DOSSIER D INSCRIPTION Année scolaire 2016/2017

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Année scolaire 2016/2017 NOM : PRÉNOM : CLASSE :

2 PROCÉDURE D INSCRIPTION Le dossier ci- joint précise les relations entre la famille, l école et l administration. Il convient donc de le lire attentivement et de remplir les fiches soigneusement. Déroulement des admissions : 1. Les responsables légaux font une demande d inscription, en remplissant un formulaire de préinscription en ligne sur le site iqra.com. 2. Suite à cette préinscription, les responsables légaux prennent un rendez- vous d admission, lors duquel ils déposeront leur dossier complet. Attention : une fois le dossier déposé et validé les frais de dossier ne sont plus remboursables en cas de désistement de la part du parent. 3. La direction du groupe scolaire se réunit en comité d admission et valide ou non les demandes d admission. 4. Les parents sont notifiés par e- mail de l admission ou non de leur enfant. Attention : 48h00 après l annonce de l admission, les frais de dossier + un mois de cotisation seront retenus en cas de désinscription du parent. Avant de nous retourner le dossier de votre enfant, assurez-vous que l ensemble des pièces demandées ci-dessous figure bien dans le dossier. AUCUN DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ÊTRE ACCEPTÉ Liste des pièces à fournir pour l inscription de votre enfant. La fiche de renseignement complétée et signée La fiche «contrat parents» complété et signée La fiche santé complétée La fiche autorisation complétée et signée Le formulaire «mandat de prélèvement SEPA» + RIB original Une copie du livret de famille (uniquement la copie de la page de l extrait de naissance concernant l enfant dont l inscription est demandée), Une copie des pages des vaccins du livret de santé de l enfant, 4 photos d identité de l enfant, Une enveloppe format A4 2 timbres Un document officiel attestant des décisions de justice en cas de séparation des parents, Une photocopie des bulletins scolaires de l an dernier ainsi que des trimestres de l année en cours Le paiement des frais de scolarité

3 FICHE DE RENSEIGNEMENT Année d entrée à l école Iqra : cadre réservé à l administration L ÉLÈVE Nom : Prénom : Date de naissance : / / Sexe : féminin masculin Lieu de naissance : Département : Nationalité : Adresse : Code postal : Commune : PHOTO RESPONSABLES LÉGAUX RESPONSABLE PRINCIPAL CONJOINT Situation personnelle mariés vie maritale séparés divorcés veuf(ve) Civilité M. Mme Melle M. Mme Melle Nom & prénom Nom de jeune fille Adresse complète (si différente de celle de l enfant) Tél. domicile Tél. portable Tél. professionnel Situation emploi occupé chômage autre occupé chômage autre Profession

4 SCOLARITÉ PRÉCÉDENTE DE L ÉLÈVE Année Nom et ville de l établissement Remarque éventuelle 20.../ / / /20. public privé public privé public privé public privé MODE DE PAIEMENT Nombre d enfants à charge : Nombre d enfants inscrits à l école Iqra : Prélèvement automatique trimestriel mensuel (sur 10 mois) mensuel (sur 12 mois) remise d un chèque de caution Chèques paiement en 1 fois paiement en 2 fois Espèces trimestriel mensuel (sur 10 mois) mensuel (sur 12 mois) remise d un chèque de caution RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CHANGEMENT DE SITUATION Autres renseignements complémentaires concernant l enfant que la famille jugerait utile de nous communiquer : Changement ou modification des renseignements concernant l enfant ou la famille (en cours d année) :

5 CONTRAT DES PARENTS Nom et prénom des enfants inscrits à l école Iqra Convaincus de la nécessaire collaboration entre les différents partenaires de l éducation des enfants, le rappelle que les parents en sont les premiers responsables. Les parents doivent donc s engager dans une collaboration active avec l école. Le/la soussigné(e) est informé(e) que son enfant ne sera considéré comme admis aux ateliers Iqra qu après réception d une confirmation écrite de la direction. L inscription d un élève n est définitive que lorsque toutes les pièces ont été jointes au dossier personnel de l élève. Le/la soussigné(e) déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur dans son intégralité et s engage, par sa signature ci-dessous, à en respecter toutes les dispositions. Le/la soussigné(e) atteste que toutes les informations fournies sur la fiche de renseignement sont rigoureusement exactes et s engage à informer le de tout changement éventuel. Le/la soussigné(e) atteste avoir pris connaissance des modalités de paiement et s engage à payer en totalité, et dans les délais, les sommes dues (frais de scolarité et autres frais engagés) selon les modalités choisies sur la fiche de renseignement. Le/la soussigné(e) s engage à s investir au sein de l établissement tous les (vous devez cocher au moins une case) : lundi mardi jeudi vendredi Un chèque de caution d un montant de 500, est remis comme dépôt de garantie, et le ou la soussigné(e) autorise le à encaisser ce chèque s il ne respecte pas ses engagements. Date : Signature du père Signature de la mère

6 FICHE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Nom : Prénom : Date de naissance : / / Classe : Vaccins pratiqués Dates Vaccins pratiqués Dates Antipoliomyélitique Antituberculeuse Antidiphtérique Injection de sérum Antitétanique Anticoquelucheuse Autres vaccins A-t-il déjà eu les maladies suivantes? OUI NON OUI NON Varicelle Otites Rhumatisme Oreillons Angines Coqueluche Scarlatine Rougeole Rubéole Complément d information jugé nécessaire par la famille Votre enfant connaît-il un problème de santé entraînant des manifestations pouvant survenir à tout moment? (asthme, allergie, crises convulsives, épilepsie, ou autres ) Lesquelles : Indiquez ici les troubles de santé vécus par votre enfant en particulier ceux qui peuvent entrainer un retentissement scolaire ou des difficultés particulières (maladies, accidents, opérations, rééducations, ) OUI NON Remarques : Problème visuel, auditif Votre enfant doit-il porter des lunettes en classe? Dyslexie, dysorthographie, dysphasie Problème psychomoteur, rééducation L enfant suit-il un traitement permanent? En ce qui concerne la prise de médicaments, prendre connaissance du règlement intérieur.

7 Nom, prénom : Adresse complète : FICHE D URGENCE Parent ou responsable légal N de sécurité sociale : En cas d accident ou de maladie, l établissement s efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant les coordonnées suivantes : 1. Nom et prénom du parent ou du responsable légal :.. Tél. domicile : Tél. portable : Tél. professionnel : 2. Nom et prénom du 2 e parent :.. Adresse (si différente du responsable légal) :.... Tél. domicile : Tél. portable : Tél. professionnel : Autres personnes à prévenir en cas d urgence : 3. Nom et prénom: Adresse :. Tél. domicile :.. Tél. portable : Nom et prénom: Adresse :. Tél. domicile :.. Tél. portable : En cas d urgence, j autorise le personnel enseignant, ou la personne responsable des enfants à faire appel au SAMU ou à un médecin selon la situation. Date : Signature du père Signature de la mère

8 FICHE AUTORISATIONS Nom : Prénom : Date de naissance : / / Classe : ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS Liste des personnes majeures autorisées par la famille à chercher les enfants à l école : 1) Nom et prénom Lien avec l enfant Tél. 2) Nom et prénom Lien avec l enfant Tél. 3) Nom et prénom Lien avec l enfant Tél. 4) Nom et prénom Lien avec l enfant Tél. AUTORISATION DE SORTIE J autorise mon enfant à participer à des sorties d une demi-journée (bibliothèque, gymnase ) organisées par l École Iqra et à utiliser les transports collectifs en cas de besoin. Oui Non N.B. : pour les sorties exceptionnelles, et loin de l établissement, la sortie vous sera présentée dans un mot (lieu, date et horaires, modalités, etc.) et une autorisation spéciale sera alors signée. AUTORISATION «DROIT À L IMAGE» Lors des différentes activités et sorties organisées par l école, des photos ou vidéos pourront être réalisées. Dans le cas où mon enfant apparaitrait distinctement sur certains de ces supports, J autorise leur publication en interne (cahier de vie, affichages dans l école, ) : Oui Non J autorise leur publication à l extérieur (journal d école, site internet, ) : Oui Non Date : Signature du père Signature de la mère