Numéro 50 Juillet Août Septembre 2009 UN NOUVEL HORIZON CONVENTIONNEL

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1 Numéro 50 Juillet Août Septembre 2009 UN NOUVEL HORIZON CONVENTIONNEL

2 Prix Medec 2009* Médicament de l année Ivabradine La fréquence cardiaque au cœur de l ischémie ΔRR Réduction exclusive de la fréquence cardiaque SI/DTC - 10 PA 01 P / Photo : Frédéric Joly PROCORALAN 5 mg : comprimés pelliculés sécables. PROCORALAN 7,5 mg : comprimés pelliculés. Composition : Ivabradine 5 mg ou 7,5 mg. Excipients à effet notoire : lactose. Indication : Traitement symptomatique de l angor stable chronique chez les patients en rythme sinusal normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants. Poso. et administration : La poso. initiale recommandée est de 5 mg d ivabradine 2 fois/j. Après 3 à 4 semaines de trait., la poso. peut être augm. à 7,5 mg 2 fois/j, selon la réponse thérap. CTJ : 2,28. Si la fréq. card. de repos descend en dessous de 50 bpm ou si symptômes liés à la bradyc., la dose doit être diminuée à 2,5 mg 2 fois/j. Le trait. doit être interrompu si la fréq. card. reste < 50 bpm ou si symptômes liés à la bradyc. persistent (cf. Mises en garde et préc. d emploi). Initier le traitement à 2,5 mg 2 fois/j chez le sujet âgé. Ne pas utiliser chez l enfant et l adolescent. Contre-indications : Hypersensibilité connue à la substance active ou à l un des excipients ; Fréquence cardiaque de repos < 60 bpm avant le traitement; Choc cardiogénique; Infarctus aigu du myocarde; Hypotension sévère (<90/50 mmhg); Insuffisance hépatique sévère ; 2 comprimés par jour 1 le matin et 1 le soir en débutant par le dosage le plus faible Maladie du sinus («sick sinus syndrome») ; Bloc sino-auriculaire ; Insuffisance cardiaque des classes NYHA III-IV en l absence de données ; Patient pacemaker-dépendant ; Angor instable ; Bloc auriculo-ventriculaire du 3 ème degré (BAV III) ; Association à des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4 tels que les antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole), les antibiotiques de la famille des macrolides (clarithromycine, érythromycine per os, josamycine, télithromycine), les inhibiteurs de protéases (nelfinavir, ritonavir) ou le néfazodone (voir Interactions et propriétés pharmacocinétiques) ; Grossesse, allaitement. Mises en garde et préc. d emploi : Arythmie ; Patients avec BAV II ; Patients présentant une bradyc. (cf. Contre-indications) ; Assoc. avec d autres trait. antiangoreux (vérapamil/diltiazem) ; Insuf. card. chronique ; AVC ; Fonction visuelle ; Patients hypotendus (cf. Contre-indications) ; Fibrillations auriculaires - Arythmies cardiaques ; Patients présentant un QT long congénital ou traités par des médic. allongeant le QT (cf. Interactions) ; Insuf. hépatique modérée ; Insuf. rénale sévère (si Clcréat<15ml/min) ; Excipients : lactose. Interactions : Assoc. contre-indiq. : inhibiteurs puissants du CYP3A4 (cf. Contre-indications). Assoc. déconseillée : inhibiteurs modérés du CYP3A4 : diltiazem/vérapamil ; Médic. allongeant le QT (cf. Mises en gardes et préc. d emploi). Assoc. nécessitant des préc. d emploi : autres inhibiteurs modérés du CYP3A4 ; jus de pamplemousse ; inducteurs du CYP3A4. Grossesse et allait. : Contre-indiq. Conduite et utilisation de machines : prise en compte de possibles phosphènes (cf. Effets indésirables). Effets indésirables : Très fréq. (>1/10) : phosphènes ; Fréq. (>1/100, <1/10) : bradyc., BAV I - allongement de l intervalle PQ à l ECG, extrasystoles ventric., vision trouble, céphalées, sensations vertigineuses ; Peu fréq. (>1/1000, <1/100) : hyperuricémie, éosinophilie, élévation de la créatininémie, palpitations, extrasystoles supraventric., nausées, constipation, diarrhée, vertiges, dyspnée, crampes muscul. Propriétés : ATC : C01EB17. L ivabradine agit en réduisant uniquement la fréquence cardiaque, par inhibition sélective et spécifique du courant pacemaker I f qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal et régule la fréquence cardiaque. LISTE I. Procoralan 5 mg : , EU/1/05/316/003 (56 cp) Prix : 63, , EU/1/05/316/006 (100 cp, modèle hosp.) Procoralan 7,5 mg : , EU/1/05/316/010 (56 cp) Prix : 63, , EU/1/05/316/013 (100 cp, modèle hosp.) Remb. Séc. Soc. 65% - Coll - Info. Compl., cf. RCP sur Amélioration du Service Médical Rendu modérée (ASMR III) chez les patients ayant un angor stable chronique avec une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants etayant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 45 %) asymptomatique contre-indiquant l emploi des inhibiteurs calciques bradycardisants (Avis de la Commission de la Transparence du 29/11/2006). Info. méd. : Biopharma - 35 rue de Verdun Suresnes Cedex. Tél Les Laboratoires Servier - 22 rue Garnier Neuilly-sur-Seine Cedex. * Décerné par les médecins présents au MEDEC, remis le 3 juin 2009

3 ÉDITORIAL UN NOUVEL HORIZON CONVENTIONNEL? SOMMAIRE Éditorial Chronique au laser Retrouver l esprit conventionnel Une rémunération équilibrée et crédible Du CAPI à la démarche qualité Maîtrise médicalisée Quelle marge de manœuvre? Démographie : Un contrat santé solidarité attractif Permanence des soins et formation Médicale continue : dedans ou dehors? Négocier sur nos valeurs Pôle CSMF Formation : Séminaires FORMUNOF et ACFM Éditeur : SEMF, Société d Édition du Médecin de Famille 79, rue de Tocqueville Paris Tél Fax Courriel : unof@csmf.org Site internet : Directeur de publication : Dr M. Combier Rédacteur en chef : Dr P-J Pradelle Comité de rédaction : Dr M. Combier, Dr P-J Pradelle, Conception, réalisation : Artégo, Reims Impression : Imprimerie de Champagne, Langres Couverture : NASA/courtesy of nasaimages.org Magazine trimestriel tiré à 5000 exemplaires Numéro ISSN : La Loi «Hôpital, Patients, Santé et Territoires» votée et promulguée devient celle de tous. Cela risque d être plus compliqué pour ceux qui, comme nous, s y sont opposés mais la République n ayant qu une loi, elle devient aussi la nôtre, celle avec laquelle nous devrons composer. A côté de cette Loi existe la Convention Médicale. Si la première doit régler l organisation médico-sanitaire, la seconde doit organiser les rapports entre les professionnels et la société pour permettre l accession aux soins et le remboursement des patients. La Convention se doit de respecter la loi, tout en conservant une marge de liberté (de plus en plus faible il est vrai) pour l adapter aux caractéristiques propres de l exercice libéral de la Médecine Générale. C est à ce moment que nous nous situons. L UNOF a depuis longtemps porté un programme d amélioration de la condition des médecins généralistes, débutée dans les premières années de la Convention actuelle. Elle présente dans ce numéro du «Médecin de Famille» ses ambitions fortes qui, au sein de la CSMF, doivent permettre de faire avancer l ensemble du corps médical. L UNOF est certes consciente de la crise économique actuelle et du contexte social qui en découle. Elle a de même encouragé à la mobilisation des médecins généralistes face aux enjeux épidémiques, de santé publique et de prévention qui font le quotidien de leur exercice. L UNOF prend sa part dans la nécessaire gestion médicalisée du juste soin au juste coût mais ne tolérera pas que l équilibre économique se fasse sur le dos des professionnels. Au moment où les médecins sont sollicités par toutes sortes de missions, il serait regrettable que les pouvoirs publics restent sourds à leur demande et ne poursuivent pas le maintien de notre système de soins. L UNOF a toujours défendu l exercice libéral conventionné. Elle continuera, convaincue de son utilité pour le patient. Elle fera tout pour permettre le maintien d une certaine liberté professionnelle. Cet exercice libéral doit être maintenant revalorisé pour les Médecins Généralistes, tant du point de vue organisationnel que financier, dans le but unique de préserver le service médical rendu au patient à la fois par des médecins installés, bien dans leur métier, et des jeunes, heureux d y rentrer. L UNOF ne craint pas d arriver à faire de ce qui peut sembler une gageure la réalité de demain. En sera-t-il de même pour les décideurs? Dr Michel Combier, Président de l UNOF Médecin de famille Numéro 50 Septembre

4 CHRONIQUE AU LASER La médecine de proximité Depuis longtemps prise en grippe Sacha Guitry écrivait : «il y a des médecins pour soigner le cœur, des médecins pour soigner les dents, des médecins pour soigner le foie, mais qui soigne le malade?». C est la médecine générale qui soigne la personne dans sa globalité ; la médecine de famille qui se doit d être - selon les critères de l OMS - : générale, continue, globale, coordonnée, collaboratrice, orientée vers la famille, orientée vers la communauté. Le médecin généraliste est le maître d œuvre de la santé du corps et de l esprit ce qui le situe d emblée au centre du système de soins, où il demeure le lien incontournable entre professionnels médicaux, professionnels paramédicaux, patients, familles, entourage, et environnement psycho-social. Or la pénurie menace des zones géographiques, menace l avenir de la qualité des soins en mettant à mal la continuité des soins. Comment faire face? Les soins de proximité sont menacés, les soins de premiers recours sont en danger, et donc la sécurité des soins risque de diminuer au prix de choix politiques récurrents qui n ont toujours pas fait preuve de leur efficacité économique. Le métier de médecin de famille est de moins en moins attractif et souffre de la raréfaction programmée politiquement de ses troupes et de l effet démotivant de la surcharge de travail et des horaires sans contrepartie qui en découlent. En l absence de relève de la profession, le problème de la PDS devient pressant, entraînant l engorgement des services d urgence hospitaliers dont la qualité de la réponse aux sollicitations ne peut que s atténuer au bénéfice d un «tri» médical qui n est pas de son ressort. Les solutions pour répondre aux besoins légitimes en matière de santé d une population d un pays «dit» développé, nous les connaissons et nous les déclinons dans ce numéro, dans l attente d une volonté et d un courage politiques qui n ont toujours pas vu le jour depuis les dernières élections en matière de prise en charge et de financement du système de santé. Car sur le plan économique il est évident que le coût de la médecine de proximité sera toujours nettement inférieur à toute structure qui tenterait de s y substituer. Le vrai danger de la médecine très qualifiée que nous exerçons aujourd hui n est il pas le surcoût incalculable d examens redondants, des traitements mal suivis, des tolérances médicamenteuses mal connues ou mal évaluées ; la place de la pharmacogénétique grandissante en est la preuve : la «réactivité» d un patient donné à des médicaments (nous le vivons tous au quotidien) répond à un modèle génétique unique et à ce jour non prévisible (sauf pour certains anticoagulants, grâce à de très récentes études qui vont bouleverser l approche thérapeutique des décennies à venir). La seule parade aux aléas thérapeutiques individuels est une bonne connaissance du patient, de son histoire, de sa réactivité globale, de ses épisodes antérieurs de tolérance ou d intolérance, d efficacité ou d inefficacité paradoxale des remèdes ; seul le médecin généraliste de proximité peut assurer ce suivi continu dans le temps et le transmettre car il a vocation à enrichir sans cesse les dossiers patients de l essentiel par les écritures et de ce qui peut le paraître moins par la connaissance accumulée qu il a des êtres humains qu il côtoie durant toute sa carrière. De même la relation de confiance établie au cours de longues années lui donne une place de choix dans les orientations thérapeutiques et le suivi des malades ; sa connaissance de l environnement, sa capacité à anticiper les problématiques sociales liées aux maladies graves et au vieillissement, la continuité assurée tout au cours de l existence ainsi qu en fin de vie l ont toujours placé comme interlocuteur privilégié et l on sait à quel point «le langage structure tout de la relation humaine» (J. Lacan). Est il licite à ce jour de demander à une personne diminuée physiquement (problèmes cognitifs, de vue, d arthrose sévère, d obésité morbide, d AVC, de cancers etc.) d effectuer un nombre accru de kilomètres pour pouvoir être soignée dans des hôpitaux surchargés et souvent expéditifs, ou pour voir des spécialistes 4 Médecin de famille Numéro 50 Septembre 2009 Suite de l article

5 la médecine de proximité depuis longtemps prise en grippe Photographie : Rob Byron en dehors de tout délai raisonnable? Alors même que le coût d un transport en ambulance ou en taxi ne peut que difficilement être supporté par la collectivité pour une part limitée d entre eux selon des critères de plus en plus restrictifs, et que leur dangerosité potentielle les empêche de conduire, sachant que l éclatement des familles et le vieillissement de la population ont entraîné bien trop souvent un éloignement des ascendants et descendants ainsi qu un isolement social La politique passée et actuelle qui s acharne à ne pas vouloir considérer l acte médical de proximité à sa juste valeur a-t-elle seulement comparé le coût moyen du suivi d un diabétique ou d une personne dépendante à domicile et à l hôpital? Le coût moyen comparatif ville-hôpital de prise en charge des points de sutures ou d une entorse de cheville a-t-il seulement été évalué? La disponibilité du médecin de famille, son engagement permanent auprès des patients, ses réponses téléphoniques adaptées et multiples auprès d eux ne sont ils pas un gage d efficacité? Depuis les années 1980 et les années Sida, le monde croyait s être affranchi des épidémies qu il reléguait volontiers dans un lointain passé ; mais on ne gagne pas une guerre en supprimant ses troupes : preuve en est des résurgences des grippes ces dernières années : l État ne vient il pas enfin de reconnaître verbalement - en phase VI de pandémie le rôle prépondérant du médecin de famille dans la gestion des malades? Mais encore une fois lâchés dans l arène sans parade, avec une cruelle insuffisance de moyens, suspendu à la délivrance aléatoire et ponctuelle de masques FPP2, obligé de réguler un nombre exponentiel d appels dans les centres 15 à un tarif nocturne inférieur à celui du jour, le médecin généraliste n est il pas encore que la roue de secours usée d un système qui l ignore quand cela l arrange, et le contraint lorsqu il ne lui est plus possible de faire autrement? Ce contact rapproché avec les malades même s il doit se faire au travers des masques nous permet d envisager l avenir avec réalisme et ténacité, et ouvre une ère médicale nouvelle qui à travers la future convention permettra de revaloriser le soin de proximité - parent pauvre de la médecine de ce début de millénaire - pour son efficacité clinique, sociale, géographique et économique, à la hauteur des enjeux de santé publique des prochaines années. Dr Pierre-Jean Pradelle, Rédacteur en chef Médecin de famille Numéro 50 Septembre

6 DOSSIER Retrouver l esprit conventionnel A l origine, la décision de créer une convention médicale nationale avait pour but de permettre l accès aux soins des médecins libéraux pour tous les patients. Ces derniers, en échange de la solvabilisation des patients, négociaient des honoraires modérés dont le niveau était en rapport avec les possibilités financières de l Assurance Maladie. Ce pacte initial a été interprété au fil du temps par les tutelles comme un effet d aubaine pour les cabinets libéraux. Elles n ont eu de cesse que de bloquer l augmentation des honoraires. Ceux des médecins généralistes libéraux ont été dévalués, l équilibre de l Assurance Maladie ne se recherchant qu en jouant uniquement sur la réduction des dépenses ambulatoires plutôt que sur un financement pérenne. Par cette méthode, les résultats ont été la persistance du déficit et une lourde sanction pour les Généralistes. Les séquences de coup de frein violent et d accélérateur mou ne donnant aucune visibilité professionnelle à un métier qui voyait sans cesse s accroître ses charges et son volume de travail. Pour contrebalancer cette évolution, diverses solutions ont été avancées : forfaitisation, nomenclature des actes, capitation, etc. Chacun regardant par son bout de lorgnette les avantages qu il pourrait en tirer. Ces vraies/fausses pistes ne tiennent que rarement compte des desiderata et des réalités des médecins installés dans leur entreprise médicale. Elles cherchent à régler des problèmes macro-économiques et non la vie quotidienne de chacun de nous. Les patients surinformés ont augmenté leur demande de soins (au-delà de leurs vrais besoins) et mettent une pression nouvelle nourrie à la consultation des sites d internet. Les médecins souhaitent améliorer leur environnement de travail pour rendre un service de qualité et gagner des marges de liberté sur un métier particulièrement prenant. C est d ailleurs à cette dernière condition que la Médecine Générale libérale attirera l intérêt des Jeunes Généralistes et restera supportable pour les plus âgés. Une convention attirante sera donc une convention avec des moyens, moyens orientant vers une prise en charge améliorée avec accompagnement des réformes structurelles. L esprit conventionnel repose sur un contrat gagnantgagnant. L accessibilité des patients au système de soin doit entraîner des avantages pour le médecin libéral, mais ces avantages ne doivent pas obérer la nécessaire progression du tarif des actes. Cette progression permet avant de définir le revenu du praticien d investir dans le fonctionnement du cabinet, dans sa modernisation, charges utiles pour offrir le meilleur service au patient. Au fil du temps, même les tutelles ont oublié que le tarif de la Consultation est une recette et non un revenu. Le combat de l UNOF pour une rémunération de l acte adapté au coût des services cherche à répondre aux difficultés économiques liées à l accroissement constante des charges. Sur ces charges, l Assurance Maladie n a aucune responsabilité mais elle doit tenir compte de la réalité économique des cabinets médicaux qui délivrent des soins à ses assurés. On comprend qu elle souhaite mettre en place des forfaits pour maîtriser son investissement mais le paiement à l acte permet une rémunération proportionnelle à la charge de travail. Le blocage des actes n a d ailleurs jamais débloqué le montant des forfaits. Celui du médecin traitant n a pas évolué depuis cinq ans et est donc logé à la même enseigne que l acte. Aucun mode de rémunération ne résiste à la réalité économique et sociale. Un nouvel esprit conventionnel reposera donc sur la reconnaissance du vrai montant des actes et autres forfaits, avant toute chose. Ce préliminaire rempli, tout sera possible car le message positif vers les professionnels les incitera fortement à répondre aux demandes de la société, comme ils l ont fait à plusieurs reprises dans le passé récent. Au moment où une grande mobilisation leur est demandé face aux réalités épidémiques et sanitaires d aujourd hui et de demain, est-ce le moment de ne pas leur marquer la confiance d une Assurance Maladie en charge du bon soin aux patients? 6 Médecin de famille Numéro 50 Septembre 2009

7 Frédéric Van Roekeghem : Stop ou encore? Si la Convention arrive à son terme et doit être renégociée avant février 2010, le mandat du Directeur de l UNCAM arrive à son terme quinquennal en novembre Alors stop ou encore? Nommé en Conseil des Ministres, Frédéric Van Roekeghem va-t-il être renouvelé dans son mandat? Pour faire leur choix que vont regarder les politiques : les baisses progressives du déficit des premières années ou son explosion liée en grande partie à la crise? L avenir dira si le négociateur d hier et d aujourd hui sera celui de demain. Tout en sachant que sa marge de manœuvre dépendra de l état économique du pays mais aussi des priorités médicales et sociales du gouvernement. Peu importe le flacon pourvu qu on ait l ivresse, peu importe les hommes si la négociation aboutit favorablement pour tous, patients et médecins libéraux. Photographie : Marcelo Terraza Médecin de famille Numéro 50 Septembre

8 DOSSIER UNE RÉMUNÉRATION ÉQUILIBRÉE ET CRÉDIBLE Photographie : Iosif Szasz-Fabian Qu on le veuille ou non, une convention a d abord pour but de régler le problème du montant des honoraires des professionnels pris en charge par l Assurance Maladie. Le rôle d un syndicat est de défendre les intérêts économiques et moraux de la profession. Évitons donc toute hypocrisie. Adaptons notre rémunération à la réalité économique de nos cabinets pour répondre aux besoins de nos patients avec la meilleure organisation possible. L acte de premier niveau de la Médecine Générale Il est essentiel de revaloriser l acte de base du Médecin Spécialiste en Médecine Générale. Par équité visà-vis des autres spécialités, pour éviter un retour de la compensation par le nombre, l évolution de la valeur nominale doit être reprise. La valeur du service offert par l acte de base en 2009 est au minimum de 25 euros. Ce sera une demande forte de l UNOF pour équilibrer la rémunération après ce qui aura été trois ans de blocage. Cette demande accompagne la revalorisation et la reconnaissance de la Médecine Générale, répétée ad libitum par toutes les tutelles. Les consultations de Médecine Générale La base de la rémunération ne suffit pas à rendre lisible la variété des actes de consultation de la Médecine Générale qui se sont complexifiés au fur et à mesure des avancées des prises en charge des soins. Une première revalorisation complémentaire spécifique a été créée en 2005 pour les nourrissons d abord, pour les jeunes enfants ensuite. L UNOF demande un complément de rémunération à l identique pour les personnes âgées. La négociation doit en fixer l âge à partir duquel il s appliquera. La prise en compte de la complexité de ces actes est maintenant nécessaire. En attente de la Nomenclature des actes cliniques, véritable arlésienne pour laquelle la Caisse Nationale d Assurance Maladie use de tous les artifices pour la retarder, l UNOF demande la création d un acte lourd de Médecine Générale, à définir là aussi par la négociation, dont la valeur doit être le C2 du Médecin Généraliste. L UNOF a plusieurs pistes collant à la réalité de l exercice quotidien de la pratique de la Médecine Générale. Pèle mêle, on peut citer : l ouverture d un dossier médical structuré ; consultation pour plusieurs motifs ; création d un dossier médical personnel informatisé partageable à partir d un dossier médical ; acte de coordination pour hospitalisation programmée ; etc. La prise en charge des affections de longue durée et des maladies chroniques La rémunération médecin traitant doit évoluer, tout d abord en l augmentant après cinq ans de blocage, et en englobant des patients non accessibles à l exonération du ticket modérateur mais à la prise en charge complexe. Cette forme de rémunération forfaitaire est adaptée aux prises en charge transversales tel le projet expé- 8 Médecin de famille Numéro 50 Septembre 2009 Suite de l article

9 Une rémunération équilibrée et crédible rimental SOPHIA, pour l instant centré sur le patient diabétique. Tout le travail effectué chez ces patients hors sa présence doit être valorisé. De même, la Consultation annuelle de synthèse des patients en Affection de Longue Durée (ALD) cotée CA doit être fortement revalorisée, son différentiel de 4 euros avec l acte de base est ridicule et explique le peu d exécution de cet acte. La Prévention et la Santé Publique La Prévention fait partie de l activité quotidienne des médecins spécialistes en Médecine Générale. Elle est réelle mais rendue peu visible. Elle doit être distinguée et accrue. Le Contrat d Amélioration des Pratiques Individuelles (voir page 10) a été un amalgame mal ficelé confondant un réel objectif de santé publique avec une maîtrise économique sans véritable souffle organisationnel pour modifier les comportements. Là aussi, l acte ne doit pas être négligé au profit du Forfait. La création de consultations de Santé Publique et de Prévention à certains âges de la vie doit devenir un moyen d anticiper sur de futures dépenses : classe d âge (50 ans, 60 ans) ; prévention obésité de l enfant ; dépistage troubles de la mémoire ; facteurs de risque cardio-vasculaire ; addictions ; acte «gratuit» du jeune de ans inscrit dans la Loi HPST etc. Une telle architecture repose sur un double engagement de la profession : améliorer la prise en charge des pathologies les plus lourdes donc les plus onéreuses et structurer l activité en fonction d une approche globale en santé et non plus seulement en soins. La conjoncture actuelle n est pas propice à de tels investissements. Mais une telle conjoncture existera-telle jamais? Faudra-t-il toujours se contenter d espérer en attendant des jours plus favorables? Rappelons nous la citation de Sénèque : «Ce n est pas parce que les choses sont difficiles que nous n osons pas, mais c est parce que nous n osons pas que les choses sont difficiles». Une convention dure cinq ans. Cette durée paraît suffisante pour améliorer l ensemble de la médecine de proximité. Surtout que nous ne partons pas de rien mais avec des professionnels qui, depuis 2005, ont fait bouger beaucoup de lignes, ce dont beaucoup ne les croyez pas capables. Les stabilisateurs économiques contre la Convention? Créés dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2008, les stabilisateurs économiques bloquent pendant six mois toute revalorisation d honoraires. Si, au cours de ses six mois, le Comité d alerte se déclenche, la revalorisation est repoussée au premier janvier l année suivante. Ce mécanisme, mis en place par les pouvoirs politiques, limite l autonomie de la discussion et de la décision conventionnelle. Les négociateurs n ont plus de marges de manœuvre, garrottées par cette règle anti-dialogue social. L UNOF était de ceux, peu nombreux, qui avaient vu le danger d une telle mesure, qui vient se rajouter à d autres mécanismes comme l avis de l UNOCAM, Le tout emmène à près de dix mois la distance entre la signature conventionnelle et son application. Deux conséquences à tout cela : Une perte de confiance des médecins qui ont l impression d être transformés en ânes qui avancent en poursuivant une carotte agité devant leurs yeux et qu ils ne rattrapent jamais. Une annonce répétée d une même augmentation auprès du public qui pense qu on ne fait qu augmenter les consultations : au moment du début de la négociation, à la signature de la revalorisation, et dix mois après à la sortie au Journal Officiel. Le mauvais effet provoqué par ses annonces successives d une même revalorisation rend encore plus frileux les politiques. Médecin de famille Numéro 50 Septembre

10 DOSSIER Du CAPI à la démarche qualité Photographie : Zhe Zhang En ayant mis dans la Loi la possibilité de contrat individuel, extra-conventionnel, le politique avait à l esprit l intéressement économique du médecin à l efficience comptable de la prescription médicamenteuse. Le Directeur de l UNCAM a sauté sur l occasion pour capter un certain nombre de confrères, persuadés par les délégués de l Assurance Maladie qu ils obtiendraient un bonus financier sans effort. Au milieu d une démarche qualité sur les maladies chroniques, les vaccinations, la prévention, le Directeur de l UNCAM a placé son chapitre efficience. Malin, il s est bien gardé au milieu de mesures d économie pure d inclure les indemnités journalières, pourtant le plus gros poste de dépenses. Cet item aurait sûrement éloigné beaucoup de confrères, du fait du côté aléatoire de cette prescription. L Assurance Maladie a reçu un mauvais point par un Syndicat de ses propres Médecins Conseils qui affirme que ces confrères sont intéressés au nombre de CAPI placés comme les représentants de commerce ou les visiteurs médicaux, tant décriés par les parangons de vertu de la Caisse. Fermons le banc en rappelant les alertes éthiques du Conseil National de l Ordre des Médecins sur le conflit d intérêt (entre autre) patient-praticien. Puisque l éthique nous guide, l UNOF pense que chaque praticien se doit à une démarche qualité individuelle qu il entretient entre autre par sa formation continue. Les pouvoirs politiques ont ajouté à cette démarche des enjeux collectifs de santé publique demandant une approche populationnelle au médecin généraliste et donc un investissement supplémentaire au simple contact avec le patient au cours de la consultation pour un symptôme. Le travail demandé par exemple sur la prévention des cancers (mammaire, colique, ) doit entraîner logiquement une rémunération complémentaire. Il peut en être de même pour le suivi des maladies chroniques (cardio-vasculaires, diabète, ). L UNOF a toujours considéré que cette démarche doit être encouragée et rémunérée. Elle ne doit et ne peut être amalgamée à la maîtrise des prescriptions médicamenteuses ou d indemnités journalières sous peine d être dévoyée. Elle doit faire la part de ce qui relève de la responsabilité du médecin (prescription et encouragement aux différents process : mammographie, vaccination, hémoglobine glyquée, Fond d Oeil, etc.) et la part de liberté du patient en terme de compliance. 10 Médecin de famille Numéro 50 Septembre 2009 Suite de l article

11 Du capi à la démarche qualité Avantages sociaux : un pilier conventionnel inviolable Dans son programme fixant les charges et objectifs de l Assurance Maladie pour 2010, le Directeur de l UNCAM tente de revenir (proposition 24) sur les avantages sociaux des médecins conventionnés. En fixant le plafond à euros de revenus pour revenir sur cet avantage conventionnel, le Directeur pense qu en touchant les moins nombreux et les plus riches, il peut modifier le contrat initial et n entraînera pas de vraie résistance vu le niveau de revenu. On connaît la robustesse de ce genre de plafond. Il a vite fait de s abaisser au fil des difficultés financières des Caisses et va concerner de plus en plus de médecins. Pour l UNOF, nous touchons là à une question de principe qui est l essence même du contrat conventionnel. Quel intérêt d être conventionné si l on revient sur les bases du contrat social? Au moment où on ne parle que de difficulté d accès aux soins des patients, est-il très malin de donner un tel message aux médecins libéraux? Il y a beaucoup de perfidie à aller sur ce terrain là. Autrement dit, le médecin ne doit pas être pénalisé pour des examens prescrits que le patient se refuse d effectuer. Le rôle motivant du médecin doit être accompagné par une information forte de l Assurance Maladie vers le patient. Le programme SOPHIA, entre autres moyens, fait partie des outils utiles pour ce faire. Le retour sur investissement pour l Assurance Maladie dans cette démarche est à moyen et à long terme : diminution des complications onéreuses, des journées d hospitalisation, des prescriptions redondantes (pour les mammographies par exemple). Évidemment, cela ne correspond pas au besoin immédiat d économie pour combler le trou annuel. Voilà pourquoi la Caisse cherche toujours à caser son efficience. La maîtrise médicalisée, le juste soin au juste prix qui repose (ou pas) sur des référentiels médico-économiques, est (sont?) une autre démarche pour laquelle nous devons collectivement rechercher les moyens d aboutir en répondant conjointement à la demande du patient de bénéficier des dernières avancées scientifiques et au problème économique posé. On sort de la pure démarche qualité pour s atteler à un investissement collectif qui touche aussi à l utilisation du système de santé par le patient. Et non plus par le seul médecin. Qui touche aussi des enjeux industriels qui eux pour le coup dépassent encore plus le médecin. Le courage politique réside au règlement de ce problème à son vrai niveau et pas uniquement au moment de consultation du généraliste. L UNOF souhaite qu il soit fait la différence entre ce qui relève de la qualité de ce qui relève de la gestion économique des prescriptions et que les rémunérations soient dissociées. Tous les médecins Généralistes doivent être collectivement concernés par la mise en œuvre des moyens jugés nécessaires à l atteinte des objectifs de santé publique et de prévention. Cette mise en œuvre justifie une rémunération spécifique des médecins généralistes. Le contrat individuel devient alors inutile. Insistons sur l importance d un contrat conventionnel collectif axé sur ces grands thèmes, avec un suivi paritaire pour encourager et faire évoluer les prises en charge. Médecin de famille Numéro 50 Septembre