FICHE D INSCRIPTION. L enfant : La mère : Le père : La famille :

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1 FICHE D INSCRIPTION L enfant : NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : ADRESSE DE FACTURATION: CODE POSTAL : VILLE : La mère : NOM : NOM DE JEUNE FILLE : PRENOM : PROFESSION : TELEPHONE TRAVAIL : PORTABLE : MAIL : Le père : NOM : PRENOM : PROFESSION : TELEPHONE TRAVAIL : PORTABLE : MAIL : La famille : Régime : CAF MSA Nom de la personne allocataire : N allocataire : N passeport CAF : N Sécurité Sociale de l enfant (de rattachement) : Nom du Médecin de famille : N de tél :

2 Liste des documents à fournir pour l inscription : Copie du passeport CAF ou attestation MSA Copie des vaccins du carnet de santé Copie des cartes d identité des parents et personnes autorisés à récupérer l enfant et les numéros de téléphone Dossier d inscription annuel rempli Fiche d inscription période remplie Copie de l avis d imposition et du nombre d enfant à charge Attestation d assurance scolaire et extrascolaire Autorisations parentales Je soussigné(e), Madame, Monsieur, (Rayez les autorisations refusées) Autorise mon enfant à participer à toutes les activités de l accueil de loisirs sous la responsabilité de l équipe d animation. Autorise le transport de mon enfant à l occasion de sorties organisées ou pour se rendre au foyer du stade. Autorise mon enfant à se baigner dans le cadre des activités de l accueil de loisirs (précisez le niveau: nageur, se débrouille, nageur). Autorise mon enfant (minimum 7ans) à quitter seul le centre à et décharge l équipe encadrante de tout accident survenu en dehors de l accueil après son départ. Autorise une tierce personne à venir chercher mon enfant (merci de nous fournir une copie des cartes d identité et numéro de téléphone): Nom, prénom. Lien de parenté. Nom, prénom. Lien de parenté. Nom, prénom. Lien de parenté. Atteste avoir lu et compris le fonctionnement de l accueil de loisirs d Aureil, les modalités d inscriptions et le règlement intérieur. Fait à :, le Signature des parents : (Précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé»)

3 AUTORISATION D UTILISATION D IMAGE Je soussigné(e), responsable légal des enfants cités ci-dessous déclare céder à l ALSH d Aureil le droit d utiliser à titre gracieux, pour différentes sortes d informations (journaux, internet, photos ), l image de mon enfant : NOM : PRENOM à des fins lucratives et dans le cadre d activités pédagogiques, éducatives et ludiques organisées par le centre (jeux, spectacles, sorties, voyages ) Les images ne pourront en aucun cas être dénaturées ou détournées de leur contexte, par un montage ou tout autre procédé. La légende ne pourra pas porter atteinte à la vie privée ou à la réputation de la personne. Fait à, le Signature précédé de la mention «lu et approuvé»

4 AUTORISATION DE TRANSPORT ET PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE Je soussigné(e), responsable légal des enfants cités ci-dessous, autorise les animateurs et le directeur de l Accueil de Loisirs d Aureil, à faire transporter mon (mes) enfants mentionné(s) ci-dessous par les organismes compétents (gendarmerie, SAMU, pompiers ) dans un centre hospitalier en cas d accident. J autorise également les services hospitaliers prenant en charge le patient à pratiquer toutes les interventions médicales et chirurgicales nécessaires. Enfin, j autorise les animateurs accompagnateurs à récupérer l enfant à sa sortie de l hôpital. Enfants: NOM : PRENOM : NOM : PRENOM : NOM : PRENOM : Fait à, le Signature précédé de la mention «lu et approuvé»

5 Photo Obligatoire FICHE SANITAIRE DE LIAISON L ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE 1 VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES oui DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE- INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 2 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence au centre de loisirs ou le séjour? Oui Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (Boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. A titre indicatif L ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ALLERGIES : ASTHME oui MEDICAMENTEUSES oui ALIMENTAIRES oui AUTRES.

6 PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR P.A.I (projet d accueil individualisé) en cours oui (joindre le protocole et toutes informations utiles) INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 3 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES (à renseigner obligatoirement.) VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES : oui DES LUNETTES : oui au besoin prévoir un étui au nom de l enfant DES PROTHÈSES AUDITIVES : oui au besoin prévoir un étui au nom de l enfant DES PROTHÈSES ou APPAREIL DENTAIRE : oui au besoin prévoir un étui au nom de l enfant AUTRES RECOMMANDATIONS / PRÉCISEZ (ex : qualité de peau, crème solaire) 4- AUTORISATIONS J autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives : oui J autorise mon enfant à participer aux baignades surveillées : oui Autorisation de transport en véhicule de service et car de location : oui 5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM...PRÉNOM... ADRESSE... N DE SECURITE SOCIALE :. TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :...BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussignée,...responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l équipe d animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, Ceci suivant les prescriptions d un médecin et/ou un service d urgence seuls habilités à définir l hôpital de secteur. Date : Signature :