DU suivi de la femme et régulation des naissances. Dr Rocher-Escriva 107 bis, Avenue Jean Jaurès PESSAC Praticien attaché Service Pr Hocké

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1 DU suivi de la femme et régulation des naissances Dr Rocher-Escriva 107 bis, Avenue Jean Jaurès PESSAC Praticien attaché Service Pr Hocké

2 Bulletin de Surveillance JANVIER 2011

3 Neisseria Gonorrhea Diplocoque gram négatif en cause dans moins de 5 % des Infections pelviennes hautes mais en augmentation chez les hommes et maintenant les femmes depuis 2006 Sex ratio: 10 H pour 1Femme Souches résistantes en provenance d ASIE et en Océanie Les infections à NG en France en 2006, bilans réguliers de Surveillance-IST, BEH 5 Février 2008, 2011

4 Homme incubation silencieuse 2-7 jrs (Blennorragie) Urétrite aigue: écoulement purulent/douleur pendant la miction puis propagation vois génitales hautes, rares formes asymptomatique. Balanite, prostatite, gonoccocie ano-rectale, oropharyngite Femme 70 % asymptomatique: inflammation urètre,glandes de Skène/Bartholin Cervicite avec leucorrhée purulente puis infection génitale haute Complications Articulaires, septiques et mécaniques

5 Mise en évidence de la bactérie à l examen direct puis à la culture: Prélèvement urétral à distance de la miction Prélèvement urètre, orifices glandes de Skène/Bartholin, endocol Prélèvement anal/articulaires/gorge Pas de sérologie!

6 Réseau de laboratoires «RENAGO» dont la participation est volontaire Souches adressées à l Institut Alfred Fournier (test ATB) Fiches adressées à l IVS. Réseau de surveillance mis en place par les Ciddist (centres d information,de dépistage et de diagnostic des IST) depuis 2004 ( Paris, Marseille, Lyon,Nice)

7 Première hausse de cas détecté de 1998 à 2000, puis deuxième hausse depuis 2003 qui concerne les deux sexes mais plus marquée chez les femmes ans les plus touchés. Les souches sont essentiellement isolées au niveau de l urètre chez l homme (90%, 8 % anal )et du col de l utérus chez la femme (90 %) % sont symptomatiques. En 2010, age moyen : 24 ans pour les femmes et 27 ans pour les hommes. 51 % d hétérosexuels. Hérida et al. L épidémiologie des infections sexuellement transmissibles en France. Med Mal Inf, Janvier 2011

8 BEH Février 2014 Évolution des résistances du Gonocoque aux antibiotiques en France de 2001 à 2012

9 Augmentation constante des souches résistantes à la ciprofloxacine (43%), (souches anales>souches urétrales ou du col de l utérus) Ces mêmes souches sont + souvent résistantes à la pénicilline et tétracycline. La sensibilité au C3G ( céfixime ) diminue. Jusqu en 2009, aucune résistance à la Ceftriaxone en France alors que les souches d Asie et d Inde le deviennent. En 2010 : 1 cas de résistance à la Ceftriaxone est rapporté. Les infections à NG en France en 2006, bilans réguliers de Surveillance-IST, BEH 5 Février 2008

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11 L augmentation de la résistance à la cefixime laisse supposer que cet ATB est encore utilisé malgré les recommandations 2005!!

12 Une injection en intra-musculaire de 500 mg de Ceftriaxone en plus de l antibiothérapie probabiliste contre Chlamydia Trachomatis (azythromycine 1g monodose) Si contre-indication:spectinomycine 2g en IM (à savoir, inefficace sur les souches oropharyngées) Injection recommandée également chez le partenaire

13 Revoir le patient à 7 jours du traitement Réaliser des prélèvements micro-biologiques

14 Proposition: Bi-antibiothérapie probabiliste des IGH Rechercher sytématiquement un NG Si NG + : ceftriaxone 500 mg en IM + tt partenaire Si NG non recherché: traiter systématiquement la patiente et le partenaire. Judlin P G, physiopathologie, diagnostic et prise en charge des infections Génitales hautes. Gyn Obstet et Fertil; 2009 Article in press

15 Classification 1.Syphilis Précoce:Syphilis primaire et secondaire et la syphilis sérologique précoce 2.Syphilis tardive: Syphilis tertiaire et la syphilis sérologique tardive Epidémiologie: 12 millions de personnes infectées chaque année La syphilis congénitale représente 1 million de grossesse chaque année.

16 Chancre - exulcération ou ulcération de muqueuse - Unique le + svt - À fond propre et rosé - Induré : seul caractère évocateur - Indolore A évoquer devant toute ulcération génitale siège: - Homme: sillon balano-préputial ( décalotter) - Femme: partie externe vulve ( gde et petite lèvre ou fourchette); ou vaginal ( passe inaperçu.) Penser muqueuse buccale et ano-rectale S accompagne d une adénopathie satellite unilat, non inflammatoire Sauf si lésions col utérin ou anale Guérison en quelques semaines, passage en syphilis secondaire dans 30 % des cas.

17 Iconographie: remerciements Dr Millepied, dermatologue, CHU Bordeaux

18 Iconographie: remerciements Dr Millepied, dermatologue, CHU de Bordeaux

19 2. Syphilides palmo-plantaires Très évocatrices mais svt inconstante, siègent à cheval sur les plis 3. Syphilides génitales et périnéales multiples, papuleuses ou érosives, elles sont très contagieuse mais sont indolentes et non prurigineuses 2. Autres symptômes: 1. fausse perlèche, dépilation des sourcils, alopécie 2. Signes généraux: fièvre, céphalées, polyadénopathies, poly-arthralgies, manifestations ophtalmologiques.

20 Mise en évidence du tréponème par microscope à fond noir sur des lésions érosives (chancre, syphilis primaire)

21 Algorythme simplifié IVS

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23 Cas de syphilis ont vu une recrudescence depuis les années 2000 Réseau de surveillance mis en place par les Ciddist (centres d information,de dépistage et de diagnostic des IST). Résultats adressés après consentement du patient à IVS Surveillance indirecte prescription d Extencilline 2,4M en IM par les officines Nombre de cas augmentent depuis 2006 Surveillance de la syphilis en France, : recrudescence des diagnostic en 2006, Surveillance-IST, BEH 5 Février 2008,BEH 12/2011

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25 L infection touche majoritairement les hommes (95%) dont 85 % d homo-bisexuels mais 17 % d hétérosexuels Les femmes hétéro-sexuelles sont très peu touchées mais en constante augmentation depuis Elles sont jeunes (26 ans) et seul 6% sont VIH+ parmi les 88% dont on connaît le statut virologique. Infection stable depuis Plus souvent asymptomatiques, elles consultent pour des signes cliniques non spécifiques ( grossesse, asthénie,fièvre)

26 Devant une ulcération génitale: TRAITER sans attendre TPHA-VDRL Examen clinique soigneux Prélever autres IST ( Gonocoques, HIV, HVB..) Examen ophtalmo soigneux si syphilis secondaire Contacter un spécialiste si: Femme enceinte Sujet HIV + Allergie à la pénicilline Examen et dépistage du partenaire : attention sérologie négative si contact < 1 mois.

27 1 Injection intra-musculaire de 2,4 Millions d unités de benzathine pénicilline G Attention réaction d Herxheimer si syphilis secondaire (fièvre, céphalées, myalgies, tjs bénin) quelques heures après l injection Si contre-indication à la pénicilline Tétracyclines ou macrolides pendant 15 jours Suivi clinique et biologique à 3 mois et 6 mois VDRL divisé par 4 à 3 mois et par 16 à 6 mois sinon contacter un spécialiste

28 Syphilis tertiaire ou latente tardive 3 injections de Peni G 2,4 M à 8 jrs d intervalle ( doxy 28 jrs ) Neuro-syphilis Peni G 15 à 20 M UI /24 h en 6 perfusions pendant 14 à 21 jrs Tt, depistage autres IST

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30 Le tréponème passe la barrière placentaire vers le 4 ème-5 eme mois de grossesse 70 % de transmission syphilis précoce, 10% syphilis tardive. 40 % de mortalité fœtale sans traitement. Traitement identique (sauf si allergie à la pénicilline contacter un spécialiste) voire pour certains 2 ème injection à J8. Surveillance échographique à la recherche de foetopathie infectieuse.

31 En gynécologie: Le dépistage pendant la grossesse est obligatoire en cas de rapports à risque en cas de pis en charge pour une autre IST La prévention repose sur l usage du préservatif.

32 Quelques chiffres Selon l OMS 2 Milliards de personnes infectées dans le monde 360 millions ont une infection chronique 15 à 25 % mourront d une complication (cirrhose ou hépatocarcinome) Responsable de 500 à décès par an Hepadnaviridae :Virus à ADN à tropisme hépatique Très grande résistance (7 jours hors de l hôte) Forte concentration sérique Hépatites virales B et C, Trépo et al, Pathologie science 2006

33 Mode de transmission Extrêmement contagieux Virus présent dans le sang, la salive, les sécrétions sexuelles, à moindre mesure dans les larmes, le lait maternel, les urines En pays de forte endémie: transmission périnatale est le plus fréquent, puis d enfant à enfant (salive-effraction cutanée, brosse à dent..) se dépose en concentration sur objets. Moyenne endémie: transmission péri-natale Faible endémie: touche les jeunes adultes lors des rapports sexuels non protégés et usagers de drogues Risque transfusionnel est rarissime. Hépatites virales B et C, Trépo et al, Pathologie science 2006

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35 Institut de Veille Sanitaire: Prévalence des Hépatites B et C en 2004

36 Estimation incidence Hépatite B aiguee IVS 2013 En ,1 pour habitants HVB aigue: 1622 nvx cas HVB asyptomatique et symptomatique: 2322 nvx cas HVB phase chronique!: 180 nvx cas

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38 Infection asymptomatique ou paucisymptomatique Rare hépatite fulminante Risque de développer une infection chronique dépend de l âge d infection: > 90 % en périnatal, % entre 1 et 5 ans, 6-10 % des adultes.

39 repose sur la vaccination En gynécologie : Dépistage des femmes enceintes++ Dés le diagnostic d une infection sexuellement transmises Dans le cadre de l infertilité Y penser devant des patientes porteuses de «piercings» et tatouages.

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41 Epidémiologie 3% de la population mondiale Responsable de 20 % des hépatites aigues et 70 % des hépatites chroniques Guérison dans 15 à 40 % des cas et passage à la chronicité varie de 50 à 90 % des cas. Mode de transmission Par le sang lors d effraction cutanée ou de contact avec un objet souillé par le sang ( risque médical avant 1992, usagers de drogues par voie IV ou pernasale, non utilisation de matériel à usage unique dans le cadre de tatouages, piercings, mésothérapie, acupuncture)

42 - risque de transmission sexuelle est extrêmement faible sauf en cas de relation pendant les menstruations ou en cas d infections génitales - l utilisation du préservatif n est pas recommandé en cas de relation stable sauf pendant les règles, si présence de lésions génitales,ou si co-infection VIH. - préservatif recommandé si partenaires multiples - Risque professionnelle: risque de transmission par piqûre accidentelle est de 3 %

43 Institut de Veille Sanitaire: Prévalence des Hépatites B et C en 2004

44 - toutes personnes ayant : - antécédent de transfusion ou de chirurgie avant une hémodialyse - utilisation de drogues IV ou nasale même 1 fois - aux enfants nés de mère VHC + - aux partenaires sexuels de VHC+ - à l entourage familial de VHC+ - aux personnes ayant un tatouage, piercings, ou ayant eu recours à de l acupuncture ou mésothérapie sans utilisation de matériel à usage unique - aux personnes ayant reçu des soins dans un pays à forte endémie ( Asie, Moyen-orient, Afrique, Amérique du Sud)

45 Ac Anti VHC + Demander un ARN viral détectable par PCR et un deuxième dosage d Acs Anti-VHC Si ARN négatif : sujet guéri Si ARN positif : demander transaminases/ échographie abdominale, en général hépatite chronique ( rare hépatites aigues) En fonction évaluation de la fibrose hépatique