Vieillissement cognitif normal et pathologique: partie 2

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Joel Marois
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1 Vieillissement cognitif normal et pathologique: partie 2 Xavier Delbeuck Service Neurologie C CHRU Lille Rappel: vieillissement cognitif normal Les difficultés cognitives dans le vieillissement ont été abordées selon deux approches : approche analytique : identifier les composantes de traitement spécifiquement affectées par l âge (par exemple, problèmes de mémoire de source) approche globale : un petit nombre de facteurs généraux ou ressources de traitement intervient entre la variable «âge» et les différentes composantes de traitement impliquées dans les performances cognitives. Par exemple, réduction des ressources de traitement répercussions sur le fonctionnement efficace des traitements «effortful» Approche globale du vieillissement cognitif Vitesse de traitement Vieillissement pathologique: cas de la démence Sliwinski & Buschke, 1997 Vieillissement Mémoire de travail Performances cognitives Vitesse de traitement Inhibition démence Performance cognitive Démence Démence (CIM-10, OMS 1993) Esquirol: «La démence prive l homme de la faculté de percevoir convenablement les objets, d en saisir les rapports, de les comparer, d en conserver le souvenir, d où résulte l incapacité de raisonner juste» Altération progressive de la mémoire et de l idéation, suffisamment importante pour interférer avec les activités de la vie de tous les jours Depuis au moins 6 mois, et au moins un autre trouble cognitif (langage, calcul, jugement, praxies, gnosies, ) Troubles cognitifs fréquemment associés à des troubles émotionnels, du comportement social ou de la motivation 1

2 Diagnostic différentiel de démence Plainte mnésique et démence Dégénérative - A prédominance corticale - A prédominance sous-corticale * Type Alzheimer * Maladie de Parkinson * Démence frontotemporale * Chorée de Huntington * Trouble progressif primaire * SEP, PSP, - Cortico-sous-corticale * Démences avec corps de Lewy Mixte Prions * Creutzfeldt-Jakob Vasculaire * Infarctus multiples * Leucoaraïose * Binswanger Autres étiologies * Cancers * Anoxies * Troubles métaboliques, toxiques, endocriniens * Traumatismes * Infections Plainte mnésique = plainte fréquente de consultation Fréquence augmente avec l âge Forte corrélation avec facteurs psychosociaux (anxiété, dépression) Sujets avec plainte mnésique et performance mnésique normale: 18 % déments Sujets avec plainte mnésique et déficit mnésique isolé: 40 % déments Mild Cognitive Impairment Plaintes mnésiques Pas de difficultés dans les activités instrumentales de la vie quotidienne (?) Absence de démence Déficit des performances aux tests psychométriques de mémoire (ou dans d autres sphères cognitives) La maladie d Alzheimer Prévalence double tous les 5 ans > 65 ans Evolution progressive et lente (8 à 10 ans), présentation clinique hétérogène Déficits cognitifs, troubles psychiatriques/comportementaux Altération dans les activités instrumentales de la vie quotidienne Conception «ancienne» de la maladie d Alzheimer Détérioration diffuse, qui perturbe toutes les fonctions cognitives Tableau neuropsychologique et évolution homogènes Absence de conscience des troubles Consultation à un stade avancé de la maladie Prise en charge cognitive impossible (uniquement interventions occupationnelles) Conception récente de la maladie d Alzheimer Hétérogénéité des troubles La détérioration n est pas diffuse: Capacités cognitives préservées (ex. mémoire procédurale, etc.) Maintien des domaines d expertise Il existe des facteurs d optimisation Les patients consultent à un stade de plus en plus précoce (conscience des troubles) 2

3 Critères pour le diagnostic de maladie d'alzheimer probable (McKhann et al., 1984) Cerveau sain vs DTA démence établie par l'examen clinique et confirmée par l'examen neuropsychologique déficits dans deux domaines cognitifs ou plus, d'aggravation progressive pas d'altération de la conscience début entre 40 et 90 ans, le plus souvent après 65 ans absence de cause systémique ou d'autres affections cérébrales pouvant être rendues responsables des troubles perturbation des activités quotidiennes et du comportement histoire familiale de troubles similaires normalité des examens paracliniques (EEG), atrophie cérébrale au CT-Scan ou à l'irm Cerveau âgé normal vs MA, IRM Structure hippocampique et MA Evolution de la MA Diagnostic Précoce Hétérogénéité des troubles cognitifs dans la MA Malgré cette hétérogénéité, il existe une prévalence de certains type de déficits, et ce très précocement. Mémoire épisodique : tests de mémoire explicite Fonctions exécutives: coordination de tâches doubles, flexibilité 3

4 Profil cognitif dans la MA Diagnostic de MA KO Mémoire épisodique (rappel ou reconnaissance) Fonctions exécutives (doubles tâches, shifting, ) OK Mémoire procédurale Systèmes de représentation perceptive Mémoire épisodique motrice Habiletés dans les domaines d expertise prémorbide Neuropsychologie des démences une des missions = développement d outils efficaces de diagnostic précoce et de diagnostic différentiel exemple: test de rappel libre/rappel indicé 16 items. Test de rappel libre/indicé 16 items Parmi ces mots, quel est l insecte? Veste Palmier Piano Chaussette Coccinelle Accordéon Divan Orange Haricot Colibri Tulipe Physique 4

5 Quel était le vêtement? chaussette Quel était le meuble? divan Quel était l instrument de musique? piano Quel était le fruit? orange Quel était le légume? Haricot Quelle était la science? physique Quelle était la fleur? tulipe Quel était l oiseau? colibri Test de rappel libre/indicé 16 items permet d inférer à quel niveau du processus de mémorisation se situe le problème. 2 profils pathologiques différents : - le patient présente des difficultés lors du rappel libre mais bénéficie de l indiçage et normalise ses performances - le patient présente des difficultés lors du rappel libre et n améliore pas de manière significative ses performances avec l indiçage la mise en évidence du profil de performance implication pour le diagnostic différentiel. Illustration : Mme AC Plaintes Envoyée par son médecin traitant qui constate des troubles de mémoire (oublis de rdv, difficultés dans la prise des médicaments) Patiente de 72 ans, droitière, francophone apprentissage de couturière Veuve, une fille, trois petites-filles; vit avec son ami (son aîné de 10 ans) à domicile. Patiente: décrit quelques troubles de mémoire «pas gênant pour ce qu elle en a besoin», liés selon elle à son arthrose cervicale. Ami (88 ans) et fille: troubles évoluant depuis environ une année, progressivement, pas de fluctuations: Troubles mnésiques Réduction des activités (ne sort presque plus, n aime plus cuisiner, ne tricote plus,..) Examen neuropsychologique Examen neuropsychologique Mémoire de travail: Empan de chiffres : 6 (dans la norme) Empan visuo-spatial : 5 (dans la norme) Stockage passif des infos: OK Double tâche: difficultés de division des ressources attentionnelles. Difficultés au niveau d un des processus gérés par l administrateur central de la mémoire de travail Registre visuo-spatial Boucle phonologique Mémoire épisodique verbale Essai 1 Essai 2 Essai 3 Différé rappel libre rappel libre + rappel indicé pas de bénéfice significatif de l indiçage sur les performances trouble dès l étape d acquisition de l information en mémoire Administrateur central 5

6 Examen neuropsychologique Résumé de l examen neuropsychologique Fonctions exécutives : mise en évidence de difficultés de flexibilité mentale au Trail Making Test et d inhibition au test de Stroop En revanche, Mémoire procédurale et mémoire sémantique : tests dans les normes. Langage, praxies gestuelles, attention et gnosies visuelles : dans les normes. ce profil neuropsychologique évoque une affection neurodégénérative de type maladie d Alzheimer Pourquoi? en mémoire épisodique verbale, troubles déjà manifestes au niveau de l acquisition de l information. Difficultés au niveau des processus exécutifs et de l administrateur central. Mémoire procédurale préservée. Conclusion Démence = problème de santé publique majeur: vieillissement de la population entraîne une augmentation de sa prévalence et de son incidence MA=cause de démence la plus fréquente Age=facteur de risque important pour la MA Pas de marqueur biologique de cette maladie: diagnostic réalisé par exclusion Diagnostic ne peut être confirmé qu après analyse histologique et biochimique du tissu cérébral postmortem Conclusion Approche multidisciplinaire de la démence Hétérogénéité des troubles dans la MA Troubles les plus prévalents (Collette et al., 2003) : troubles de mémoire épisodique + troubles des fonctions exécutives Rôle du neuropsychologue à différents niveaux dans la prise en charge: diagnostic, suivi, etc. Comme pour le vieillissement, le neuropsychologue doit s investir dans la réflexion sur l adaptation de l environnement et de la société à la présence des patients déments 6

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