10 ème rencontre régionale de cancérologie gynécologique

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1 10 ème rencontre régionale de cancérologie gynécologique NIORT 3 Mars 2016

2 Chirurgie oncologique gynécologique Réflexions autour de la qualité a partir d exemples Dr Cédric NADEAU Service de Gynécologie CHU de POITIERS

3 Qualité = processus organisationnel continu intégrant: Charte du BO Dossier patient unique + partage données Application des référentiels participation RCP EPP Modulé par expérience du chirurgien et le volume de patients annuel dans la pathologie concernée.

4 48 ans, parcours gynéco compliqué, gros utérus myomateux sympto + tumeur ovarienne bilat suspecte en pré op en IRM 7 Lors d une chirurgie au cours de laquelle une tumeur de l ovaire est retirée, faites vous réaliser systématiquement un examen extemporanné? 1 - Oui 2 - non

5 48 ans, parcours gynéco compliqué, gros utérus myomateux sympto + tumeur ovarienne bilat suspecte en pré op en IRM Lors d une chirurgie au cours de laquelle une tumeur de l ovaire est retirée, faites vous réaliser systématiquement un examen extemporanné? 1 - Oui 86% 2 - non 14%

6 48 ans, parcours gynéco compliqué, gros utérus myomateux sympto + tumeur ovarienne bilat suspecte en pré op en IRM 10 Il faut faire l hystérectomie, ça ne sortira pas par en bas alors, l abord chirurgical? 1 - Médiane 2 - Transversale 3 - Coelio première 4 - Pas de décision avant relecture de l imagerie pour éliminer carcinose

7 48 ans, parcours gynéco compliqué, gros utérus myomateux sympto + tumeur ovarienne bilat suspecte en pré op en IRM Il faut faire l hystérectomie, ça ne sortira pas par en bas alors, l abord chirurgical? 1 - Médiane 10% 2 - Transversale 20% 3 - Coelio première 60% 10% 4 - Pas de décision avant relecture de l imagerie pour éliminer carcinose

8 48 ans, parcours gynéco compliqué, gros utérus myomateux sympto + tumeur ovarienne bilat suspecte en pré op en IRM 6 À 1 mois de votre intervention, vous n avez toujours pas reçu de compte rendu d anapath que faites vous? 1 - J appelle mon collègue pour avoir des nouvelles 2 - J attends, en pathologie ovarienne, le diagnostic est parfois difficile et puis la patiente va bien, je l ai revue en post op

9 48 ans, parcours gynéco compliqué, gros utérus myomateux sympto + tumeur ovarienne bilat suspecte en pré op en IRM À 1 mois de votre intervention, vous n avez toujours pas reçu de compte rendu d anapath que faites vous? 1 - J appelle mon collègue pour avoir des nouvelles 2 - J attends, en pathologie ovarienne, le diagnostic est parfois difficile et puis la patiente va bien, je l ai revue en post op 0% 100%

10 48 ans, parcours gynéco compliqué, gros utérus myomateux sympto + tumeur ovarienne bilat suspecte en pré op en IRM 4 Au final, l anapath arrive à 1 mois ½: carcinome séreux de haut grade annexiel bilatéral, un implant paramétrial, cytologie péritonéale positive. Stade de la TNM? 1 - Lc 2 - Llc 3 - Lllc

11 48 ans, parcours gynéco compliqué, gros utérus myomateux sympto + tumeur ovarienne bilat suspecte en pré op en IRM Au final, l anapath arrive à 1 mois ½: carcinome séreux de haut grade annexiel bilatéral, un implant paramétrial, cytologie péritonéale positive. Stade de la TNM? 1 - Lc 0% 2 - Llc 0% 3 - Lllc 100%

12 48 ans, parcours gynéco compliqué, gros utérus myomateux sympto + tumeur ovarienne bilat suspecte en pré op en IRM Vous reprenez le CRO pour préparer le dossier pour la RCP, il est écrit ceci: - Hystérectomie totale non conservatrice par voie haute - Indication: douleurs pelviennes sur volumineux utérus myomateux et adénomyosique, suspicion d endométriose ovarienne bilatérale - Incision de pfannenstiel - Contrôle des lombo ovariens, des ronds au ligasure - Ouverture des culs de sacs vésico utérin et recto utérin - Traitement des utérines, cervico vaginales et utéro sacrés au ligasure - Pièce confiée pour anapath - Fermeture du vagin par surjet de vicryl 1 - Toilette abondante au sérum chaud - Fermeture plans par plan au vicryl 2/0 et 1, agrafes sur la peau

13 48 ans, parcours gynéco compliqué, gros utérus myomateux sympto + tumeur ovarienne bilat suspecte en pré op en IRM 4 Que manque-t-il pour présenter ce dossier en RCP? 1 - Une description détaillée de l ensemble des lésions observées de tous les cadrans de l abdomen en per opératoire 2 - Le résultat de l extemporanné 3 - Une imagerie thoraco abdomino pelvienne récente 4 - Un marqueur récent 5 - Tout cela

14 48 ans, parcours gynéco compliqué, gros utérus myomateux sympto + tumeur ovarienne bilat suspecte en pré op en IRM Que manque-t-il pour présenter ce dossier en RCP? 1 - Une description détaillée de l ensemble des lésions observées de tous les cadrans de l abdomen en per opératoire 0% 2 - Le résultat de l extemporanné 0% 3 - Une imagerie thoraco abdomino pelvienne récente 0% 4 - Un marqueur récent 0% 5 - Tout cela 100%

15 48 ans, parcours gynéco compliqué, gros utérus myomateux sympto + tumeur ovarienne bilat suspecte en pré op en IRM 6 Face à un tel dossier, pensez vous que la patiente ai les mêmes chances de survie si elle avait eu l abord médian avec exploration complète après coelioscopie préalable, l extemporané, la RCP précoce pour la prise en charge sur les premières données de l extemporané? 1 - Oui 2 - Non

16 48 ans, parcours gynéco compliqué, gros utérus myomateux sympto + tumeur ovarienne bilat suspecte en pré op en IRM Face à un tel dossier, pensez vous que la patiente ai les mêmes chances de survie si elle avait eu l abord médian avec exploration complète après coelioscopie préalable, l extemporané, la RCP précoce pour la prise en charge sur les premières données de l extemporané? 1 - Oui 33% 2 - Non 67%

17 Au final Suivre les référentiels de bonne pratique pour le type de pathologie pris en charge Avoir un circuit diagnostic «rapide» Assurer une «continuité des soins» RCP Etre présent en RCP pour discuter des dossiers

18 87 ans tumeur vulvaire localisée retirable, T1N0, peu de comorbidités 5 Lésion latéralisée à gauche semblant toutefois développée sur VIN multifocale non transformée par ailleurs. Première chirurgie d exérèse (vulvectomie partielle seule) carcinome épidermoide mature infiltrant, contact des marges en externe, emboles + Que faites-vous? 1 - Reprise + Curage 2 - Bilan pré op (extension) puis RCP pour CAT

19 87 ans tumeur vulvaire localisée retirable, T1N0, peu de comorbidités Lésion latéralisée à gauche semblant toutefois développée sur VIN multifocale non transformée par ailleurs. Première chirurgie d exérèse (vulvectomie partielle seule) carcinome épidermoide mature infiltrant, contact des marges en externe, emboles + Que faites-vous? 1 - Reprise + Curage 20% 2 - Bilan pré op (extension) puis RCP pour CAT 80%

20 87 ans tumeur vulvaire localisée retirable, T1N0, peu de comorbidités Une deuxième vulvectomie partielle est décidée sans RCP A nouveau marges contact sur le l épidermoide infiltrant. Que proposez vous? 1 - RCP pour décision avec ensemble des données cliniques de la patiente (FOG, comorbidités, etc ) Bilan d extension 3 - radiothérapie

21 87 ans tumeur vulvaire localisée retirable, T1N0, peu de comorbidités Une deuxième vulvectomie partielle est décidée sans RCP A nouveau marges contact sur le l épidermoide infiltrant. Que proposez vous? 1 - RCP pour décision avec ensemble des données cliniques de la patiente (FOG, comorbidités, etc ) 2 - Bilan d extension 0% 3 - radiothérapie 33% 67%

22 87 ans tumeur vulvaire localisée retirable, T1N0, peu de comorbidités 6 Le dossier passe enfin en RCP: La RCP propose un bilan d extension qui si il est négatif aboutira à un geste radical avec curage. A vos yeux, la RCP doit elle: 1 - Préciser les marges d exérèse attendue (1 cm ) 2 - Proposer d adresser la patiente vers un centre «recours» 3 - Juste dire ce qu il y a à faire, le chirurgien s occupe du reste

23 87 ans tumeur vulvaire localisée retirable, T1N0, peu de comorbidités Le dossier passe enfin en RCP: La RCP propose un bilan d extension qui si il est négatif aboutira à un geste radical avec curage. A vos yeux, la RCP doit elle: 1 - Préciser les marges d exérèse attendue (1 cm ) 2 - Proposer d adresser la patiente vers un centre «recours» 0% 17% 3 - Juste dire ce qu il y a à faire, le chirurgien s occupe du reste 83%

24 87 ans tumeur vulvaire localisée retirable, T1N0, peu de comorbidités 6 Quel est le rôle de la RCP? 1 - Consultatif 2 - Mais aussi un peu organisationnel 3 - Limite «déontologique» indications de transfert vers centre de recours 4 - Problème de l égo du chirurgien 5 - Conflit d intérêt bénéfice du patient/ bénéfice du chirurgien

25 87 ans tumeur vulvaire localisée retirable, T1N0, peu de comorbidités Quel est le rôle de la RCP? 1 - Consultatif 2 - Mais aussi un peu organisationnel 3 - Limite «déontologique» indications de transfert vers centre de recours 0% 4 - Problème de l égo du chirurgien 0% 33% 50% 5 - Conflit d intérêt bénéfice du patient/ bénéfice du chirurgien 17%

26 52 ans ADK endomètre, la sur IRM pré op, endométioide grade 2 sur pipelle 3 Dossier passe en RCP pré opératoire Aucune comorbidité IRM: pas d atteinte ganglionnaire pelvienne ou aortique visible Quelle proposition faites vous en RCP? 1 - HTNC puis représenter le dossier 2 - HTNC + lympha pelvienne et si positive extension en LA

27 52 ans ADK endomètre, la sur IRM pré op, endométioide grade 2 sur pipelle Dossier passe en RCP pré opératoire Aucune comorbidité IRM: pas d atteinte ganglionnaire pelvienne ou aortique visible Quelle proposition faites vous en RCP? 1 - HTNC puis représenter le dossier 2 - HTNC + lympha pelvienne et si positive extension en LA 33% 67%

28 52 ans ADK endomètre, la sur IRM pré op, endométioide grade 2 sur pipelle 4 Sur pièce - ADK endométrioide de grade 2, nombreux emboles myométriaux, envahissant plus de 50%, pas d atteinte du col ou des annexes. - Cytologie négative Que proposez-vous en RCP? 1 - RTE + curie thérapie 2 - Chimiothérapie + RTE + curie thérapie 3 - Lymphadénectomie LA + RTE + curie

29 52 ans ADK endomètre, la sur IRM pré op, endométioide grade 2 sur pipelle Sur pièce - ADK endométrioide de grade 2, nombreux emboles myométriaux, envahissant plus de 50%, pas d atteinte du col ou des annexes. - Cytologie négative Que proposez-vous en RCP? 1 - RTE + curie thérapie 75% 2 - Chimiothérapie + RTE + curie thérapie 0% 3 - Lymphadénectomie LA + RTE + curie 25%

30 52 ans ADK endomètre, la sur IRM pré op, endométioide grade 2 sur pipelle 5 Si vous choisissiez la Lymphadénectomie, quelle voie d abord? 1 - Laparotomie: je ne sais faire que celle là 2 - Coelio transpéritonéale: je ne sais faire que celle là 3 - Coelio rétro péritonéale et si échec trans péritonéale, pas de laparo quoi qu il arrive pour une stadif 4 - J envoie dans un autre centre car je n en fais pas assez

31 52 ans ADK endomètre, la sur IRM pré op, endométioide grade 2 sur pipelle Si vous choisissiez la Lymphadénectomie, quelle voie d abord? 1 - Laparotomie: je ne sais faire que celle là 0% 2 - Coelio transpéritonéale: je ne sais faire que celle là 20% 3 - Coelio rétro péritonéale et si échec trans péritonéale, pas de laparo quoi qu il arrive pour une stadif 40% 4 - J envoie dans un autre centre car je n en fais pas assez 40%

32 52 ans ADK endomètre, la sur IRM pré op, endométioide grade 2 sur pipelle 6 Son chirurgien veut l opérer par coelioscopie A votre connaissance il ne fait qu une à deux de ces procédures par an Le maximum de ganglion qu il a ramené jusqu à présent à l étage aortique toute indication confondue est 3 Proposez vous de référer la patiente en RCP? 1 - Oui 2 - Non

33 52 ans ADK endomètre, la sur IRM pré op, endométioide grade 2 sur pipelle Son chirurgien veut l opérer par coelioscopie A votre connaissance il ne fait qu une à deux de ces procédures par an Le maximum de ganglion qu il a ramené jusqu à présent à l étage aortique toute indication confondue est 3 Proposez vous de référer la patiente en RCP? 1 - Oui 83% 2 - Non 17%

34 52 ans ADK endomètre, la sur IRM pré op, endométioide grade 2 sur pipelle 6 Au final, il l a opérée Histo: aucun ganglion: prélèvements graisseux Proposez vous de référer la patiente en RCP? 1 - Il faut faire figurer dans la conclusion de la RCP que les renseignement attendus par la lymphadénectomie n ont pas été apportés 2 - Par défaut RTE étendue à l aire aortique et curie 3 - Par défaut RTE pelvienne et curie

35 52 ans ADK endomètre, la sur IRM pré op, endométioide grade 2 sur pipelle Au final, il l a opérée Histo: aucun ganglion: prélèvements graisseux Proposez vous de référer la patiente en RCP? 1 - Il faut faire figurer dans la conclusion de la RCP que les renseignement attendus par la lymphadénectomie n ont pas été apportés 2 - Par défaut RTE étendue à l aire aortique et curie 17% 50% 3 - Par défaut RTE pelvienne et curie 33%

36 Problématique de la RCP Qualité EPP Appréciation de l apport du geste effectué Tenue objective de statistiques personnelles Choisir de référer plutôt que de mal faire Rôle de la RCP dans l aide à ces choix difficiles

37 Conclusion qualité et chirurgie Sens critique sur sa propre activité = pas facile pour le chirurgien Chance de l oncologie: les RCP Aide à l amélioration des exigences DPC, FMC,. Problème: changements rapides, de plus en plus fréquents Recours