Place des laits au cours de la diversifi cation alimentaire des nourrissons et enfants en bas âge en France

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1 Laits et diversification alimentaire Article Place des laits au cours de la diversifi cation alimentaire des nourrissons et enfants en bas âge en France Place of milks in the course of food diversifi cation in infants and juvenile children in France Disponible en ligne sur J. Ghisolfi Université Paul Sabatier, Toulouse, France, 118, route de Narbonne Toulouse cedex 9, France Summary Food diversification in infants and children is associated with major changes in both macronutrient and micronutrient intake. During this nutritional transition period, it is essential to continue to meet their nutritional needs for maintaining health and reducing morbidity. It has long been known that breast milk, when associated with an adequate intake of non-dairy food, is the ideal milk for meeting this objective. Clearly, all mothers do not want or cannot carry on breastfeeding throughout this period of diversification, and bottle-feeding has to be used. There is very little information on how a nutritionally adequate diet should be formulated in this situation. A recent French study provides new data however. It shows that a diet based on cow s milk is likely, in a high percentage of infants and young children, to give rise to an insufficient intake of essential fatty acids, iron, vitamin C and vitamin D. The use of supplemented formulas as a substitute for cow s milk avoids these nutritional risks, with the exception of vitamin D. It appears therefore appropriate during the period of food diversification to recommend the use of infant formula for infants less than 6-months-old, follow-on formula from 6 to 12 months, and fortified toddler milk from 12 to 36 months Published by Elsevier Masson SAS. Résumé La période de diversification alimentaire de l enfance est caractérisée par des modifications majeures des apports alimentaires. Pendant cette phase de transition nutritionnelle, il est essentiel de continuer à bien couvrir les besoins nutritionnels pour assurer le maintien d un bon état de santé et la prévention de la morbidité. Depuis longtemps, il est démontré que le lait maternel, dans la mesure où il est associé à un apport adéquat d aliments non lactés, est le lait idéal pour atteindre cet objectif. Evidemment, toutes les mères ne veulent ou ne peuvent pas poursuivre leur allaitement aussi longtemps et on est conduit à utiliser un autre lait. Il y a très peu d informations sur les conséquences nutritionnelles qui peuvent résulter de cette modification de l apport lacté pendant cette période. Une récente étude française apporte cependant de nouvelles données. Elle montre qu un régime basé sur l emploi de lait de vache est susceptible, pour un pourcentage élevé d enfants, de favoriser la survenue d une insuffisance d apports en acides gras essentiels, fer, vitamines C et D. L utilisation de formules lactées infantiles à la place du lait de vache évite ce risque nutritionnel, excepté pour la vitamine D. Il apparait donc légitime de recommander l emploi, pendant la phase de diversification alimentaire quand l enfant n est pas allaité, de préparations pour nourrissons avant 6 mois, de préparations de suite de 6 à 12 mois, de laits de croissance de 12 à 36 mois Publié par Elsevier Masson SAS. * Auteur correspondant. jacques.ghisolfi@nordnet.fr 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2010;17:S195-S198 S195

2 J. Ghisolfi Archives de Pédiatrie 2010;17: S199-S Introduction La période de diversification alimentaire correspond à la diminution graduelle de la consommation des laits utilisés pendant la période d alimentation lactée exclusive (lait maternel ou substituts du lait de femme), remplacés par d autres aliments conduisant progressivement à une alimentation familiale vers l âge de 2 ans [1]. Le début de cette diversification, recommandé vers 6 mois et jamais avant 4 mois [1,2], fait entrer l enfant dans une phase de transition nutritionnelle pendant laquelle ses apports alimentaires doivent être adaptés pour continuer à couvrir ses besoins nutritionnels. Cette période de diversification est conduite différemment selon l état physiologique ou pathologique des enfants et selon les pays. Il ne sera envisagé ici que la place des laits dans la diversification alimentaire des nourrissons et enfants en bas âge, nés à terme, de poids de naissance supérieur à grammes, en bonne santé, en France. Cette période est considérée, au même titre que la phase d alimentation lactée exclusive, comme étant particulièrement à risque [3]. Comme le souligne le Comité de nutrition de l ESPGHAN, peu d attention a été pourtant portée à la période de diversification alimentaire dans les pays à haut niveau socio-économique [4]. Les seules données disponibles pour ces pays sont relatives à la durée de l allaitement maternel, à la date de son interruption ainsi qu à la date de début de la diversification, mais ne traitent pas des effets éventuels de la diversification elle-même sur la croissance, le développement, la santé. À cet âge, l organisme étant suffisamment mature, les considérations physiologiques ne sont pas à prendre en compte. La seule approche accessible pour juger de la qualité des régimes lors de la diversification alimentaire est l évaluation des apports nutritionnels des nourrissons et enfants en bas âge par rapport aux apports nutritionnels conseillés (ANC) ou aux besoins nutritionnels moyens (BNM) tels qu ils sont définis en France [5]. En dehors de faits depuis longtemps établis (risques de déficiences en fer et vitamine D), on ne disposait jusqu à ces dernières années sur ce plan que de peu de données. Une publication récente permet de mieux appréhender cette question et d estimer sur des bases plus rationnelles la place que pourraient avoir les différents types de laits lors de la période de diversification alimentaire. 2. Allaitement maternel et diversification alimentaire L allaitement, mode d alimentation idéal des nourrissons pendant les premiers mois de vie, ne doit plus être exclusif après l âge de 6 mois car il ne peut plus couvrir à lui seul tous les besoins de l enfant [1]. L apport d aliments non lactés devient indispensable pour couvrir en particulier les besoins en fer et zinc (produits carnés essentiellement), en AGE ( huiles végétales adaptées) en association avec une prescription médicamenteuse pour la vitamine D [4]. Dans la mesure où la consommation d aliments non lactés permet ainsi la bonne couverture de ces besoins, l utilisation du lait maternel est recommandée jusqu à un an et même au-delà [3]. Les nourrissons et enfants en bas âge allaités ont une croissance et un développement somatique et psychomoteur qui restent considérés comme étant la référence physiologique et bénéficient d une prévention efficace vis-à-vis de la morbidité infectieuse. Par contre, il n est pas démontré que la poursuite de l allaitement pendant la période de diversification alimentaire peut avoir d autres effets préventifs, en particulier pour l allergie. 3. Lait de vache et diversification alimentaire L emploi de lait de vache (LV) après l âge de 6 mois fait l objet de nombreux débats depuis des décennies. Aujourd hui les comités d experts de l OMS [3], de l EFSA [1], de l ESPGHAN [4], de la Société Française de Pédiatrie [2], recommandent de ne pas utiliser le lait de vache comme source lactée prépondérante avant l âge d 1 an. Dans la pratique quotidienne, cette recommandation reste mal appliquée par les professionnels de santé et les parents. Aux États-Unis en 2002, 20 % des nourrissons de 9-11 mois, 85 % de mois consommaient du LV [6]. En France en 2005, 15 % des enfants de 6 mois, 23 % de mois et 69 % de mois avaient du LV comme apport lacté préférentiel [7]. La recommandation de repousser après 12 mois l introduction du LV est essentiellement basée sur le risque nutritionnel que pourrait faire courir ce lait. Sa composition favoriserait un excès d apports en protéines et sodium, et une insuffisance d apports en fer, zinc, AGE, vitamines C, D et E. Cependant, les seules carences véritablement authentifiées chez les enfants recevant du LV ne concernent que le fer et la vitamine D. Ainsi, les partisans d une introduction précoce du lait de vache, en particulier les spécialistes de nutrition infantile danois, suédois et canadiens soulignent que, dans la mesure où un apport en fer et vitamine D est assuré par ailleurs, il n y a aucune preuve que le LV est source de danger pour le développement et la santé et qu il peut être introduit sans risque dès l âge de 9-10 mois [4]. Une étude de consommation alimentaire intéressant 713 enfants nés à terme, non allaités, âgés de 15 jours à S196

3 Laits et diversifi cation alimentaire 36 mois réalisée en France en 2005 [8] apporte sur ce plan des éléments nouveaux. Lorsque l apport lacté était à base de LV pendant la période de diversification alimentaire, un fort pourcentage de la population infantile, avait dans cette étude une consommation de protéines élevée, et des apports insuffisants en acides linoléique et α-linolénique, fer, zinc, vitamines C, niacine, E et D, par rapport aux ANC, aux BNM, et aux limites inférieures des apports recommandés pour les AGE. Entre 12 et 24 mois le pourcentage d enfants en situation d insuffisance d apport était de 51 % pour l acide linoléique, 84 % pour l acide α-linolénique, 59 % pour le fer, 49 % pour la vitamine C et 100 % pour la vitamine D. Dans cette enquête, ces inadéquations des apports apparaissent bien liées à la consommation de lait de vache et ne sont pas corrigées par la consommation des aliments non lactés. Même si les conséquences cliniques à moyen et long terme de cette situation ne sont pas connues, et à moins de remettre en cause les ANC, ces données incitent à recommander de ne pas utiliser le LV avant l âge d 1 an et probablement pas avant l âge de 2-3 ans. À l exception des formules à base de protéines de soja destinées spécifiquement aux nourrissons et enfants en bas âge qui peuvent être utilisées pour des raisons religieuses ou lorsque les parents souhaitent une alimentation végétarienne, les autres laits d animaux et les formules végétales diverses ne sont pas adaptés et n ont pas leur place lors de la diversification alimentaire. 4. Laits industriels spécifiquement destinés aux nourrissons et enfants en bas âge et diversification alimentaire Ces formules lactées sont définies et leur utilisation codifiée par la réglementation européenne : les préparations pour nourrissons (PpN) sont des denrées alimentaires destinées à l alimentation des nourrissons pendant les premiers mois de vie, répondant à elles seules à leurs besoins nutritionnels jusqu à l introduction d une alimentation complémentaire appropriée ; les préparations de suite (PdeS) sont des denrées alimen- taires destinées à l alimentation des nourrissons lorsqu une alimentation complémentaire est introduite, constituant le principal élément liquide du régime [9] ; les laits de croissance (LC) sont des denrées de composition proche de celle des PdeS, qui sont destinées aux enfants en bas âge (1-3 ans) et qui doivent avoir une composition telle que ces produits sont appropriés à l objectif nutritionnel auquel ils sont destinés, les enfants en bas âge [10]. Ces formules commercialisées aujourd hui dans le monde entier sont conseillées par la plupart des experts des sociétés savantes lors de la diversification alimentaire pour prévenir la survenue de déséquilibres des apports, en particulier pour prévenir les carences en fer et en AGE [2,4]. L enquête alimentaire française de 2005 a confirmé l intérêt des laits infantiles dès le début de la diversification alimentaire mais aussi lors de sa phase de passage à l alimentation type adulte. Dans cette étude, alors que tous les enfants avaient une alimentation non lactée comparable quel que soit le type de lait reçu (LV, PdeS ou LC), ceux qui recevaient un lait infantile avaient, à l exception de la vitamine D, des apports en adéquation avec les ANC pour l âge [11]. Ces formules étant enrichies en nutriments essentiels, un risque d apport excessif en zinc et vitamine A a été évoqué [4,12] mais n a pas été observé dans cette enquête. PpN, PdeS et LC sont donc bien des aliments qui contribuent à diminuer, voire supprimer, les apports inadéquats observés lors de la diversification alimentaire lorsque les enfants consomment du LV, à la seule exception de la vitamine D. 5. Place des laits lors de la période de diversification alimentaire Cette place ne peut être envisagée que par une approche globale considérant d une part les apports fournis par le lait et les produits laitiers, et d autre part les apports fournis par les aliments non lactés du régime. La place des laits est très différente en fonction du stade de la diversification. Pendant sa phase d installation, au cours du deuxième semestre de vie, le lait occupe une part prépondérante des apports nutritionnels. En effet, un enfant alimenté au sein a une prise de lait, stable, qui est en moyenne de 800 ml/j entre 6 à 9 mois [1]. S il reçoit du LV ou un lait infantile, l apport lacté représente 76 % des apports énergétiques totaux à 6-7 mois, 65 % à 8-9 mois et 56 % à mois [7]. Compte tenu de l importance du volume lacté ingéré quotidiennement, la qualité nutritionnelle du régime est donc très dépendante avant l âge de 1 an de la composition de ces laits. Après 12 mois, la consommation des aliments non lactés devient plus conséquente, au moins équivalente et souvent supérieure à celle des aliments lactés. La composition du lait utilisé a donc moins d importance. La prise de 500 g/j de ces denrées lactées reste cependant essentielle pour assurer en particulier les apports en calcium, mais aussi pour contribuer à la bonne couverture des besoins nutritionnels. A contrario, s il s agit de LV, elle peut inversement contribuer à des inadéquations des apports. Quelle que soit la période de diversification, le choix du lait n est donc pas anodin. S197

4 J. Ghisolfi Archives de Pédiatrie 2010;17: S199-S198 Sur ces bases, la place des laits dans les régimes alimentaires des enfants entre 4-6 mois et 2-3 ans peut être mieux définie. Avant un an, le lait recommandé doit contribuer de façon prépondérante à assurer une alimentation adaptée sur le plan nutritionnel. Le lait maternel reste l aliment de choix dans la mesure où la couverture des besoins en fer et zinc est réalisée par une consommation suffisante d aliments carnés, où les apports en AGE sont optimisés par la prise d huiles végétales adéquates et où l enfant bénéficie d une prescription médicamenteuse de vitamine D [1,4]. Si la mère ne peut ou ne veut pas poursuivre son allaitement, une PpN ou une PdeS doit être prescrite. La composition de ces formules assure une couverture adéquate de tous les besoins nutritionnels à l exception de la vitamine D, dans la mesure où l enfant en consomme plus de 250 ml/j. Le lait de vache n a pas sa place avant un an, dans la mesure où son emploi favorise des risques importants d inadéquation des apports. Après 1 an, l enquête réalisée en France en 2005 a montré que l emploi du LV entre 12 et 36 mois reste également une source d insuffisance d apports en nutriments essentiels, en particulier en AGE, fer, vitamine C [11]. Il est donc légitime de recommander plutôt un LC dans cette tranche d âge. Des PdeS et des LC sont commercialisés en alléguant de propriétés fonctionnelles (antirégurgitations, accélération du transit, satiété) ou préventive (infections, allergies). Aucune étude n a à ce jour démontré l intérêt de l emploi ces formules après l âge de 6 mois. Références [1] EFSA panel on dietetic products, nutrition and allergies. Scientific opinion on the appropriate age for introduction of complementary feeding of infants. EFSA Journal 2009;7:1423. [2] Ghisolfi J, Bocquet A, Chouraqui JP, et al. Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie. Diététique basée sur les preuves : que retenir pour la prescription d une préparation pour nourrissons et de suite en 2007? Arch Pediatr 2007;14: [3] Dewey KG, Cohen RJ, Rollins NC. WHO technical background paper. Feeding of nonbreastfed children from 6 to 24 months of age in developing countries. Food Nutr Bull 2004;25: [4] Agostini C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46: [5] Martin A. Apports nutritionnels conseillés pour la population française. Ed. Tec & Doc ; Lavoisier, Paris ; 2001 : 605 p. [6] Fox MK, Pac S, Devaney B, et al. Feeding infants and toddlers study: what foods are infants and toddlers eating? J Am Diet Assoc 2004;104(Suppl 1):S [7] Turberg-Romain C, Lelièvre B, Le Heuzey MF. Conduite alimentaire des nourrissons et jeunes enfants âgés de 1 à 36 mois en France : évolution des habitudes des mères. Arch Pediatr 2007;14: [8] Fantino M, Gourmet E. Apports nutritionnels en France en 2005 chez les enfants non allaités âgés de moins de 36 mois. Arch Pediatr 2008;15(Hors série 4): [9] Directive 2006/141/CE de la commission du 22 décembre 2006 concernant les préparations pour nourrissons et les préparations de suite. J Officiel de l Union européenne du 30 décembre [10] Directive 2009/39/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 mai J Officiel de l Union européenne du 20 mai [11] Fantino M. Contribution des aliments spécifiques bébés aux apports nutritionnels des enfants non allaités âgés de moins de 36 mois : nouvelle analyse des données de l enquête Arch Pediatr 2008;15(Hors série 4): [12] Devaney B, Ziegler P, Pac S, et al. Nutrient intakes of infants and toddlers. J Am Diet Assoc 2004;104(Suppl 1):S Conflits d intérêts Interventions ponctuelles : activités de conseil (Blédina). S198

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