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1 Module d ERGOTHERAPIE Vendredi 29 mars 2013 : Modèles théoriques et modèles de pratique Principaux courants et études de cas M. Chantal Morel

2 Qu est-ce qu un modèle conceptuel? Un "modèle conceptuel" est une représentation mentale simplifiée d'un processus qui intègre la théorie les idées philosophiques sous-jacentes l'épistémologie et la pratique

3 Modèles conceptuels aident à répondre à la question fondamentale: Qu est ce que les ergothérapeutes évaluent et traitent, et pourquoi? En lien avec l évolution de la théorie, des idées philosophiques sous - jacentes, de l épistémologie et de la pratique...

4 Théorie: par exemple, la pathologie: la tétraplégie, la théorie de l inconscient selon Freud Idées philosophiques sous-jacentes: exemple: Qu est-ce que l homme? Quel est le sens de la vie? Epistémologie : questionnement sur notre mode de raisonnement, sur nos objectifs: pourquoi? Pratique : confrontation à la réalité du terrain, aux personnes traitées, aux résultats...

5 Evolution du paradigme de l ergothérapie 1er paradigme: début 20ème siècle Importance de l activité pour l être humain Amélioration du fonctionnement par la mise en activité (RABOW, 1994 cité par DUNCAN, 2006)

6 Evolution du paradigme de l ergothérapie 1er paradigme: début 20ème siècle Importance de l activité pour l être humain Amélioration du fonctionnement par la mise en activité 2ème paradigme : milieu 20ème siècle Importance du fonctionnement des systèmes internes: intra-psychique, nerveux, musculo-squelettique Amélioration de ces systèmes pour permettre l activité (RABOW, 1994 cité par DUNCAN, 2006)

7 Evolution du paradigme de l ergothérapie 1er paradigme: début 20ème siècle Importance de l activité pour l être humain Amélioration du fonctionnement par la mise en activité 2ème paradigme : milieu 20ème siècle Importance du fonctionnement des systèmes internes: intra-psychique, nerveux, musculo-squelettique Amélioration de ces systèmes pour permettre l activité 3ème paradigme : fin 20ème siècle Importance de l environnement, prise en compte de la complexité Amélioration de l interaction personne / activité / environnement (RABOW, 1994 cité par DUNCAN, 2006)

8 Modèle fondamental: modèle de résolution de problème Processus d intervention en ergothérapie Evaluation initiale Détermination des objectifs à atteindre Planification de l action Mise en œuvre de l intervention Evaluation finale

9 Le modèle de la réeducation - réadaptation Définition de l OMS en 1974: Utilisation associée et coordonnée de mesures médicales, sociales, éducatives et professionnelles pour entraîner ou réentraîner l individu au meilleur niveau possible de ses capacités fonctionnelles

10 Modèle de la réeducation-réadaptation Classification Internationale du Handicap (CIH) déficience - incapacité - handicap Schéma de Ph.WOOD (OMS, 1980) Maladies et traumatismes (problème de santé) : DEFICIENCE INCAPACITE DESAVANTAGE SOCIAL Aspect lésionnel Aspect fonctionnel Aspect situationnel du handicap du handicap lié à l'environnement

11 Exemple: le cas de Simon Simon a 14 ans Accident de plongeon : tétraplégie C6 - C7 évoluant favorablement vers une tétraparésie Arrive en centre de réeducation fonctionnelle un mois après l accident

12 Objectifs de la réeducation- réadaptation (OMS) Rendre la personne capable d atteindre une autonomie maximale dans le domaine personnel et professionnel Restaurer les capacités fonctionnelles de l individu au niveau antérieur ou le plus proche possible Optimiser ou maintenir le potentiel des capacités restantes Compenser les incapacités résiduelles au moyen d aides-techniques, d orthèses ou d adaptations de l environnement

13 Déficiences: aspect lésionnel du handicap Exemple: le cas de Simon Lésion de la moëlle épinière Déficiences motrices et sensitives des membres inférieurs, membres supérieurs et du tronc évoluant vers un déficit partiel Bilan musculaire à l entrée au centre CRF: épaules, coudes à 4 sur 5 poignets à 3 sur 5 et doigts à 2 sur 5 membres inférieurs à 3 sur 5

14 Incapacités: aspect fonctionnel du handicap Exemple: le cas de Simon Aujourd hui, Simon est dépendant de l équipe pour sa toilette, l habillage Simon ne marche pas, il utilise un fauteuil roulant avec difficulté Simon commence à manger seul avec une aide technique Simon ne peut pas tenir un stylo

15 Restaurer les capacités fonctionnelles de Simon au niveau antérieur ou le plus proche possible Lutte contre les déficiences: travail des muscles atteints en particulier pour la préhension et les transferts Après 2 mois de réeducation, Simon a bien récupéré au niveau des épaules et des coudes. Des faiblesses persistent au niveau des poignets et des doigts. Lutte contre les incapacités: activités de soins personnels, de productivité et de loisirs Commence à marcher avec des cannes, fait sa toilette et s habille presque seul, mange et écrit avec aides-techniques

16 Optimiser ou maintenir le potentiel des capacités restantes de Simon Capacités intellectuelles: scolarité adaptée (assistée par ordinateur) informatique et jeux vidéo adaptés Aides techniques: contrôle informatique de l environnement bracelet métacarpien pour manger seul fauteuil roulant sport...

17 Evolution du modèle de la réeducation-réadaptation La linéarité de la CIH a été contestée Le modèle du PPH (Processus de Production du Handicap) a été élaboré en réaction à cette contestation (1998) Le dossier du patient en ergothérapie a été validé par l ANAES en 2001 et est fondé sur le PPH Les experts de l OMS ont travaillé sur l aménagement de la CIH intitulée CIF (2001) Classification Internationale du Fonctionnement

18 Classification Internationale du Fonctionnement : CIF (OMS, 2001) Problème de santé (trouble ou maladie) Fonctions organiques et Activité Participation structures anatomiques Facteurs environnementaux Facteurs personnels

19 Processus de Production du Handicap (PPH) P. Fougeyrollas (1998) F acteurs de risque C A U SE F acteurs personnels Systèm es A ptitudes organiques Intégrité/déficience C apacités/incapacités F acteurs environnem entaux Facilitateur O bstacle IN TERACTIO N H abitudes de vie P articipation sociale Situation de handicap

20 Facteurs environnementaux Exemple: le cas de Simon Facteurs sociaux: sa famille (parents et 2 sœurs), ses amis? Enseignants du collège? (est en 3ème), amis sportifs? (était sportif), voisins?... Facteurs économiques: financement des aides techniques, voiture adaptée, aides à la scolarité? Facteurs physiques: domicile? accessibilité du collège? d un lycée? de sport adapté? du quartier?

21 Habitudes de vie Exemple: le cas de Simon Activités de soins personnels: était indépendant Activités productives : scolarisé en 3 ème Activités de loisirs : sport, jeux vidéo Ces activités sont perturbées par la survenue de l accident. Un travail spécifique doit être fait pour permettre à Simon de rentrer chez lui dans les meilleures conditions

22 Préparation du retour au domicile Exemple : le cas de Simon Objectifs de l ergothérapeute en fonction de ses incapacités motrices dominantes : (préhension, déplacement) Choix des activités particulièrement importantes pour Simon (soins personnels, scolarité, loisirs), développement de ses capacités et nouvelles stratégies Modification de ses habitudes de vie Facilitation de l environnement

23 Moyens : Préparation du retour au domicile Exemple : le cas de Simon visite à domicile pour évaluer les situations de handicap: accessibilité, aides possibles... mises en situation écologiques: utilisation de la salle de bain, sorties à l extérieur... entraînement selon les choix de Simon découverte de nouvelles activités adaptées

24 Préparation du retour au domicile Exemple : le cas de Simon Eléments de la situation socio-familiale et scolaire Famille: aspects pratiques et psychologiques vis à vis de Simon et des situations de handicap, ajustement des rôles de chacun Collège et amis : réintégration scolaire, accessibilité, conseils aux enseignants et aux amis, activités sociales et sportives...;

25 Autres modèles conceptuels? Adapté spécifiquement à l ergothérapie: Modèle de l occupation humaine (Kielhofner) Et en psychiatrie? Modèle psychodynamique (psychanalytique)

26 Modèle de l occupation humaine (Kielhofner) Qu est-ce que l ergothérapeute évalue et traite? et pourquoi? Dans le cas de Simon: volition, habituation, capacités de rendement contraintes et opportunités de l environnement Pourquoi? interdépendance dynamique entre ces 3 soussystèmes et l environnement

27 Evaluation de Simon Volition: motivation, conscience de ses capacités, valeurs personnelles contribuant au processus d anticipation, de choix, d engagement et d interprétation de l activité Habituation: habitudes et rôles permettent d organiser et simplifier la vie quotidienne Capacités de rendement: liées aux systèmes organiques dans leur aspect objectif et subjectif: capacités motrices, capacités procédurales, capacités d interaction et de communication

28 Evaluation des ressources et contraintes de son environnement Environnement familial, social, scolaire Adaptation et accessibilité physique pour permettre à Simon de s engager dans des activités importantes pour lui Ressources et opportunités pour s engager dans de nouvelles activités

29 Traitement: le cas de Simon La thérapie vise un processus de changement en modifiant la conscience personnelle des capacités, l identité et les capacités d action Simon n aura plus les mêmes capacités, il devient une personne handicapée sa vision de l avenir va changer ses capacités d action se sont modifiées le réapprentissage des gestes de la vie quotidienne est une nouvelle naissance

30 Modèle de l occupation humaine Moins centré sur les déficiences Plus centré sur l engagement dans des activités qui vont permettre à Simon de réussir et d expérimenter le Flow (expérience optimale ) Vise le développement de l autonomie

31 Et en psychiatrie? Modèle de la réeducation -réadaptation moins adapté Travail sur le fonctionnement intra-psychique: modèle psycho-dynamique Travail de réadaptation: modèle cognitivo-comportemental modèle de l occupation humaine

32 Modèle psycho-dynamique Cherche à découvrir les causes inconscientes et les conflits refoulés qui perturbent le développement de la personnalité et la vie psychique orienté vers le passé et le présent repose sur les théories psychologiques et psychopathologiques conceptualisées à partir des découvertes de Freud (psychanalyse) met en évidence l importance de la relation thérapeutique

33 En ergothérapie: Instauration d une relation thérapeutique Proposition d activités d expression Mise en mots en termes de désirs, conflits, pulsions, défenses Recherche de la signification inconsciente des actions et des productions Travail d acceptation et de reconstruction

34 Etude de cas : Madame M. 67 ans, mariée Fille (34 ans) : enfant de 10 mois Fils (30 ans) Premier traumatisme Deuxième traumatisme

35 Etude de cas : Madame M. Semble aller mieux... Fait une tentative de suicide Hospitalisée en psychiatrie Ergothérapie prescrite par le psychiatre

36 Ergothérapie Proposition d activités d expression: Dessins sous induction musicale Mise en mots: Entretiens au sujet de cette production Recherche des significations inconscientes: Analyse et compréhension du vécu Travail de reconstruction : rite de deuil

37 Conclusion Selon les contextes, les problèmes posés, le moment de l intervention... l ergothérapeute utilisera l un ou l autre de ces modèles permettant de guider l évaluation et les moyens de traitement.

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