Quelle antibiothérapie faut il prescrire dans les infections ORL? Dr Naourez Kolsi AHU ORL et CCF CHU Fattouma Bourguiba Monastir

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1 Quelle antibiothérapie faut il prescrire dans les infections ORL? Dr Naourez Kolsi AHU ORL et CCF CHU Fattouma Bourguiba Monastir

2 Introduction Infections ORL: majorité des pathologies infectieuses communautaires source d absentéisme scolaire ou professionnel L intervention du médecin généraliste : en 1 ère position Prescription des antibiotiques (ATB): Probabiliste Données épidémiologiques Germes en cause, sensibilité aux ATB

3 Introduction Enjeu majeur écologique et financier confrontée à l augmentation de la résistance de certaines souches. Limiter la prescription d ATB aux seules situations cliniques où leur efficacité a été démontrée, aux infections bactériennes vraies, Différencier une infection bactérienne d une infection virale avant d envisager un ttt ATB

4 Plan Règles générales de prescription des ATB Évolution de la Résistance bactérienne aux ATB Quelle Antibiothérapie faut il prescrire dans les infections ORL?

5 Règles générales de prescription des antibiotiques Choix, Modalités

6 Règles générales de prescription des ATB Le choix d une antibiothérapie est un compromis qui dépend : Du diagnostic d infection bactérienne, germe en cause, Du site infectieux, Des caractéristiques de L ATB. Des caractéristiques du patient: terrain particulier, voies d administration possibles et de l observance thérapeutique. Enfin du coût du traitement

7 Règles générales de prescription des ATB Ainsi choisir une antibiothérapie, c est déterminer: La voie et le rythme d administration. La posologie et la durée du traitement. la nécessité d une monothérapie ou d une association.

8 Règles générales de prescription des ATB La prescription des ATB doit respecter leurs contreindications: Allergies à certaines familles d ATB. La grossesse et l allaitement. Certaines associations médicamenteuses Insuffisance hépatique ou rénale qui nécessitent une adaptation de la posologie

9 Règles générales de prescription des ATB Il faut surveiller les effets indésirables: les manifestations allergiques. Les intolérances digestives. il faut choisir l ATB de spectre bactérien le plus étroit, pour limiter la sélection des germes résistants.

10 Évolution de la résistance bactérienne aux antibiotiques?

11 Résistance aux antibiotiques? l évolution des résistances bactériennes aux antibiotiques : contrastée. La résistance a diminué de façon significative pour certains pathogènes: pneumocoques résistant aux bêtalactamines, Haemophilus influenzae producteurs de bêtalactamases, Streptocoques du groupe A résistant aux macrolides

12 Résistance aux antibiotiques? Au contraire: l émergence et la diffusion d Escherichia coli producteurs de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE). E. coli n est pas une bactérie impliquée dans les infections ORL, Néanmoins l évolution de sa résistance est largement attribuée à la surconsommation d antibiotiques prescrits pour traiter des infections respiratoires hautes et basses

13 Résistance aux antibiotiques? En effet, la prescription de céphalosporines est un facteur reconnu favorisant l émergence d entérobactéries productrices de BLSE. Les céphalosporines doivent donc être désormais réservées aux situations où elles sont réellement indispensables.

14 Résistance aux antibiotiques? diminution des souches d H. influenzae productrices de bêta-lactamases l augmentation des souches de pneumocoques de sensibilité intermédiaire à la pénicilline, les céphalosporines ont beaucoup perdu de leur intérêt.

15 Principales indications en ORL

16 Rhinopharyngites

17 Rhinopharyngite Définition clinique et diagnostic: atteinte inflammatoire du pharynx et des fosses nasales Rhinopharyngite aigue: enfant de moins de 6 ans Origine virale +++ Signes fonctionnels : rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale, fièvre et toux.

18 Rhinopharyngite : diagnostic Ex: Inflammation +/- importante oropharynx et muqueuse nasale (œdème des CI) Rhinorrhée antérieure et /ou postérieure Séromuqueuse ( visqueuse et claire) Purulente (colorée et +/- épaisse) Mucopurulente (visqueuse et colorée) L aspect purulent ou mucopurulent des secrétions nasales n a pas valeur de surinfection bactérienne justifiant une antibiothérapie.

19 Evolution naturelle Rhinopharyngite Affection bénigne Spontanément favorable Fièvre : 2 à 3 jours Symptômes respiratoires : 7 à 10 jours ttt symptomatique, informer les parents surveillance,

20 Rhinopharyngite Nécessité de reconsulter en présence de signes évoquant la survenue d une complication bactérienne: persistance ou réapparition de la fièvre, changement de comportement de l enfant, otalgie, otorrhée, conjonctivite purulente, œdème palpébral, troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée), apparition ou persistance d une gêne respiratoire

21 Rhinopharyngite Rechercher une complication infectieuse locorégionale: OMA purulente : nourrisson, enfant Sinusite aigue purulente : enfant, adulte Infection respiratoire basse : tout âge Seules Ces complications bactériennes, pourront justifier secondairement d une antibiothérapie

22 Au total: Traitement de la rhinopharyngite? ( Traitement ATB n est pas justifié chez l adulte, comme chez l enfant Son efficacité non démontrée : ni sur la durée des symptômes Ni pour la prévention des complications Effets indésirables cliniques et écologiques Ttt symptomatique (AINS, corticoïdes par voie générale ne sont pas indiqués)

23 Otite Moyenne Aigue (OMA)

24 OMAP Définition OMA purulente (OMAP) : surinfection bactérienne de OM, présence d un épanchement purulent ou mucopurulent dans la caisse du tympan OMAP de l enfant de plus de 3 mois immunocompétent Si < 3 mois ou immunodéprimé : avis spécialisé OMAP : plus rare chez l adulte

25 Diagnostic OMAP Signes fonctionnels Otalgie Irritabilité, pleurs, insomnie Signes généraux Fièvre, myalgies, céphalées Toux rhinorrhée Signes otoscopiques Inflammation membrane tympanique Épanchement rétro tympanique

26 Diagnostics différentiels de OMAP Otite congestive Otite séromuqueuse Tympan rouge, encore transparent et non bombé Pas d épanchement rétro tympanique Douloureuse Virale +++ Spontanément résolutive

27 Diagnostics différentiels de OMAP Otite séromuqueuse : Épanchement rétrotympanique Pas d inflammation marquée du tympan Pas de signes généraux Spontanément résolutive : 21jours, Sinon adresser à l ORL.

28 OMAP Germes en cause : Haemophilus influenzae: conjonctivite purulente (Syd otite conjonctivite ) Peu fébrile Peu douloureuse Streptococcus Pneumoniae: Fébrile >38.5 douloureuses

29 Antibiothérapie de l otite moyenne aiguë purulente de l enfant Majorité OMAP : guérisse spontanément! ATB: réduire l intensité et la durée des symptômes Augmente le pourcentage d enfants guéris Chez l enfant de moins de 2 ans, l antibiothérapie est recommandée d emblée (

30 Antibiothérapie de l otite moyenne aiguë purulente de l enfant Chez l enfant de plus de 2 ans : si la symptomatologie est peu bruyante, l abstention de toute antibiothérapie est recommandée en première intention. Une réévaluation de l enfant à heures sous traitement symptomatique est conseillée ; en l absence d amélioration ou en cas d aggravation une antibiothérapie doit être instituée ; (

31 Antibiothérapie de l otite moyenne aiguë purulente de l enfant Chez l enfant de plus de 2 ans : si la symptomatologie est bruyante (fièvre élevée, otalgie intense) ou s il existe des difficultés de compréhension des consignes, une antibiothérapie peut être prescrite d emblée. (

32 OMAP: Quel ATB à prescrire de 1 ère intention chez l enfant? Streptococcus pneumoniæ Sensibilité diminuée aux ß- lactamines dans environ 40% des cas L immense majorité de ces souches reste sensible à l amoxicilline beaucoup moins sensibles aux céphalosporines orales souvent résistants aux macrolides Hæmophilus influenzæ % souches productrices de pénicillinase a récemment diminué : moins de 20 % souches de sensibilité diminuée aux bêtalactamines : 5%

33 OMAP chez l enfant: Quel ATB à prescrire de 1 ère intention? L amoxicilline, à la dose de mg/kg/j en 2 à 3 prises quotidiennes, est à privilégier en première intention. C est la molécule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline Active sur plus de 80% des H. influenzae.

34 OMAP chez l enfant Autres ATB (amoxicilline-acide clavulanique, cefpodoxime, érythromycine-sulfafurazole, cotrimoxazole): rapport bénéfice /risque : moins favorable. efficacité moindre (cefpodoxime, érythromycinesulfafurazole, cotrimoxazole) plus d effets indésirables Quelques indications

35 OMAP chez l enfant Amoxicilline-acide clavulanique : syd otite conjonctivite (HI) Cefpodoxime : si allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines (situation la plus fréquente) Si CI aux bêta-lactamines: érythromycine-sulfafurazole ou cotrimoxazole (triméthroprime-sulfaméthoxazole),

36 OMAP chez l enfant La durée de l antibiothérapie est : 8 à 10 jours chez l enfant de moins de 2 ans (Grade A), 5 jours après 2 ans (Accord professionnel) Si évolution favorable : contrôle des tympans non systématique Si échec: le choix dépend du ttt initial et de la situation clinique

37 OMAP chez l enfant Si Echec de la 1 ère antibiothérapie: Aggravation, persistance > 48 heures après début ttt ATB Ou Réapparition dans les quatre jours suivant la fin du traitement, des signes fonctionnels ou généraux + signes otoscopiques OMAP Nourrissons < 2 ans +++ Changement d ATB

38 Echec 1 er ATB, changement d ATB Si l amoxicilline a été le traitement initial, le traitement recommandé (Accord professionnel) est : échec en cours de traitement : amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime ; échec à la fin du traitement : association amoxicillineacide clavulanique. Si un traitement autre que l amoxicilline : un avis ORL est recommandé pour juger de l opportunité d une paracentèse avec examen bactériologique

39 Autres otites de l enfant: Otite congestive n est pas une indication à l antibiothérapie. L enfant doit être revu si les symptômes persistent au delà du 3ème jour (Grade A). Otite séromuqueuse Les antibiotiques ne sont pas indiqués dans les otites séromuqueuses (Grade A). Evolution prolongée sur plusieurs mois associée à une hypoacousie incite à un avis ORL.

40 Otite moyenne aiguë de l adulte Les antibiotiques recommandés sont : 1/ en première intention : amoxicilline 2/ en cas d allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines: cefpodoxime ou céfuroxime-axétil ou céfotiam; 3/ si cas de contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines et céphalosporines): pristinamycine ou cotrimoxazole (triméthroprimesulfaméthoxazole) ou lévofloxacine : 4/ en cas d échec: amoxicilline-acide clavulanique. Durée de traitement recommandée: 5 jours

41 OMAP/ ATB Les gouttes auriculaires contenant des ATB: n ont aucune indication dans OMA Réservées au ttt des otites externes

42 Les sinusites Aigues

43 La sinusite aigue purulente: Définition: infection d une ou de plusieurs cavités sinusiennes de la face par des bactéries Pneumocoque et H. influenzae Sinusites aigues Maxillaires : les plus fréquents, Sinusites Frontales, autres localisations (éthmoïdales, sphénoïdales) : plus rares, risque de complications orbitaires et cérébro-méningées F. compliquées : hospitalisation, imagerie, antibiothérapie parentérale urgente, Chirurgie

44 Diagnostic de la sinusite maxillaire aiguë de l adulte Dgc clinique Ne pas porter le diagnostic de sinusite par excès devant une rhinopharyngite 1 er jours: sinusalgies (congestion des méats sinusiens, origine virale, spontanément résolutives) Aspect Puriforme des secrétions: habituel, surinfection bactérienne détersion muqueuse.

45 Diagnostic de la sinusite maxillaire aiguë de l adulte Quels sont les arguments en faveur d une sinusite maxillaire aigue purulente? 1- la persistance ou l augmentation des douleurs sinusiennes infraorbitaires malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) prescrit pendant au moins 48 heures ; 2- le type de la douleur : - son caractère unilatéral, - et/ou son augmentation quand la tête est penchée en avant, - et/ou son caractère pulsatile, -et/ou son acmé en fin d après-midi et la nuit ; 3- l augmentation de la rhinorrhée et le caractère continu de la purulence. au moins deux de ces trois critères majeurs

46 Critères mineurs de Sinusite maxillaire aigue purulente la fièvre qui persiste au delà du troisième jour d évolution de la sinusite ; l'obstruction nasale, les éternuements, la gêne pharyngée, la toux, s ils persistent au-delà de 10 jours

47 Traitement des sinusites aigues de l adulte: Une antibiothérapie doit être envisagée : diagnostic de sinusite aiguë maxillaire purulente est établi sur les critères définis en cas d échec d un traitement symptomatique initial en cas de complications en cas de sinusite maxillaire unilatérale d origine dentaire. L'antibiothérapie est indiquée sans réserve en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale

48 Antibiothérapie recommandée et durée de traitement Recommandations de bonne pratique. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et l enfant.. Novembre 2011

49 Traitement sinusites aigues Si échec du traitement de sinusite aiguë maxillaire par amoxicilline, Si sinusite aiguë maxillaire d origine dentaire, Si sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale. Pansinusite Amoxicilline +acide clavulanique ou lévofloxacine ou moxifloxacine

50 ATB Sinusites aigues Si allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines :céphalosporines de 2ème ou 3ème génération par voie orale (céfotiam ou cefpodoxime ou céfuroxime-axétil). La durée de traitement proposée est alors de 5 jours. Si CI aux bêta-lactamines: Pristinamycine : 4 jours Télithromycine (Ketek) : 5jours (La télithromycine est associée à un risque élevé de survenue d effets indésirables graves).

51 Particularités des sinusites chez l enfant: Pneumatisation progressive des sinus de la face Sinusite maxillaire: à partir de 3 ans Sinusite frontale à partir de 10 ans Sinusites ethmoïdales : entre 6 mois et 5 ans Sinusite sphénoïdale : exceptionnelles chez l enfant,

52 ATB des sinusites aigues chez l enfant L amoxicilline, à la dose de mg/kg/j en 2 à 3 prises quotidiennes, est à privilégier en première intention. La durée du traitement est classiquement de 8 à 10 jours Si échec de traitement d une sinusite aiguë maxillaire par amoxicilline sinusite aiguë maxillaire d origine dentaire, sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale. amoxicilline-acide clavulanique

53 Ttt de l Ethmoïdite aigue Cellulite préseptale (classe 1 de Chandler) Germes: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus méti-s (SAMS) et certaines bactéries anaérobies, l association amoxicilline+acide clavulanique : 80 mg/kg/24 h en 2 doses per os En cas d allergie à la pénicilline, la ceftriaxone (50 mg/kg/j en 1 injection par jour en IV ou IM), clindamycine orale à la posologie de 30 à 40 mg/kg/24 h en 3 doses 7 à 10 jours (pas de consensus sur la durée de l antibiothérapie). Recommandations de L Académie nord-américaine de pédiatrie (AAP) Antibiotherapy of severe ENT infections in children: complicated sinusitis. Archives de Pédiatrie 2013;20.

54 Ethmoïdites de l enfant: classes 2 à 5 de Chandler amoxicilline-acide clavulanique à fortes doses en intraveineux (jusqu à 150 mg/kg/j d amoxicilline), ou l association intraveineuse de céfotaxime (200 mg/kg/j) ou ceftriaxone (100 mg/kg/j) à un antianaérobie type métronidazole (30 mg/kg/j) ou clindamycine (40 mg/kg/j) (si allergie aux bétalactamines). Antibiotherapy of severe ENT infections in children: complicated sinusitis. Archives de Pédiatrie 2013;20.

55 Les Angines

56 Les angines Définition clinique : infection amygdales palatines voire de l ensemble de l oropharynx. Origine virale +++ Le streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA) : premier agent bactérien en cause l angine streptococcique: que 25 à 40% des angines de l enfant, (pic d incidence : entre 4 et 15 ans). 10 à 25% des angines de l adulte.

57 Les angines Angines à SGA : évolution favorable en 3-4 jours (même en l absence de traitement antibiotique) Complications potentiellement graves, syndromes poststreptococciques: rhumatisme articulaire aigu (RAA), glomérulonéphrite aiguë (GNA), et complications septiques locorégionales Prévention de ces complications antibiothérapie.

58 Les angines Seuls les patients atteints d angine à SGA relèvent d un traitement ATB Tests diagnostic rapide (TDR), réalisable en 5 minutes : recommandé (pas encore en Tunisie) Il n existe pas à ce jour de souches de SGA résistantes aux bêtalactamines. Souches de streptocoque A résistante aux macrolides :10% restriction de prescription des macrolides aux patients ayant une contre-indication aux bêta-lactamines

59 TDR : angine bactérienne à SGA, recommandé chez enfant plus de 3 ans et chez l adulte

60 Ttt des angines ATB recommandé est : 1/ en première intention : amoxicilline par voie orale à la dose de: 50 mg/kg/j chez l enfant 2 g/jour chez l adulte en 2 prises par jour 6 jours 2/ en cas d'allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines (situation la plus fréquente) : céphalosporines de 2ème et 3ème génération par voie orale :

61 Ttt des angines chez l enfant : cefpodoxime 8mg/kg/jour en 2 prises (du fait d une mauvaise acceptabilité et d une mauvaise adhérence au traitement les suspensions de céfuroxime-axétil ne sont plus recommandées) ; chez l adulte : céfuroxime-axétil ou cefpodoxime ou céfotiam ; 3/ en cas de contre-indication à l ensemble des bêta-lactamines : macrolides : azithromycine, clarithromycine ou josamycine (ayant une durée de traitement raccourcie validée par l AMM)

62 Otites externes Dermo-épidermite de la peau du CAE d origine infectieuse Ttt base : Antibiothérapie Locale, (ATB générale, très inflammatoire) Otoscopie: éliminer une perforation tympanique Préparations contenant des aminosides. Si perforation: fluoroquinolones 2 à 4 instillations/jour 7 jours

63 Conclusion

64 Conclusion Infections ORL : fréquentes Antibiothérapie probabiliste Choisir l ATB, spectre le plus étroit Infections bactériennes vraies Limiter l émergence de souches résistantes Maintenir une médecine de qualité.

65 Merci de votre attention