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1 Face au constat que la chirurgie du rachis en privé est de plus en plus dynamique et innovante, face aussi à une situation parfois un peu ressentie comme isolée de certains opérateurs, Medtronic a décidé de dédier une journée aux Chirurgiens du rachis du privé pour faciliter la communication et l échange entre pairs. La 1 ère Rencontre du Privé a eu lieu le 15 octobre sous la présidence du Dr RAKOVER. Cette journée a pour vocation de réunir des chirurgiens du rachis ayant une activité en clinique autour de thématiques aussi variées que la mécanique des alliages, la dégénérescence des segments adjacents à une fusion, la compréhension de la T2A et des GHM, ou le partage d'expérience d'une équipe entière à la chirurgie MAST. CHIRURGIE MINI-INVASIVE POUR LE RACHIS DÉGÉNÉRATIF POSTÉRIEUR : NOUVEAU PARADIGME OU GADGET À LA MODE? HERVE VOUAILLAT 1, BERTRAND DEBONO 2, JEAN FRANCOIS LEPEINTRE 3 1. CENTRE OSTÉO-ARTICULAIRE DES CÈDRES, CLINIQUE DES CÈDRES, 21 RUE ALBERT LONDRES ECHIROLLES 2. PÔLE DE NEUROSCIENCE - CLINIQUE DES CÈDRES CORNEBARRIEU 3. CENTRE FRANCILIEN DU DOS, HÔPITAL PRIVÉ DE VERSAILLES, SITE DES FRANCISCAINES, 7 BIS A, RUE DE LA PORTE DE BUC VERSAILLES A pparu dans les années 90, la chirurgie mini invasive se développa sous l essor de la chirurgie microscopique, de la chirurgie vidéo-assistée et endoscopique. Ces avancées ont été appliquées à la chirurgie du rachis à la fois sur les approches antérieures et postérieures et selon différentes méthodes et technologies. La chirurgie mini invasive du rachis (ou MAST : Minimal Access Spinal Technologies) permet la réalisation des mêmes gestes qu à ciel ouvert sans compromis sur l efficacité du geste qu il soit en terme de libération neurologique ou de stabilisation mécanique. Il faut voir dans ces techniques une nouvelle façon d aborder le rachis qui permet d accéder à une cible (disque, lames, massifs articulaires, pédicules) en réalisant moins de délabrement des structures traversées dans l espoir de voir une diminution des séquelles cicatricielles quelles soient cutanées et surtout musculaires, des pertes sanguines, des douleurs postopératoires, de la durée de convalescence et des infections. ETAT DES LIEUX EN 2010 La réduction de la voie d abord réclame une optimisation de la visualisation avec l utilisation Figure 1 : Microscope opératoire. du microscope opératoire, d un endoscope ou de loupe avec une source de lumière froide. Il faut par ailleurs un système d écarteur permettant une bonne exposition du champ opératoire et une adaptation de l instrumentation et des implants. Les techniques MAST par voie postérieure ont débuté avec la micro-discectomie tout d abord endoscopique grâce au développement de tube (1) (METRx) permettant un abord transmusculaire avec un système d endoscope. Ces systèmes ne permettant qu une vision bidimensionnelle, très déroutante au début de la pratique, les systèmes ont évolué en gardant les systèmes tubulaires mais en y associant le microscope (figure 1) ou les loupes avec un système de lumière froide qui permettent une vision tridimensionnelle beaucoup plus confortable et plus sécurisante (figure 2). Ces tubes ont évolué en s élargissant (METRx XTUBE) et en devenant modulaire (MAST Quadrant) permettant d élargir les indications aux gestes de décompression (2) (Laminectomie, foraminotomie, arthrectomie). Figure 2 : Champ opératoire. INDICATIONS Geste de libération Hernie discale : Ces techniques permettent de traiter tous les types de hernie quelles que soient leur emplacement (intracanalaire, foraminale et extraforaminale) et leur taille (figure 3). Sténoses canalaires et foraminales : l utilisation de tube ne nécessitant pas de décollement musculaire et surtout la possibilité par l inclinaison du tube de pouvoir faire une décompression bilatérale par un abord unilatéral ont fini par populariser la technique. Un entraînement est indispensable pour effectuer un geste libérateur suffisant. Kystes articulaires : L acte est similaire à la chirurgie ouverte à travers un écarteur tubulaire épargnant le muscle. Ostéosynthèse Application initiale aux traumatismes vertébraux : Il est également possible d utiliser ces techniques dans le cas de fractures vertébrales du sujet jeune liées à un traumatisme (chutes, Le Rachis - N 5 - Octobre-Novembre

2 Figure 3 : Hernie discale canalaire. Figure 7 : Synthèse et vertébroplastie. Figure 8 : TDM coupe axiale (greffe 360 ). synthèses par montage court ou par un montage long (figure 6). Les incisions sont alors réduites à quelques centimètres ce qui reste suffisant pour visualiser et neutraliser la zone fracturaire ou lytique dans une majorité d indications. Au besoin on peut y adjoindre un geste de Vertébroplastie (figure 7) ou de kyphoplastie qui permet d augmenter la tenue mécanique. Figure 4 : Foraminotomie. Figure 5 : Lamino-arthrectomie totale. Figure 6 : Montage long CD Longitude. accidents), de fractures vertébrales par compression (ostéoporose) ou de lésion tumorale. Il est possible de réaliser des ostéo- Recalibrage et arthrodèse : mitlif(minimally invasive trans foraminal lumbar interbody fusion) (4) : Cette procédure se réalise par un abord unilatéral, extracanalaire par voie intermusculaire (Mini-voie de Wiltse) (5) mini-invasive (6). L accès du disque intervertébral, permettant le geste d arthrodèse intersomatique, se fait en réalisant une arthrectomie. L ablation du massif articulaire permet une libération radiculaire de bonne qualité car le plus souvent il s agit d une structure arthrosique donc hypertrophiée, on y associe une ablation du ligament jaune. L accès discal ainsi réalisé permet une discectomie en toute sécurité car les éléments nerveux sont en permanence sous contrôle visuel en évitant des tractions très importante sur les racines comme sur les arthrodèses inter somatiques par voie postérieure (PLIF). La discectomie et la récupération de la hauteur discale, par la cage intersomatique lordosante permet de compléter la libération radiculaire en supprimant la contrainte antérieure et permet la libération radiculaire contro-latérale. On y associe une arthrodèse avec des vis pédiculaires, une greffe intersomatique (dans la cage et autour de la cage) et postérolatérale. Le vide crée par le massif articulaire enlevé peut être remplacé par un bloc osseux encastré en force. On réalise ainsi une greffe à 360 (figures 8, 9 et 10). Figure 9 : TDM reconstruction 3D (vue latérale droite). Figure 10 : TDM reconstruction 3D (vue postérieure). MAST dégénératif : courbe d apprentissage et premiers cas Bibliographie exponentielle et effet de mode A l heure où cet article est écrit (octobre 2010), la consultation de la base de données PUBMED permet de comptabiliser 1343 publications concernant la chirurgie mini-invasive rachidienne ; tous ne concernent pas les pathologies dégénératives et une grande partie ne relève pas de l evidence-based medecine, mais ce nombre considérable reflète un engouement exponentiel des équipes chirurgicales pour ces techniques. Cette tendance est d ailleurs générale dans les autres disciplines chirurgicales (7). Le Rachis - N 5 - Octobre-Novembre

3 Cependant, il nous semble important d insister sur le fait qu il ne s agit que d une technique et que les indications classiques de la chirurgie du rachis dégénératif ne doivent pas être ni remise en cause ni bouleversées. Les buts sont les mêmes, en optimisant la voie d abord en particulier transmusculaire. Quelque soit la technique mini-invasive employée, il ne doit y avoir aucun compromis sur le but, ni sur la qualité de la mise en place du matériel intersomatique ni sur l ostéosynthèse(8). Courbe d apprentissage : de la chirurgie élémentaire aux actes complexes Les indications de la chirurgie mini-invasive étant superposables à celles de la chirurgie classique «ouverte», il est bien sur nécessaire que le chirurgien soit familier de ces procédures, aussi bien pour les abords mini open transmusculaires que pour les éventuelles visées percutanées, et bien sur pour la procédure d arthrodèse dont l exemple idéal nous semble être la TLIF (arthrodèse intercorporéale transforaminale) (4). Il est déraisonnable d envisager de commencer d emblée une procédure mini-invasive (mitlif), sans avoir une bonne pratique de son inspiratrice ouverte. La courbe d apprentissage est relativement courte, en particulier pour les actes simples comme la microdiscectomie qui peut être réalisée sans problème dès les premières tentatives. Pour les procédures plus complexes, nous proposons une approche qui décompose l acte Figure 11 : Abord tubulaire par dilation musculaire. final en une série d étapes élémentaires, qui font partie intégrante de la chirurgie rachidienne quotidienne, et dont la sommation aboutit à la mitlif. Tout chirurgien familier à la chirurgie rachidienne classique et à ses repères radiologiques devrait donc pouvoir s il le désire réaliser une procédure mini-invasive sans modifier sensiblement sa pratique personnelle. Premiers pas en chirurgie tubulaire Une (micro)discectomie pour hernie discale lombaire est l acte idéal pour démarrer une progression technique (1). L installation du patient est classique, mais nécessite une vérification fluoroscopique et un système de magnification optique, quel qu il soit. L utilisation d un écarteur tubulaire de type Metr X, après dilatation successive de la musculature paravertébrale et repérage scopique de l étage adapté, permet ensuite, sous magnification optique (microscope ou lunettes-loupes), ou sous lumière froide adaptée, d aborder le ligament jaune et de réaliser ensuite la procédure comme avec n importe quel autre écarteur (figure 11). Il faut néanmoins souligner l intérêt de cette technique sur les patients en surpoids. La courbe d apprentissage est quasi nulle. On utilisera la même technique pour un abord extraforaminal, dans le cadre d une hernie discale (extra)foraminale ou d une foraminotomie arthrosique (1), il est alors avantageux d utiliser une fraise pour l abord du massif articulaire. Figure 12 : Indication idéale (spondylolisthésis grade I). Figure 13 : Apprentissage de l'encombrement de l'ancillaire. En cas de sténose canalaire, un abord unilatéral est possible en changeant l inclinaison du tube pour réaliser un fraisage controlatéral par le même abord, en réséquant la partie inférieure des processus épineux et en fraisant la lame controlatérale (2). Le risque de brèche durale à ce niveau implique une magnification optique adaptée et une fraise diamantée. Une procédure exemplaire : la mitlif Concept de TLIF : Les avantages de la TLIF sur la PLIF ont largement été développés et font de cette technique un nouveau standard pour la fusion lombaire postérieure (9, 10, 11), la TLIF ayant pour principaux avantages l abord unilatéral, la moindre rétraction neurologique, et l abord plus latéral facilitant la chirurgie de reprise. La TLIF classique est donc ellemême d emblée une technique miniinvasive. Optimisation de la mini-invasivité : vers la mitlif. En réalisant cet acte par une voie transmusculaire et en pouvant éventuellement placer les vis controlatérales de façon percutanée, l agression des tissus mous, en particulier musculaire, de la voie d abord est limitée de façon drastique. Le saignement postopératoire, les douleurs postopératoires précoces et la durée d hospitalisation peuvent ainsi être réduits. Les taux de fusion sont identiques à distance (12). Indications pour débuter : Une pathologie mono-étagée est la meilleure cible en début de courbe d apprentissage même si un double étage sur patient sélectionné est envisageable avec un peu de pratique (13). L indication idéale est le traitement d un spondylolisthésis de bas grade (figure 12), par isthmolyse ou dégénératif. La décompression des racines passantes et sortantes homolatérales est aisée, et en cas de radiculalgie controlatérale, on peut soit intervenir indirectement sur le foramen via la mise en place du spacer, soit aborder ce foramen par une seconde incision transmusculaire. Les autres indications privilégiées sont : (I) une récidive discale unique ou multiple associée à des lombalgies sévères (l abord transforaminal permet souvent d éviter la cicatrice postopératoire), (II) une lombalgie discogénique sévère (en concurrence avec l ALIF), (III) une instabilité post-laminectomie (14). Passage à l acte Ancillaire : stockage, stérilisation, formation des équipes. Il faut considérer que le matériel nécessaire à la rétraction musculaire, à la préparation du disque et à l implantation des vis occupe un espace important ce qui peut représenter des problèmes de conditionnement et de stockage. De plus, s il existe un problème de stérilisation sur une seule boite, la procédure doit être avortée. Cet élément est à prendre en compte et à prévenir avec le personnel du bloc opératoire et de la stérilisation. De plus, les ancillaires représentent de nombreux instruments nouveaux pour les aides opératoires qui doivent recevoir une formation adaptée en amont des premières interventions (figure 13). Le Rachis - N 5 - Octobre-Novembre

4 Repérage : en cas de procédure controlatérale percutanée pure, une double scopie est idéale. Sinon, il faut prévoir à l installation et au champage des changements fréquent de fluoroscopie pour les contrôles antéro-postérieurs et latéraux. L idéal miniinvasif serait de naviguer l intervention après repérage 3D, pour limiter l irradiation et faire de cette procédure un geste mini invasif pour le patient et pour l équipe, mais ces équipements sont encore trop expansifs dans la plupart des cas. Magnification optique : Il existe des modèles d écarteur acceptant une source de lumière froide. Selon nous, la source d éclairage la plus adaptée reste le microscope opératoire qui permet de plus un bon contrôle des racines passantes et sortantes au moment de la préparation du disque. Déconstruction d une mitlif Une équation simple. En fait, la réalisation d une mitlif peut être décomposée en une succession de procédures élémentaires menant vers un acte complexe. Chaque praticien familier de la chirugie rachidienne réalise de façon fréquente ces actes élémentaires. Leur somme conduit à cette procédure MAST (figure 14). Discussion d écoles. Certains chirurgiens préfèrent mettre en place les vis de façon première alors que d autres insèrent la cage intersomatique d emblée. Certains prônent un double miniabord ouvert alors que d autres préfèrent un mini-abord du coté symptomatique et un vissage percutané controlatéral (8). Le but de ce paragraphe est de décomposer les étapes sans imposer une vue univoque, la technique étant détaillé de façon extensive dans un autre article de la présente publication. Figure 14 : mitlif-équation. Figure 15 : Abord miniinvasif (à gauche), visualisation de l'espace et des racines passantes et sortantes (en haut, à droite), et de la cage en position finale (en bas, à droite). Discectomie et abord extra foraminal. La mise en place d un écarteur autostatique de type Quadrant ou METRx après dilatation successive est d apprentissage rapide. On s habituera le cas échéant à la magnification optique. La réalisation de procédure en visée foraminale (hernie discale très latérale, sténose foraminale) permet de réaliser l abord du complexe facettaire et de dégager le foramen au ciseau à os ou au moteur, première étape de la TLIF. Le respect du pédicule inférieur est bien sûr stratégique. Abord du disque, distraction et mise en place de la cage (figure 15). Cette étape est similaire à la TLIF ouverte, dans un environnement plus étroit qui peut paraître inconfortable lors des premières procédures. L identification des racines sortantes et passantes est facilitée par la magnification optique, et le contrôle du saignement épidural est réalisé par coagulation bipolaire. La discectomie est standard. Il faut privilégier L4L5 au début, car la racine sortante est facilement contrôlable sous le pédicule supérieur, alors qu en L5S1 la racine est souvent oblique et plus difficile à rétracter au moment de l introduction de la cage. Celle-ci dépend des goûts et habitudes de l opérateur, en forme de boomerang ou d obus. En cas de découverte d un départ de racine conjointe, il faut discuter un abord controlatéral ou une procédure convertie intracanalaire de type PLIF. La distraction intersomatique peut être réalisée en maintenant l espace ouvert par surdistraction sur des vis et tige pré-insérées. On peut utiliser un distracteur interlamaire à travers l incision. Ostéosynthèse. Les vis homolatérales sont mises en place à travers la même incision, ainsi que la tige et la greffe postérolatérale. Suivant la préférence de l opérateur, on réalisera une ostéosynthèse mini-ouverte en controlatérale, permettant de greffer, ou un montage percutané de type Sextant. Celui ci est similaire à une indication traumatique ou néoplasique. La visée pédiculaire est la même que lors de la réalisation d une kyphoplastie ou d une vertébroplastie, avec des contrôles orthogonaux stricts. Le montage est verrouillé en compression modérée (figure 16). Sommation. La pratique de la chirurgie discale tubulaire, la familiarité avec l anatomie extra-foraminale, le contrôle des racines passantes et sortantes, la mise en place d une cage de TLIF en open, la visée pédiculaire percutanée, représentent les étapes élémentaires qui finalement relèvent du quotidien de tout chirurgien rachidien. Avec une courbe d apprentissage assez courte, leur sommation aboutit à la réalisation d une mitlif. Limites et complications Les complications des procédures mini-invasives dans la littérature s étendent de 0 à 19%, de façon similaires aux procédures ouvertes (16,1 à 27,3%) (15). Comme nous l avons souligné, il est préférable de débuter par l étage L4L5. Parmi les complications les plus fréquentes, on retrouve : les brèches durales, les lésions d écartements radiculaires et les mauvais positionnements de vis pédiculaires. La courbe d apprentissage, comme toute autre technique, est l élément fondamental qui aboutit à la réduction significative de ces complications (16). L exposition au rayonnement X est bien sur une limite de cette technique en cas de procédure incluant une ostéosynthèse percutanée. Encore une fois la familiarisation progressive aboutit à une diminution rapide de la dose de rayon utilisée. L irradiation du chirurgien et du personnel est limitée et comparable aux autres procédures radioguidées mais pourrait être un frein si l équipe Figure 16 : mitlif (ostéosynthèse ouverte ou percutanée, clichés finaux, cicatrice cutanée). Figure 17 : Programme MAST vers une mitlif ("journée idéale"). développe ces techniques de façon importante (17). Une voie de développement est bien sur la chirurgie assistée par l image et le repérage 3D intégrée. Premiers pas vers le MIS au quotidien Les fabricants de matériel chirurgical adapté proposent de façon régulière des ateliers sur cadavres qui sont selon nous une étape indispensable pour se familiariser à l anatomie chirurgicale à travers des écarteurs mini-invasifs ou au vissage pédiculaire percutané transmusculaire sous repérage radiologique. La seconde étape est la visite sur site d un confrère pratiquant ce type de chirurgie, ce qui permet de travailler à quatre mains sur des patients bien sélectionnés, et de désacraliser ces procédures qui s intègrent parfaitement dans la pratique du quotidien. La journée théorique idéale (figure 17) pourrait comprendre une ou deux microdiscectomie pour se familiariser avec les écarteurs tubulaires, puis une kypho- ou vertébroplastie pour aborder la visée pédiculaire per- Le Rachis - N 5 - Octobre-Novembre

5 cutanée, puis une open-tlif pour en exposer les étapes fondamentales. Enfin, une mitlif conclurait cette journée en en réutilisant chaque étape logique. Journée idéale certes, mais qui met en évidence la courbe d apprentissage assez courte de ces techniques. Enfin la première intervention du chirurgien en formation sera accompagnée dans son propre bloc par un chirurgien plus aguerri. QUELS SONT LES BÉNÉFICES COMMUNS AUX CHIRURGIES MINI INVASIVES? La littérature est désormais riche en études bien construites sur les procédures mini-invasive (7, 8, 12, 14). Parmi les avantages les plus fréquemment cités, on retrouve : 1. Diminution des douleurs post opératoires et de la consommation périopératoire d antalgiques majeurs. 2. Diminution des pertes sanguines 3. Moins de séquelles tissulaires et surtout musculaires 4. Incision plus courte et avantage cosmétique 5. Hospitalisation plus courte 6. Temps de récupération plus court et retour plus rapide au travail. QUEL AVENIR POUR CES NOU- VELLES TECHNIQUES MINI INVASIVES? Il est incontestable que les techniques mini-invasives se développent de façon exponentielle dans toutes les disciplines chirurgicales. La chirurgie rachidienne ne fait pas exception. Au départ, il s agissait de proposer une microdiscectomie en épargnant la musculature sacro-spinale, pour tenter de traiter la radiculalgie en limitant les lombalgies post-opératoires. Avec l entraînement des équipes et l amélioration technologique, il est désormais envisageable d aborder toutes les facettes de la chirurgie du rachis dégénératif. Un recalibrage canalaire bilatéral par voie unilatérale ne pose pas de problème, l abord extraforaminal est simplifié, et l application à la technique des TLIF exploite toutes les possibilités du MAST : mini-abord transmusculaire, mise en place unilatérale d une cage lordosante en évitant le canal et en contrôlant le risque radiculaire, mise en place de vis pédiculaires en mini-abord ou même de façon percutanée. Cependant, il ne s agit pas d être prisonnier de l industrie et de se jeter sur toute technique innovante n ayant pas fait ses preuves. L analyse bibliographique témoigne d un recul de près d une décennie. S il semble délicat d envisager la chirurgie mini-invasive de spondylolisthésis à grand déplacement ou des déformations majeures, une grande partie de la chirurgie dégénérative peut être candidate à cette technique, sans en modifier les indications ni faire de concession à la qualité finale. La courbe d apprentissage, quoique assez courte selon les auteurs, ne doit pas être négligée, d une part pour limiter les risques neurologiques ou de malposition des implants, et également pour limiter l irradiation inhérente aux abords limités. RÉFÉRENCES 1. Foley KT, Smith MM, Rampersaud YR. Microendoscopic approach to farlateral lumbar disc herniation. Neurosurg Focus 7(5), Palmer S, Turner R, Palmer R : Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system. J Neurosurg 97: , Foley KT, Gupta SK, Justis JR, Sherman MC : Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine. Neurosurg Focus. 10(4), Harms JG, Jeszenszky D : The unilateral, transforaminal approach for posteriorlumbar interbody fusion. Oper Orthop Traumatol 10(2):90-102, Wiltse LL, Gordon Bateman J, Hutchinson RH, William EN : The Paraspinal Sacrospinalis-Splitting Approach to the Lumbar Spine. 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