiliser pour les pièces opératoires Adaptable aux biopsies et aux résections endoscopiques

13 Classification OMS 2000 Trois classes histopronostiques Tumeurs endocrines bien différenciées Bénignes De pronostic incertain Carcinomes endocrines bien différenciés Bas grade de malignité Carcinomes endocrines peu différenciés Haut grade de malignité

14 OMS 2000 Différenciation histologique Taille Tumeur endocrine bien différenciée Bénigne Malignité incertaine Bien différencié Bien différencié Bien différencié Peu différencié Estomac, intestin grêle : 1 cm Estomac, intestin grêle : >1 cm Carcinome endocrine bien différencié Carcinome endocrine peu différencié Appendice, côlon, rectum, pancréas : 2 cm Appendice, côlon, rectum, pancréas : >2 cm Invasion locale Tube digestif:: Muqueuse et sous-muqueuse* Pancréas; intrapancréatique Tube digestif: Muqueuse et sous-muqueuse* Pancréas; intrapancréatique Tube digestif: Musculeuse et séreuse* Pancréas: extension extra-pancréatique Index mitotique (nombre de mitoses/10hpf) 2 Habituellement >2 Hab >10 Index de prolifération (Ki-67 ou MIB-1) 2% Habituellement >2% Hab >15% Métastases Absentes Absentes Possibles** Possibles *, sauf pour les tumeurs appendiculaires, où seule l invasion du méso-appendice est considérée comme un signe de malignité **, dans le pancréas souvent seul signe formel de malignité dans les TE bien différenciées Entre aussi en compte le caractère fonctionnel ou non des TE digestives

15 Evaluation pronostique Limites de la classification OMS Carcinomes bien/peu différenciés: notion de C moyennement différencié ou C bien différencié agressif ou de grade 2 Tumeurs pouvant progresser avec une vitesse d évolution très variable: métastases Intérêt du MIB1

16 Expression du MIB1 (Ki-67) >20% 4%

17 OMS 2000 Différenciation histologique Taille Tumeur endocrine bien différenciée Bénigne Malignité incertaine Bien différencié Bien différencié Bien différencié Peu différencié Estomac, intestin grêle : 1 cm Estomac, intestin grêle : >1 cm Carcinome endocrine bien différencié Carcinome endocrine peu différencié Appendice, côlon, rectum, pancréas : 2 cm Appendice, côlon, rectum, pancréas : >2 cm Invasion locale Tube digestif:: Muqueuse et sousmuqueuse* Pancréas; intrapancréatique Tube digestif: Muqueuse et sous-muqueuse* Pancréas; intrapancréatique Tube digestif: Musculeuse et séreuse* Pancréas: extension extrapancréatique Index mitotique 2 Habituellement >2 Hab >10 Index de prolifération 2% Habituellement >2% Hab >15% Métastases Absentes Absentes Possibles** Possibles Carcinomes grade 2, MIB1>25%? 5-10% des TE Digestives? Traitement adapté

18 La classification OMS regroupe les différents sites digestifs Intégrer les particularités de chaque site dans la démarche diagnostique Particularités liées à certaines localisations

19 TE de l estomac de type I et II liées à l hypergastrinémie Tumeurs de type I: >80%; Biermer; fundiques ECL; bénignes Tumeurs de type II: rares; Z.Ellison + NEM1; fundiques ECL; bénignes Tumeurs de type III, sporadiques 10%; solitaires; malignes Tumeurs de type IV Peu différenciées

20 TE duodénales: 5 types Gastrinomes: >50% des TE duodénales; sporadiques ou NEM1; <1cm Somatostatinome: Ampoule de Vater; NF1; microacinaire + psammomes Tumeurs non fonctionnelles Meilleur pronostic; souvent bénignes Carcinomes endocrines peu différenciés Paragangliomes gangliocytiques

21 Gastrinomes duodénaux Sporadiques ou associés à NEM1 Petite taille; jamais classées comme bénignes selon l OMS Métastases ganglionnaires souvent présentes au moment du diagnostic; m hépatiques tardives NEM1: tumeurs multiples et lésions précurseur Anlauf et al. Gastroenterology 2005;128:1187

22 Somatostatinomes duodénaux 20% des TE duodénales Souvent >2 cm, infiltrant la musculeuse duodénale et avec métastases ganglionnaires Le syndrome clinique peut passer inaperçu Souvent associés à NF1

23 TE iléales (tumeurs carcinoïdes) Fréquentes ( 1/3 des TED) Sérotonine, fonctionnelles (syndrome carcinoïde) Marqueurs d origine: CDX2* Bien différenciées Souvent localement avancées ou métastatiques (cf 1cm de l OMS) La Rosa, Virchows Arch, 2004

24 1/3 multiples Infiltrantes, fibreuses Sérotonine + architecture

25 Souvent fonctionnelles (insulinome bon pronostic, gastrinome, VIPome, glucagonome) Marqueur d origine: NSP-55* Associées à syndrome de prédisposition (VHL, NEM1): tumeurs multiples de prise en charge complexe Contexte important++ TE pancréatiques *Srivastava, Am J Surg Pathol 2004

26 Kyste 2 tumeurs endocrines Canal de Wirsung

27 Conclusion Aspects morphologiques comparables (TE Bien Différenciées) Grande hétérogénéité biologique et pronostique entre les tumeurs endocrines digestives Cette hétérogénéité doit être prise en compte dans les classification pronostiques Caractérisation moléculaire nécessaire: marqueurs d évolutivité

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