Actualités sur le traitement chirurgical des fibromyomes utérins. Dr M M NIANG Pr C T CISSE

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1 Actualités sur le traitement chirurgical des fibromyomes utérins Dr M M NIANG Pr C T CISSE Enseignement Post-Universitaire ASGO - Salle Paul Corréa (EPS1 IHS) - Mercredi 23 Mars 2016

2 Introduction Définition Tumeur bénigne développée aux dépens des fibres musculaires de l utérus Synonymes - fibromyome - myome - léiomyome

3 Introduction Fréquence Tumeurs bénignes les plus fréquentes de la femme 20 % des femmes de 30 ans 40 % des femmes de 50 ans Fréquence augmente chez les femmes de race noire ( 3 à 4 fois)

4 Nouvelle classification FIGO des myomes utérins Sous muqueux 0 Intracavitaire pédiculé 1 <50% à dôme sous muqueux 2 >=50% à dôme sous muqueux 0-Other 3 Interstitiel avec contact endomètre Hybrid Interstitiel 5 Sous séreux >=50%intra mural 6 Sous séreux <50%intra mural 7 Sous séreux pédiculé 8 Autres (cervical) Munro et al. 2011

5 Traitement chirurgical des fibromes Chirurgien doit répondre à 3 questions : - Faut-il traiter chirurgicalement le myome? - Si oui, faut-il proposer un traitement conservateur? - Par quelle voie d abord? INDICATIONS MODALITES THERAPEUTIQUES

6 I. Chirurgie conservatrice des myomes interstitiels et sous-séreux (type 3 à type 7)

7 Bilan préopératoire Echographie pelvienne - Voie endo-vaginale et sus-pubienne - Retentissement / cavité utérine - Lésions endométriales - Adénomyose - et lésions annexielles

8 Bilan préopératoire Hystéroscopie diagnostique - Pas systématique - Bilan ménométrorragies (polypes, hyperplasie, atrophie) - Déformation cavité utérine - Adénomyose associée (tâches bleutées)

9 Indications chirurgicales (NP4 et NP5) Myome de type 7 tordu ou en nécrobiose Myome comprimant organes de voisinage (vessie, uretère, rectum, thrombose veineuse MI) Volumineux myome => pesanteur Myome => ménométrorragies rebelles au traitement médical Myome et infertilité?

10 Modalités du traitement chirurgical Deux techniques / myomectomie : 1. Myomectomie per-coelioscopique (MPC) 2. Myomectomie par laparotomie Myolyse peu utilisée

11 Myomectomie per-coelioscopique (MPC) Indications (NP4 et NP5) - Nombre de myomes inférieur ou égal à 2 - Taille des myomes inférieur ou égal à 8-10 cm

12 Myomectomie per-coelioscopique (MPC) Technique - Myome type 7 : coagulation bipolaire du pédicule puis suture séreuse - Myome type 3 à 6 : hystérotomie verticale / monopolaire saisie / Museux et énucléation hémostase progressive / bipolaire suture en 1 plan ou 2 plans / Vicryl 0

13 Myomectomie per-coelioscopique (MPC) Technique - Myome ligament large coagulation section ligament rond / bipolaire énucléation du myome repérer uretères et pédicules utérins!!!

14 Myomectomie per-coelioscopique (MPC) Extraction des myomes - Impérative / histologie - Trois techniques voie sus-pubienne / trocart de 12 mm colpotomie postérieure voie intrapéritonéale / morcellateur électrique

15 Myomectomie per-coelioscopique (MPC) Avantages / laparotomie recours aux antalgiques, durée hospitalisation adhérences post-opératoires - Fertilité après myomectomie identique - Qualité de la suture?!? éviter hématome loge de myomectomie utilisation parcimonieuse bipolaire

16 Myomectomie par laparotomie Indications - 3 myomes et plus - Taille supérieure à 8-10 cm

17 Myomectomie par laparotomie Technique - Une ou plusieurs hystérotomies - Énucléations des myomes - Suture soigneuse loges myomectomie / Vicryl 0 - Suture séreuse au Vicryl 2/0

18 Myomectomie par laparotomie Principale complication = hémorragie Prévention - embolisation artérielle : inaccessible - agoniste GnRH : onéreux - garrot cervico-isthmique

19 Myomectomie par laparotomie (Garrot cervico-isthmique / HMO)

20 Caratéristiques des patientes (Garrot cervico-isthmique / HMO)

21 Variations du taux d hémoglobine (Garrot cervico-isthmique / HMO) Variation of Hb rate Group "withers" (N=63) Control (N=45) P Hb rate (g/dl) at day 0 12 [8,9-14,5] 12,5 [8,9-15,8] 0,1 Hb rate (g/dl) at day 2 11,4 [6,2-13,7] 10,1 [7,2-13,2] 0,002 Variation of Hb rate (g/dl) 0,6 2,4 0,0001 Hb : hemoglobin, day 0 : day of the surgery, day 2 : 48 hours after the surgery

22 II. Traitement chirurgical pour les myomes sous-muqueux (types 0, 1, 2)

23 Caractéristiques des myomes sous-muqueux Volume modéré (cavité utérine petite) Symptomatologie rapidement bruyante - ménorragies - méno-métrorragies - métrorragies post-ménopausiques

24 Indications Dépendent de plusieurs facteurs : - symptomatologie, - âge de la patiente, - désir de grossesse, - volume et situation par rapport à la cavité utérine - association à d autres myomes

25 Indications Myome sous-muqueux symptomatique Myome sous muqueux + infertilité? Traitement myome sous-muqueux pré-fiv Aucun traitement si myome asymptomatique

26 Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux? 3 situations envisageables : - utérus polymyomateux, - myome accouché par le col, - lésions endo-cavitaires associées

27 Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux? Utérus polymyomateux - traiter tous les myomes - technique dépend des autres localisations polymyomectomie abdominale ou hystérectomie - indication fonction de l âge, désir grossesse

28 Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux? Myome sous-muqueux accouché par le col - voie vaginale exclusive bistournage section pédicule - hystéroscopie diagnostique (+/- résection) ablation complète du pédicule éviter récidive

29 Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux? Lésions associées - adénocarcinome - léiomyo-sarcome Contre - indications au traitement hystéroscopique

30 Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux? Myome sous-muqueux hémorragique isolé - Résection endo-utérine trans-cervicale (REU) taille < 5 cm composante intramurale < 50% mur postérieur de sécurité > 5 mm (pour éviter perforation utérine)

31 Quel traitement chirurgical pour le myome sous muqueux? Myome sous-muqueux hémorragique isolé - Contre indications REU taille > 5 cm composante intramurale > 50% mur postérieur de sécurité > 5 mm Myomectomie par hystérotomie chirurgicale

32 Quel traitement chirurgical pour le myome sous muqueux? Myome sous-muqueux hémorragique isolé Situations «frontière» (taille voisine de 5 cm) résection hystéroscopique possible Mais mesure mur postérieur agonistes de la GnRH puis résection 2 à 3 mois après

33 Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux? Myome sous-muqueux hémorragique isolé Toujours informer la patiente sur : - complications : perforation, endométrite, syndrome métabolique - éventualité résection en deux temps - échec => hystérectomie secondaire

34 Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux? Patientes ménopausées - hystérectomie mais morbidité - Donc résection hystéroscopique mieux indiquée

35 Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux? Myome sous-muqueux et infertilité - relation de causalité non établie!! - REU évite l hystérectomie - contrôle de la cavité 3 mois après pour diagnostiquer et traiter synéchies muqueuses post-opératoires (10%)

36 Quel traitement chirurgical pour le myome sous muqueux? Place du laser Nd : YAG - traite composante sous-muqueuse et intramurale par myolyse, - excellents résultats - limites : coût et maintenance

37 III. Chirurgie radical dans les myomes sous-séreux et interstitiels (type 3 à type 7)

38 Chirurgie radical des myomes Intervention la plus fréquente chez femme non enceinte France : hystérectomies en 2002 Etats Unis : hystérectomies / an Modalités = sujets à controverses

39 Indications (NP4 et 5) Myomes compliqués (méno-métrorragies, algies pelviennes, signes de compression dus aux myomes) Symptômes handicapants pour la patiente Pas de désir de grossesse Consentement de la patiente et acceptation des conséquences

40 Choix de la voie d abord

41 Expérience de l opérateur - Elément déterminant du choix voie d abord - Adapter les techniques aux indications et non l inverse - Choix de la technique maîtrisée!!!

42 Anamnèse Antécédents de laparotomie à considérer Source potentielle d adhérences et par là de difficultés ou de complications quelle que soit la voie choisie Laparotomie serait plus sûre Voie vaginale n est pas contre indiquée

43 Indication d une annexectomie Choix cœlioscopie pathologie annexielle organique certaine ou suspecte Possible quelle que soit voie d abord De la plus facile à la plus difficile : - laparotomie - coelioscopie - voie vaginale

44 Volume plutôt que le poids Volume = 4/3 π x L en cm/2 x l en cm/2 diamètre antéro-postérieur Jusqu à l ombilic = voie vaginale Au dessus de l ombilic - coelioscopie (optique sus-ombilical) - laparotomie

45 Mobilité utérine Facile à affirmer par TV avec palper abdominal Examen pré-opératoire au bloc opératoire sous anesthésie = examen décisionnel Utérus fixé : 1. laparotomie 2. coelioscopie 3. voie vaginale

46 Lésions associées Endométriose Adhérences fond utérin Coelioscopie ou Laparotomie

47 Quelle voie d abord? Cœlio-préparée : nulliparité, volume utérin, étroitesse du vagin, lésions annexielles Laparotomie : gros volume utérin, utérus fixé, complications graves des autres techniques Voie vaginale : utérus jusqu à l ombilic

48 Conclusion Chirurgie conservatrice ou radicale Plusieurs voies d abord Mais traiter la patiente, non le fibrome - bonne indication - meilleure voie d abord

49 Je vous remercie

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