Rapport d'intervention

Transcription

1 EN Rapport d'intervention Numéro du rapport d'intervention I Numéro du dossier d'intervention PIMC Identification du destinataire Dl LILLO CONSTRUCTION LTÉE 9800, boulevard du Golf Anjou (Québec) H1J 2Y7 H1J 2Y7 Numéro du destinataire Identification du lieu de travail CR Laurence 8200 des Bâtisseurs à Anjou (H1J) Des Bâtisseurs, 8200 Anjou H1J 2Y7 Numéro du lieu de travail Adressé à : No de téléphone Date de l'intervention :08 Nom de(s) inspecteur(s) Goulet Line Ing. Visite Non de(s) inspecteur(s) Unité administrative 28 Rapport d'intervention précédent Copie remise sur les lieux a Copies distribuées selon (voir annexe) Art. 183 Date du rapport

2 RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE ÎLE DE MONTRÉAL-1 ACCIDENT MORTEL SURVENU À UN CONTREMAÎTRE LE 22 AOÛT 2001 AU 8200, RUE DES BÂTISSEURS À ANJOU L I N E G O U L E T, I N G. I N S P E C T R I C E

3 TABLE DES MATIÈRES 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT FAIT.ACCIDENTEL CONSÉQUENCE CAUSES.3 2. ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER ORGANISATION.DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL DESCRIPTION DU LIEU ET DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PRINCIPALE DU CHANTIER DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE LORS DE L'ACCIDENT 5 4. L'ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DU FAIT ACCIDENTEL CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES Conditions météorologiques Méthodes de travail Protection contre les chutes Organisation du travail Statut, expérience et tâches des travailleurs impliqués dans l'accident ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES L'absence de planification, de supervision et de contrôle permet aux travailleurs d'improviser leur méthode de travail pour l'installation du pontage La méthode utilisée pour installer le pontage d'acier ne minimise pas les risques de chute Le contremaître perd l'équilibre en effectuant une manœuvre sur une poutrelle 9 5. CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT DOCUMENTS ÉMIS ANNEXE A:..Photos ANNEXE B: Croquis ANNEXE C: Personnes rencontrées 2

4 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT 1.1. Fait accidentel Au 8200, rue des Bâtisseurs à Anjou, le 22 août 2001, une structure d'acier d'environ 9 mètres de hauteur est érigée. Le pontage d'acier est installé sur la moitié du toit lorsque M. "A", contremaître de la compagnie de structure d'acier «Structures S.M. inc.», installe une feuille de pontage avec un confrère. Il perd l'équilibre et tombe. 1.2 Conséquence Le contremaître décède suite à la chute. 1.3 Causes La méthode de travail utilisée par M. "A" est la cause de l'accident ; les feuilles de pontage d'acier doivent être poussées devant soi pour minimiser les risques de chutes. M. "A" tirait une feuille en reculant sur une poutrelle d'environ 10 cm de largeur. M. "A" ne portait pas de harnais de sécurité et ne pouvait donc s'attacher au câble d'assurance horizontal qui était en place, ce qui aurait limité les conséquences de sa chute. 3

5 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale du chantier Le projet consiste en l'érection d'une bâtisse commerciale, comprenant des bureaux et un entrepôt, d'environ mètres carrés et d'une valeur de 2 millions de dollars. L'entreprise «Di Lillo Construction Itée» est maître d'œuvre du chantier. surintendant, M. "B" est son représentant sur le chantier. Le L'entreprise «Di Lillo Construction Itée» a donné à sous-contrat la fabrication et l'érection de la structure d'acier à «Charpentes métalliques économiques (Canada) Itée». Cette entreprise usine les pièces d'acier selon les spécifications des clients, elle ne compte pas parmi ses employés de monteurs d'acier, elle donne à souscontrat l'érection de la structure d'acier. Par conséquent, le contrat au 8200, rue des Bâtisseurs est donné à «Structures S.M. inc.», entreprise spécialisée dans le domaine. Au moment de l'accident, 11 travailleurs sont présents sur le chantier. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Le maître d'œuvre «Di Lillo Construction Itée» a transmis à la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST) un programme de prévention qui contient les règles générales de sécurité relatives à la tenue des lieux, au port d'équipement de protection individuelle, à la protection générale contre les chutes, à l'usage des équipements et outils. «Structures S.M. inc.» a élaboré un programme de prévention qui contient la politique de l'entreprise et une description des mesures de sécurité à prendre à chaque étape des travaux. Ces étapes sont le déchargement des matériaux, le montage de la charpente et la finition. À l'étape «le montage de la charpente», on mentionne que le système d'attache des monteurs est installé au sol avant le montage des colonnes. Le surintendant du maître d'œuvre «Construction Di Lillo Itée», M. "B", s'en est remis entièrement à «Structures S.M. inc.», pour les méthodes de travail utilisées et la gestion de la sécurité pendant les travaux d'érection de la structure d'acier. 4

6 3. DESCRIPTION DU LIEU ET DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description du lieu de travail On construit un bâtiment neuf d'environ mètres carrés. Les principaux éléments de la structure sont montés, on y effectue des travaux de finition. La toiture est séparée en deux parties égales soit les parties est et ouest. Sur la partie ouest, le pontage d'acier est presque totalement installé ; il reste, à l'extrémité ouest, à installer une bande de pontage d'acier de deux feuilles de largeur. (Annexe A, photos nos A-1 à A-5 et Annexe B, croquis n B-1) 3.2 Description de l'activité principale du chantier Le chantier consiste à construire un édifice neuf de type entrepôt. Les étapes de la construction sont les travaux d'excavation et de fondations, l'érection de la structure d'acier, la coulée de la dalle de béton, la fermeture de l'édifice avec des murs rideaux, travaux de toiture et travaux de finition à l'intérieur : ventilation, électricité, peinture, etc. Les travaux sur le chantier ont débuté le 30 juillet 2001 et les travaux de structure, le 16 août Le jour de l'accident, le 22 août 2001, il ne reste que deux ou trois jours pour finaliser l'érection de la structure. Ce même jour, onze travailleurs sont présents sur le chantier : huit de «Structures S.M. inc.» incluant M. "A", agissant à titre de contremaître, et trois autres travailleurs qui effectuent des travaux d'excavation. 3.3 Description de l'activité impliquée lors de l'accident La structure d'acier est érigée, les colonnes, les poutres et les poutrelles sont en place, plusieurs travailleurs présents effectuent des travaux de soudure. Un câble de secours est installé au pourtour de la structure d'acier. Les travailleurs s'attachent à ces câbles avec des enrouleurs-dérouleurs que la compagnie fournit en différentes dimensions. Comme énoncé précédemment, la partie ouest de la toiture est presqu'entièrement recouverte de feuilles de pontage d'acier. Le jour de l'accident, après le dîner, M. "A" demande à M. "C", un travailleur de «Structures S.M. inc.», d'installer avec lui les dernières feuilles de pontage sur la partie ouest. 5

7 4. L'ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie du fait accidentel Le 22 août 2001, après le dîner, M. "A", contremaître, demande à M. "C" de l'aider à installer les dernières feuilles de pontage soit deux feuilles de largeur par environ huit feuilles de longueur. Ces dernières feuilles avaient été déposées sur le pontage déjà installé et attachées pour qu'elles ne partent pas au vent et ce, la veille ou l'avant-veille. MM. "C" et "A" installent la 1ère feuille de pontage. Ils la prennent chacun à un coin opposé, sur sa diagonale. M. "C" pousse la feuille devant lui et il marche sur le pontage déjà installé. M. "A" tire la feuille et marche à reculons sur une poutrelle d'environ 10 centimètres de largeur de dos au vide. Puis, ils prennent la 2e feuille de la même manière. Alors que M. "A" se trouve à nouveau sur une poutrelle, M. "C" porte son regard vers M. "A", il ne voit que les mains de son compagnon glisser de la poutrelle sur laquelle il marchait. Il n'entend ni son, ni cri. M. "A" fait une chute mortelle d'environ 9 mètres. 4.2 Constatations et informations recueillies 42.1 Conditions météorologiques Le jour de l'accident, il fait soleil. Selon les données d'environnement Canada, vers 13 heures, les vents sont de 22km/h en moyenne Méthodes de travail Le pontage d'acier (steel deck) est la partie du toit sur laquelle repose la membrane d'étanchéité. Il consiste en feuilles métalliques ondulées dont les dimensions sont d'environ 1 mètre par 6 mètres. Les piles de feuilles de pontage à installer sont déposées par une grue à l'extrémité ouest de la structure d'acier. Elles ne sont pas déposées directement au bord,. De ce fait, les piles de feuilles occupent l'espace de deux emplacements de feuilles de pontage. Ces emplacements laissés libres seront comblés à la toute fin de l'installation du pontage. C'est la situation existante lors de l'accident. Ensuite, on fait un pont, c'est-à-dire qu'on installe deux feuilles de pontage de large sur toute la longueur du côté de la toiture où l'on débute l'installation. (Annexe B, croquis n B-2). 6

8 Pour l'installation des autres feuilles de pontage, deux méthodes existent : 1. On installe les sections de pontage, le long du trottoir, une rangée après l'autre, en les poussant devant soi. (Annexe B, croquis n B-3) 2. On installe une pile de sections perpendiculairement au trottoir, toujours en les poussant devant soi (Annexe B, croquis n B-4). Selon M. "D", président de «Structures S.M. inc.», cette méthode est privilégiée par les travailleurs car ils ont moins de déplacements à effectuer. Sur chaque feuille, on effectue quelques points de soudure lors de la pose pour l'attacher à la structure et on complète par la suite. La manière de faire qui consiste à pousser la feuille devant soi au lieu de la tirer a été acceptée au cours des vingt dernières années par l'industrie du montage d'acier comme étant la méthode la plus sécuritaire. M. "E", monteur d'acier et professeur au Centre de formation des métiers de l'acier, nous a confirmé cette affirmation. La manipulation des feuilles de pontage est exigeante. Les feuilles sont déplacées de biais pour éviter qu'elles s'imbriquent dans celles sur lesquelles les travailleurs marchent. Elles ont une certaine flexibilité ; lorsque deux travailleurs en saisissent une à chaque extrémité elle plie sous son propre poids, ce qui rend difficile la manipulation. De plus, Selon M. "C", le fini du pontage utilisé au 8200, rue des Bâtisseurs est mat, donc plus rugueux, offrant ainsi plus de résistance lorsqu'on déplace des feuilles Protection contre les chutes Lors de l'érection de la structure d'acier, des câbles d'assurance horizontaux sont installés sur les poutres à l'aide d'un système d'attaches qui peut varier d'une entreprise à l'autre. Les travailleurs de «Structures S.M. inc.» sont munis de harnais de sécurité et s'attachent à ces câbles à l'aide d'enrouleurs-dérouleurs que la compagnie possède en plusieurs dimensions. 7

9 Lorsque la structure est montée et que les poutrelles sont installées, on procède à l'installation du pontage d'acier. Seul le câble au pourtour de la structure est laissé en place, les câbles sur les poutres intermédiaires sont enlevés parce que les attaches ne permettent pas d'installer le pontage. Donc, à cette étape, les travailleurs ont moins de points d'attaches à leur disposition. À chaque étape de l'installation du pontage, il existe un risque de chute. Même si la méthode de travail que l'on utilise (installer un pont, pousser les feuilles devant soi) vise à minimiser les risques de chutes, les fréquents déplacements vers la pile de feuilles font en sorte que le travailleur est souvent en bordure du vide. Le jour de l'accident, les câbles d'assurance horizontaux étaient en place, les enrouleurs-dérouleurs et les harnais de sécurité étaient disponibles. M. "C" portait un harnais de sécurité et déclare être attaché pour effectuer sa tâche. Par contre, M. "A" ne portait pas de harnais de sécurité et ne pouvait donc, s'attacher. Selon ses confrères, il ne s'attachait jamais Organisation du travail Le fournisseur «Charpentes métalliques économiques Canada Itée» achète les différentes pièces d'acier et les prépare selon les spécifications du client : coupe, installation des ancrages, percements, etc. Ce dernier ne fournit pas de méthode pour le montage de la structure d'acier, ni d'indications, de directives ou de renseignements pour l'installation du pontage d'acier. Les entreprises spécialisées dans l'érection de structures d'acier développent euxmêmes leurs méthodes de montage de structure et d'installation de pontage. La méthode utilisée fait partie des règles de l'art du métier et se base sur l'expérience des gens du milieu et de ses travailleurs. Le programme de prévention «Structures S.M. inc.» ne discute pas des méthodes de travail, ni des moyens de protection préconisés lors de l'installation du pontage d'acier. De plus, il n'existe pas de directives écrites à l'intérieur de l'entreprise pour exiger le port du harnais de sécurité, ni de sanctions prévues si ces exigences ne sont pas remplies. Sur le chantier à Anjou, M. "A" ne portait pas de harnais de sécurité malgré qu'il était contremaître et en situation d'autorité. De plus, il utilisait une méthode de travail qui augmentait les risques de chute lors de l'installation du pontage d'acier. 8

10 4.2.5 Statut, expérience et tâches des travailleurs impliqués dans l'accident M. "A" était monteur d'acier depuis 20 à 25 ans. Chez «Structures S.M. inc.», il agissait à titre d'actionnaire, de contremaître et de travailleur. Sur ce chantier à Anjou, il était contremaître de l'équipe des monteurs. M. "C" est également monteur d'acier. Selon son témoignage, il n'était pas affecté à l'installation du pontage d'acier sur le chantier d'anjou. La section du pontage d'acier installé quelques jours avant l'accident, avait été fait par d'autres travailleurs. 4.3 Énoncés et analyse des causes L'absence de planification, de supervision et de contrôle permet aux travailleurs d'improviser leur méthode de travail pour l'installation du pontage En effet, «Structures S.M. inc.» n'avait pas élaboré de méthode de travail écrite pour l'installation du pontage d'acier et n'exerçait aucun contrôle sur les chantiers concernant la méthode employée par ses travailleurs. Ces mesures sont nécessaires au bon fonctionnement d'une entreprise tant au niveau des activités de production, que des mesures assurant la santé et la sécurité des travailleurs La.méthode.utilisée.pour installer le pontage d'acier ne minimise pas les risques En effet, M. "A" tirait sur la feuille de pontage en reculant sur une poutrelle d'environ 10 centimètres de largeur. Il ne pouvait voir l'extrémité de la poutrelle sans se tourner la tête. Sa vision était limitée. La méthode privilégiée est de pousser la feuille devant soi car elle diminue les risques de chute sans les éliminer, d'où la nécessité d'utiliser un système de protection contre les chutes (câble d'assurance horizontale, câble d'assujettissement, harnais) Le contremaître perd l'équilibre en effectuant une manœuvre sur une poutrelle L'enquête n'a pas permis de connaître la cause exacte de la perte d'équilibre de M. "A". La tâche qu'il effectuait à ce moment était familière pour lui et les conditions climatiques étaient favorables.

11 Le seul témoin de l'accident, M. "C", n'a pas vu tomber M. "A", il n'a vu que ses mains qui glissaient de la poutrelle. Plusieurs facteurs peuvent avoir contribuées à sa perte d'équilibre : une mauvaise coordination entre les deux collègues, un mouvement brusque de sa part ou de la part de son compagnon, la difficulté de passer d'une poutrelle à l'autre. 10

12 5. CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident Le 22 août 2001, vers 13 heures, alors qu'il installe les dernières feuilles de pontage d'acier en bordure de la structure d'acier, M. "A" fait une chute mortelle d'environ 9 mètres. La méthode utilisée pour installer le pontage, c'est-à-dire de tirer sur la feuille au lieu de la pousser, oblige le contremaître à marcher de dos sur une poutrelle, et à contraindre ses déplacements en bordure de la structure. Cette méthode est à bannir. La méthode recommandée pour l'installation du pontage, c'est-à-dire faire un pont et pousser les feuilles devant soi comporte des risques de chutes. D'où la nécessité d'utiliser un système de protection contre les chutes, ce que ne faisait pas M. "A" Il n'y avait pas de politiques claires à l'intérieur de la compagnie tant qu'à l'application des mesures de sécurité. Des câbles d'assurance horizontaux étaient en place mais aucune mesure de contrôle n'a été exercée afin de s'assurer que les travailleurs s'attachent. 5.2 Documents émis Rapport d'intervention n I : Arrêt des travaux Rapport d'intervention n I : Méthode de travail 11