DOSSIER FAMILIAL UNIQUE D INSCRIPTION Pour les accueils périscolaires et extrascolaires de SARCELLES

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1 Pour les accueils périscolaires et extrascolaires de SARCELLES Famille n POUR L ANNEE 2015 / 2016 Merci de déposer le dossier rempli et complet au service des actes rapides Rez de chaussée du centre administratif avant le 31/07/2015 Liste des pièces OBLIGATOIRES à joindre au dossier : Attestation d assurance responsabilité civile des parents plus attestation d assurance extrascolaire pour l année 2015/2016, pour les réinscriptions en centre de loisirs. Et pour chaque enfant : Certificats médicaux pour les allergies, régime particuliers, affections ou maladies particulières et contre-indications médicales. Photocopie du carnet de vaccinations. Photocopie de l avis d imposition 2013 A REPRESENTANT LEGAL DE LA FAMILLE Mme Melle M. Nom : Nom de jeune fille : Prénom :. Adresse du domicile : Lien de parenté sur la famille : Père Mère Beau Père Belle Mère Tuteur Autre :.. Situation familiale : Marié(e) PACsé(e) Vie maritale Séparé(e) Divorcé(e) Célibataire Veuf (ve) Profession : Employeur :. Adresse de l employeur :. personnel : portable :. Professionnel : B 2 ème REPRESENTANT Mme Melle M. Nom : Nom de jeune fille : Prénom :. Adresse du domicile : Lien de parenté sur la famille : Père Mère Beau Père Belle Mère Tuteur Autre :.. Situation familiale : Marié(e) PACsé(e) Vie maritale Séparé(e) Divorcé(e) Célibataire Veuf (ve) Profession : Employeur :. Adresse de l employeur :. personnel : portable :. Professionnel :

2 C 1 ER ENFANT Date de naissance :././. Sexe : Fille Garçon SCOLARITE en 2015/ 2016 Nom de l école fréquentée à la prochaine rentrée : Cochez la case correspondant au niveau scolaire prévisible de l élève à la prochaine rentrée (année scolaire 2015/2016) : Toute Petite Section Petite Section O Moyenne Section Grande Section CP CE1 CE2 CM1 CM2 CLIS Collège ACTIVITES PERISCOLAIRES & EXTRASCOLAIRES en 2015/2016 Si vous prévoyez que votre enfant fréquente une ou plusieurs activités l année prochaine, veuillez cocher les cases correspondantes ci-dessous : Restauration scolaire TAP (Temps d Activité Périscolaire) de 14h00 à 16h10 (gratuit) maternels et élémentaires Accueil matin en élémentaire pour les CP/CE1 CLAE pour les élémentaires (gratuit de 16h10 à 16h30) et payant avec goûter inclus de 16h30 à 19h00 Accueil du matin en maternel Accueil du soir en maternel (gratuit de 16h10 à 16h30) et payant avec goûter inclus de 16h30 à 19h00 Accueils de Loisirs maternels ou élémentaires (mercredis de 12h00 à 18h00 ou 19h00, et vacances) Pour les élémentaires, autorisez-vous les animateurs à laisser partir votre enfant seul OUI Dans le cadre de ces activités, autorisez-vous votre enfant à être photographié et / ou filmé NON en vue de publication D CONTACTS (si les contacts sont les mêmes pour les différents enfants de la famille, veuillez ne remplir ce cadre qu une seule fois)

3 C 2ème ENFANT Date de naissance :././. Sexe : Fille Garçon SCOLARITE en 2015/ 2016 Nom de l école fréquentée à la prochaine rentrée : Cochez la case correspondant au niveau scolaire prévisible de l élève à la prochaine rentrée (année scolaire 2015/2016) : Toute Petite Section Petite Section Moyenne Section Grande Section CP CE1 CE2 CM1 CM2 CLIS Collège ACTIVITES PERISCOLAIRES & EXTRASCOLAIRES en 2015/2016 Si vous prévoyez que votre enfant fréquente une ou plusieurs activités l année prochaine, veuillez cocher les cases correspondantes ci-dessous : Restauration scolaire TAP (Temps d Activité Périscolaire) de 14h00 à 16h10 (gratuit) maternels et élémentaires Accueil matin en élémentaire pour les CP/CE1 CLAE pour les élémentaires (gratuit de 16h10 à 16h30) et payant avec goûter inclus de 16h30 à 19h00 Accueil du matin en maternel Accueil du soir en maternel (gratuit de 16h10 à 16h30) et payant avec goûter inclus de 16h30 à 19h00 Accueils de Loisirs maternels ou élémentaires (mercredis de 12h00 à 18h00 ou 19h00, et vacances) Pour les élémentaires, autorisez-vous les animateurs à laisser partir votre enfant seul OUI Dans le cadre de ces activités, autorisez-vous votre enfant à être photographié et / ou filmé NON en vue de publication D CONTACTS (si les contacts sont les mêmes pour les différents enfants de la famille, veuillez ne remplir ce cadre qu une seule fois)

4 C 3ème ENFANT Date de naissance :././. Sexe : Fille Garçon SCOLARITE en 2015/ 2016 Nom de l école fréquentée à la prochaine rentrée : Cochez la case correspondant au niveau scolaire prévisible de l élève à la prochaine rentrée (année scolaire 2015/2016) : Toute Petite Section Petite Section Moyenne Section Grande Section CP CE1 CE2 CM1 CM2 CLIS Collège ACTIVITES PERISCOLAIRES & EXTRASCOLAIRES en 2015/2016 Si vous prévoyez que votre enfant fréquente une ou plusieurs activités l année prochaine, veuillez cocher les cases correspondantes ci-dessous : Restauration scolaire TAP (Temps d Activité Périscolaire) de 14h00 à 16h10 (gratuit) maternels et élémentaires Accueil matin en élémentaire pour les CP/CE1 CLAE pour les élémentaires (gratuit de 16h10 à 16h30) et payant avec goûter inclus de 16h30 à 19h00 Accueil du matin en maternel Accueil du soir en maternel (gratuit de 16h10 à 16h30) et payant avec goûter inclus de 16h30 à 19h00 Accueils de Loisirs maternels ou élémentaires (mercredis de 12h00 à 18h00 ou 19h00, et vacances) Pour les élémentaires, autorisez-vous les animateurs à laisser partir votre enfant seul OUI Dans le cadre de ces activités, autorisez-vous votre enfant à être photographié et / ou filmé NON en vue de publication D CONTACTS (si les contacts sont les mêmes pour les différents enfants de la famille, veuillez ne remplir ce cadre qu une seule fois)

5 Enfant n. E RENSEIGNEMENTS MEDICAUX : Nom et Prénom du 1 er enfant : :. Médecin traitant : professionnel :. Lieu de préférence pour hospitalisation : Allergies* : Asthme Allergies médicamenteuses Allergies alimentaires Autre(s) :. Affections ou maladies particulières * :. Contre-indications* :. Autres observations et recommandations utiles :. E RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Nom et Prénom du 2ième enfant : :. Médecin traitant : professionnel :. Lieu de préférence pour hospitalisation : Allergies* : Asthme Allergies médicamenteuses Allergies alimentaires Autre(s) :. Affections ou maladies particulières * :. Contre-indications* :. Autres observations et recommandations utiles :. E RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Nom et Prénom du 3 ième enfant : :. Médecin traitant : professionnel :. Lieu de préférence pour hospitalisation : Allergies* : Asthme Allergies médicamenteuses Allergies alimentaires Autre(s) :. Affections ou maladies particulières * :. Contre-indications* :. Autres observations et recommandations utiles :...

6 Enfant n. Je soussigné,..responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur ce dossier, m engage à informer la Ville de Sarcelles de tous changements dans ces renseignements qui interviendraient au cours de l année, autorise mon ou mes enfant(s) à participer à toutes les activités organisées par les structures périscolaires et extrascolaires, autorise les responsables de ces structures à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaire à l état de mon ou mes enfant(s). Fait à.., le «Lu et approuvé», signature : CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION Vérifié par :., le : DOSSIER COMPLET : oui / non Liste des pièces manquantes au dossier Obligatoires : Attestation d assurance responsabilité civile des parents, pour les inscriptions en accueils périscolaires et extrascolaires Pour chaque enfant : Certificat médical pour les régimes Certificat médical pour les allergies Certificat médical pour les affections ou maladies particulières Certificat médical pour les contre-indications médicales En cas d intolérance ou d allergie alimentaire, photocopie du Projet d Accueil Individualisé (PAI) de l année scolaire 2015/2016. Photocopie du carnet de vaccination Observations :. Conformément à la loi n du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d accès et de modification peut s exercer auprès de la Mairie de Sarcelles

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