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1 FICHE D INSCRIPTION À renvoyer ou à remettre au Service - Avec les pièces justificatives Tel : N Famille : Date inscription : Renseignements relatifs à l'élève Nom (en majuscule) Prénom (en majuscule) Nom de l école fréquentée en Maternelle :. Élémentaire :.. Adresse de l'élève Garçon Fille Classe en : TPS PS MS GS CP CE1 CE2 CM1 CM2 N rue : Rue : Quartier : Code postal : Ville : Renseignements relatifs aux adultes de la famille Nom et Prénom Qualité Père :.. :.. N tél. domicile N tél. mobile Adresse courrier électronique Renseignements relatifs au père ou à la mère Si différent des personnes ci-dessus Nom et Prénom Adresse courrier électronique N tél. domicile N tél. mobile divorcés séparés préciser qui a la garde des enfants : père mère tuteur préciser qui exerce l autorité parentale: père mère tuteur s agit-il d une garde alternée? : oui non si divorce, fournir une décision de justice, si séparation, une autorisation de l autre parent. Réservé au service 1 sur 7 Imprimé fiche inscription TAP juin 2014 à télécharger

2 Pour la rentrée 2014 : les mardis et vendredis pour la Zone 1 : secteurs scolaires des écoles Arcades, Marcel Pagnol, Romain Rolland, Louise Michel et Lucia Tichadou ; les lundis et jeudis pour la Zone 2 : secteurs scolaires des écoles Victor Hugo, Anatole France, Jean Jaurès, Marguerite Blouvat, Josette Reibaut ; PIÈCES JUSTIFICATIVES à fournir OBLIGATOIREMENT à la demande d inscription Tout dossier incomplet sera rejeté. 1/ - Livret de famille Sauf si la famille est déjà inscrite à l une des activités (Restauration scolaire, Halte garderie et MAC, Centre de loisirs et inscription scolaire) proposée par le guichet unique des affaires scolaires : Dans ce cas, fournir des justificatifs d état civil seulement si modifications - Copie attestation d assurance en responsabilité civile et individuelle Concernant l enfant - Copie d un certificat médical d aptitude à la vie en collectivité et la pratique des activités physiques et sportives (cf. fiche sanitaire page 5) Je soussigné(e),... le responsable légal, agissant en accord avec la personne conjointement responsable de l enfant : - autorise la ville de Port de Bouc à photographier mon enfant lors des activités et à utiliser les clichés dans les supports de communication de la ville ou autre. oui non - m engage à communiquer en cours d année toute modification : un changement de situation familiale, de domicile, de numéros de téléphone, d adresse internet, d état de santé de mon enfant, - déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur des Temps d activités périscolaires - atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements, autorisation et engagement, portés sur la présente fiche d'inscription. Fait à PORT-de-BOUC le, Signature Conformément à la loi "informatique et libertés" n du 6 janvier 1978, nous vous informons du caractère obligatoire des informations demandées, permettant d'effectuer la gestion de nos usagers. Vous pouvez exercer un droit d'accès et de rectification des données vous concernant, en vous adressant à la Mairie de PORT-DE-BOUC - Tél : sur 7 Imprimé fiche inscription TAP juin 2014 à télécharger

3 FICHE SANITAIRE À renvoyer ou à remettre au Service - Avec les pièces justificatives Tel : N Famille : Renseignements relatifs à l'élève Nom (en majuscule) Prénom (en majuscule) Nom de l école fréquentée en Maternelle :. Élémentaire :.. garçon Fille Classe en 2014 / 2015 TPS PS MS GS CP CE1 CE2 CM1 CM2 Adresse de l'élève N rue : Rue : Quartier : Code postal : Ville : Nom/Prénom des personnes à contacter en cas d urgence (autre que parents) Tél. : Tél. : Renseignements relatifs aux adultes de la famille Autre :.. Autre : Nom et Prénom N tél. professionnel N tél. domicile N tél. mobile Adresses (si différentes de celle de l élève) Dans les cas ci-dessous divorcés séparés : préciser qui a la garde des enfants : père mère tuteur préciser qui exerce l autorité parentale: père mère tuteur s agit-il d une garde alternée? : oui non si nécessaire, en cas de divorce, fournir une décision de justice, ou en cas de séparation, une autorisation de l autre parent. 3 sur 7 Imprimé fiche inscription TAP juin 2014 à télécharger

4 FICHE SANITAIRE DE LIAISON ENFANT Garçon Fille NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE :. Cette fiche permet de recueillir des informations utiles. Elle évite de vous démunir du carnet de santé de votre enfant VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant) VACCINS OBLIGATOIRES OUI NON DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole Oreillons Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio Autres (préciser) Ou Tétracoq Joindre obligatoirement la copie du carnet de vaccination ou les pages du carnet de santé relatives aux vaccinations ou une attestation du médecin en cas de contre-indications aux vaccinations RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes : RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU SCARLATINE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS HÉPATITE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON L enfant souffre-t-il des maladies suivantes : ASTHME ÉPILEPSIE RHUMATISMES OUI NON OUI NON OUI NON ALLERGIES ASTHME OUI NON MÉDICAMENTEUSES OUI NON LESQUELLES :... ALIMENTAIRES OUI NON LESQUELLES :... Aucun médicament sera donné, même avec une ordonnance, sauf en cas d établissement d un Projet d Accueil Individualisé (PAI) L enfant a-t-il un PAI : OUI NON 4 sur 7 Imprimé fiche inscription TAP juin 2014 à télécharger

5 INDIQUEZ CI-APRÈS : Les difficultés de santé à prendre en compte à ce jour (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et précautions à prendre. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : Votre enfant porte-t-il des lunettes, des prothèses auditives, dentaires, Je soussigné(e),... le responsable légal, agissant en accord avec la personne conjointement responsable de l enfant : Nom: Prénom :... déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable des Temps d Activités Périscolaires (TAP) à prendre, le cas échéant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de santé de l enfant. Fait à PORT-de-BOUC le, Signature A REMPLIR PAR LE MÉDECIN ou bien fournir la copie d un certificat médical de moins de 6 mois ATTESTATION MÉDICALE Je soussigné,..médecin, Certifie avoir examiné ce jour l enfant : Et l avoir reconnu apte à la vie en collectivité et la pratique des activités physiques et sportives Date : Signature et cachet du médecin. 5 sur 7 Imprimé fiche inscription TAP juin 2014 à télécharger

6 Tel : ADULTES HABILITÉS Année scolaire Famille n :... Madame, Monsieur, Votre (vos) enfant (s) est inscrit aux Temps d Activités Périscolaires (TAP) Selon le Règlement Intérieur qui organise les TAP art 9 : «Si les parents viennent chercher leur enfant à 16h30 : par mesure de sécurité les enfants ne seront confiés qu aux parents ou personnes majeures habilitées inscrites sur le dossier d inscription, une pièce d identité pourra leur être demandée - les enfants de maternelle seront récupérés dans leur classe - les enfants de l élémentaire seront récupérés au portail de l école Si l enfant part seul : - les parents doivent remplir une décharge de responsabilité» Cette fiche est destinée à informer les agents des TAP, des dispositions que vous souhaitez adopter. Merci de cocher la case qui correspondra à votre situation. Je soussigné(e),... le responsable légal, agissant en accord avec la personne conjointement responsable de l enfant : Nom: Prénom :... déclare que les parents ou personnes majeures habilitées viennent le chercher à l école à 16h30. (Photocopie d'identité des adultes concernés, à joindre à ce dossier). Je soussigné(e),... le responsable légal, agissant en accord avec la personne conjointement responsable de l enfant : Nom: Prénom :... atteste qu il partira seul de l école à 16h30, et déclare dégager de toute responsabilité à partir de cette heure, les organisateurs des Temps d Activités Périscolaires (TAP) Noms et N Tél. des Personnes Habilitées, à récupérer les enfants : A Port de Bouc, le : Signature : 6 sur 7 Imprimé fiche inscription TAP juin 2014 à télécharger

7 Tel : FICHE DE RÉSERVATION Année scolaire Famille n :... Madame, Monsieur, PÉRIODE DE SEPTEMBRE A DÉCEMBRE 2014 Cette fiche vous permet d indiquer aux gestionnaires des Temps d Activités Périscolaires, les jours pour lesquels vous réservez une place pour votre (vos) enfant (s). Éventuellement cette réservation peur ^être modifiée par écrit (mail, courrier) ou sur le Portail Famille, reçue au plus tard les vendredis 12h00, pour être appliquée la semaine suivante. Nom / Prénom du Responsable légal qui signe la réservation :. Nom / Prénom enfant Date naissance Garçon Fille Pour la rentrée 2014 : les mardis et vendredis pour la Zone 1 : secteurs scolaires des écoles Arcades, Marcel Pagnol, Romain Rolland, Louise Michel et Lucia Tichadou les lundis et jeudis pour la Zone 2 : secteurs scolaires des écoles Victor Hugo, Anatole France, Jean Jaurès, Marguerite Blouvat, Josette Reibaut vous souhaitez que votre enfant fréquente les les jours suivants LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI A Port de Bouc, le : Signature : RÉSERVÉ AU SERVICE Demande acceptée Demande en attente 7 sur 7 Imprimé fiche inscription TAP juin 2014 à télécharger