Femmes, vieillissement et VIH. Péri ménopause et Ménopause

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Joëlle Grégoire
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1 Femmes, vieillissement et VIH Péri ménopause et Ménopause Dr Hania MOAL (Hôpital ESTAING) 20 mars 2012

2 LA MENOPAUSE Parce qu'elle interroge notre rapport à la maternité et à la féminité, cette période ne peut être traversée que de manière singulière. Femmes désirée, femme désirante, de Danièle Flaumenbaum (Ed. Payot, 2006) 2

3 LA MENOPAUSE Aménorrhée d au moins un an Arrêt définitif de la fonction ovarienne, arrêt de fabrication d œstradiol. Augmentation des hormones hypophysaires FSH et LH. 5

4 Ménopause et VIH 10% femmes VIH+ ménopausées Des femmes séropositives ont atteint l âge de la ménopause.(efficacité des traitements) THS au même titre que les femmes séronégatives(même CI). 6

5 La transition de la MNP ne constitue pas une maladie mais un processus naturel, pouvant être accompagnée ou marquée à un degré très variable selon l individu par Une détérioration du bien être physique, psychologique et social. 7

6 Péri ménopause âge moyen: 47.5 ans, durée de 3 à 5 ans. Signes: - troubles du cycle - syndrome prémenstruel - aménorrhées de durée variable - bouffées de chaleur (chez 8 à 12% des patientes). - asthénie, troubles de l humeur, du sommeil - sècheresse vaginale. 8

7 MENOPAUSE ET VIH Age de la ménopause avancée? L immunosuppression, La faible activité physique La thérapie antirétrovirale Il est très difficile de dissocier ce qui relève de l infection à VIH, du style de vie et des facteurs démographiques dans la survenue précoce de la ménopause. 9

8 MENOPAUSE PRECOCE OU NON? 2005 : Schoenbaum et al : femmes «Ms.study» l infection par le VIH semble être indépendamment associée à la ménopause précoce : Ferreira et al : - 96 brésiliennes VIH+ Age moyen de la MNP 47.5 ans(versus 51.4 ans pour la population générale, a retrouvé dans très large étude multiethnique, étude SWAM). 10

9 Pour d autres auteurs : La séropositivité ne semble pas avancer l âge de la ménopause(cetjin et al; Fantry et al). Le tabagisme l ethnie afro-américaine, bas niveau d éducation consommation de médicaments, tous ces facteurs semblent être associés à une MNP précoce. 12

10 La ménopause Implications physiques Implications psychiques Crise de milieu de vie (ménopause ou entrée dans la vieillesse) 13

11 Implications physiques Prise de poids(lourde, bouffie) Bouffées de chaleur Trouble de l humeur Trouble du sommeil l(insomnies, fatigue..) Peau sèche et s affine, les cheveux perdent de leur brillance, Implications psychologiques Perte de féminité, et capital beauté Vulnérable, peur d être en public Très déstabilisée Affecte son caractère Vieillissement de sa peau, preuve de vieillissement, transformation de l identité du visage. Trouble de la sexualité Les seins moins fermes Voix (20% patientes perdent les aigus..) RS mal vécues Perte de féminité Masculinisation? La roue tourne. 14

12 Les signes climatériques 15

13 Les bouffées de chaleur - Syndrome le plus fréquent en période ménopausique. - Sensation de cuisson et de rougeur perçues de façon intense. - 70% des patientes atteintes - Durée en moyenne 1 à 2 ans. - 15% environ les subiront de façon continue sur une période de 15 à 30 ans. 16

14 la ménopause Peut être un soulagement pour: Des RS douloureux à cause d une endométriose, ou de fibromes Les hétérosexuelles soulagées du stress de la contraception Les enfants sont grands donc plus de temps. 17

15 Impact de la sécheresse vaginale sur la qualité de vie Les dyspareunies : - Prurit - Irritations - Inconfort au quotidien 19

16 Dyspareunies 20 % à 20 ans 10% entre 30 et 40 ans 32% à 41% à 50 ans Impact dramatique - caractère obsessionnel - sur la qualité de vie - sur l estime et l image de soi 20

17 - Infection VIH : 20 à 60% : troubles de la libido, de l érection et de l éjaculation - Dysfonctionnements : origine psychologique (vécu souvent difficile de la séropositivité et à la prise de traitement) SEXUALITE 21

18 Depuis 1998 : traitements contre les troubles de l érection prolongent activité sexuelle. SEXUALITE ET VIH Propagation l épidémie VIH dans des tranches d âge supérieures. 23

19 OSTEOPOROSE selon oms Maladie diffuse du squelette caractérisée par : Une faible masse osseuse Une détérioration (qualitative et quantitative) de la microarchitecture du tissu osseux Responsable d une fragilité osseuse donc augmentation risque fracturaire. 24

20 Evolution de l os Naissance à ans: Constitution progressive du capital osseuse. (génétique, poids, sport, nutrition, toxiques, tabac.. De 25 à ans : Capital osseux stable, équilibre entre phase de formation et destruction. Ménopause : Perte osseuse inévitable et inexorable due à l âge. 25

21 Facteurs de risques de fracture - ATCD personnel de fracture par fragilité - Age >60 ans - ATCD corticothérapie systémique (>7.5 mg/j) d équivalent prednisone pendant au moins 3 mois) - ATCD de fracture col fémur chez parent 1 ER degré - IMC<19 - MNP précoce(avant 40 ans) - Tabagisme - Alcoolisme - Baisse acuité visuelle - Troubles neuromusculaires et orthopédiques 26

22 Ostéoporose chez patient VIH Prévalence : 15% soit 3.7 fois la pop générale. Conditions de vie précaires, carences, et comorbidités(alcool, tabac.), faible IMC. Rôle direct du virus sur les cellules osseuses, dysrégulation du métabolisme de la vit D, inflammation chronique Hypothèses médicamenteuses: inhibiteurs des protéases, tenofovir (perturbe le turnover osseux, (troubles phosphocalciques marqueurs de la formation osseuse), DMO abaissée après plusieurs années). Altération de la fonction rénale. 27

23 Dépistage et diagnostic Echelle selon OMS des diminutions de la masse osseuse : Niveau 1 : Normal : T score 1 Niveau 2 : Ostéopénie : T score compris entre 1 et 2, Niveau 3 : Ostéoporose : T score 2,5 Niveau 4 : Ostéoporose avérée : T score bas (< 2,5) et présence d'une ou plusieurs fractures par fragilité (tassements vertébraux). 29

24 Dépister et corriger les carences en calcium et vit. D Introduire un traitement adapté pour ne plus jamais voir ça. Plus le Tscore diminue audelà de -2,5, plus l'ostéoporose est grave et le risque fracturaire est grand. 30

25 Risque cardiovasculaire et ménopause Après la ménopause, les femmes perdent la protection naturelle qu'offrent leurs hormones. Elles sont touchées plus tardivement que les hommes mais plus durement encore. 31

26 Maladies cardiovasculaires Risques cardio-vasculaires, IDM+ ( plus importante que population générale) 3 raisons: et VIH Antirétroviraux, impact sur profil lipidique Fréquence élevée de facteurs de risques( tabagisme) Effets propres du VIH

27 Prévention globale L existence de symptômes VM est associé à un risque ultérieur d HTA. Après 60 ans, 30 à 60% des femmes HTA Intensité des symptômes vasomoteurs (VM) diminuent avec le traitement antihypertenseur. Déficit en vit D, dont on sait qu associé au calcium, pourrait diminuer de 60% le diabète de type 2. Troubles urinaires et sexologiques (avec un traitement général ou local). 34

28 Le choc médiatique Depuis l étude WHI les femmes traitées sont passées de 20% à 8% de l ensemble de la population, ces chiffres confirment la réserve de prescription des médecins européens. 36

29 La Women's Health Initiative 16 8O8 femmes de 50 à 79 ans Randomisées entre 1993 et 1998 THS combiné continu : EEC mg +MPA 2.5mg/J 8506 femmes vs 8102 placebo 38

30 WHI Les objectifs : Suivre l'incidence de sept pathologies : 1. la maladie coronarienne 2. les cancer du sein 3. les accidents vasculaires cérébraux 4. les accidents thromboemboliques 5. les cancers de l'endomètre 6. les cancers du colon 7. les fractures ostéoporotiques avec en particulier les fractures du col du fémur. 39

31 WHI Interrompue : Balance bénéfice/risque défavorable, Majoration des accidents cardiovasculaires Des risques de cancer du sein 40

32 Comment traiter? Et qui traiter? 1 ère indication du THM: Soulager les symptômes vasomoteurs, A instaurer le plus tôt possible après la ménopause entre 50 et 59 ans (période meilleure balance bénéfices/risques) Dose minimale efficace Réévaluer périodiquement l utilité et posologie nécessaire. 41

33 Contre Indications THS ATCD personnel de cancer hormono-dépendant (seins, endomètre) Risque vasculaire ATCD d accidents artériels ou veineux (récent ou non?) avis cardiologue demandé Hypertriglycéridémies CI classiques des œstrogènes: lupus, atteinte hépatique sévère, tumeurs hypophysaires, otospongioses, porphyries 42

34 Bilan préalable au THS ATCD vasculaires, métaboliques et carcinologiques. Examen médical: - Poids, taille, TA, seins, examen gynécologique. Explorations complémentaires: - Mammographie +++, bilan glucido-lipidique. - FCV si non fait dans les 2 dernières années. 43

35 Les traitements proposés Femmes hystérectomisées: œstrogénothérapie seule Femmes non hystérectomisées: Traitement œstro-progestatif 44

36 Principes de prescription du THS Informer la patiente des études, des alternatives thérapeutiques Connaitre les recommandations de l AFFSSAPS, de l ANAES Pondérer ces résultats, choix de voie d administration Etablir balance risque/bénéfices Apprécier durée de traitement 49

37 Prise en charge Séropositivité : facteur d isolement, au sein de famille et milieu professionnel Femmes confrontées au VIH ont des besoins et des attentes spécifiques et développent des complications qu il faudra prendre en compte pour leur permettre de vivre et de continuer à faire des projets. 50

38 Autres traitements Traitement ou prévention des carences vit D et Ca+ Psychothérapie Acupuncture Sophrologie Thérapies de groupe, soutien et prévention etc 51

39 52

40 MERCI POUR VOTRE ATTENTION 53

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