COMMENT GÉRER UNE ANOMALIE DU BILAN HÉPATIQUE EN CAS DE MALADIE DE CROHN SOUS IMMUNOSUPPRESSEURS

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1 COMMENT GÉRER UNE ANOMALIE DU BILAN HÉPATIQUE EN CAS DE MALADIE DE CROHN SOUS IMMUNOSUPPRESSEURS Pr OUBAHA CHU Mohammed VI Marrakech

2 INTRODUCTION: Situation fréquente au cours des maladies inflammatoires chroniques : Anomalies du BH = 15-30%* (50% Si PBF systématique ) Traduction clinique = 5-15% Important à distinguer: - Les anomalies préexistante des anomalies qui surviennent au cour de l évolution d une MICI - les anomalies transitoires et les anomalies chroniques des tests hépatiques * Hepatobiliary manifestations of inflammatory bowel disease REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 99. N. 9, pp , 2007

3 CAUSES MULTIPLES La plus fréquente est la stéatose et la plus spécifique est la cholangite sclérosante primitive (CSP)

4 QUELLES ANOMALIES? MHB pré existante MHB M.H.B Associée aux MICI CSP HAI cirrhose H.granulomateuse COMPLICATIONS H. B Des MICI Stéatose Lithiase biliaire Amylose thrombose portale abcès du foie Hépatotoxicité DES TRT des MICI

5 POURQUOI CES ANOMALIES? Genetic Predisposition Pathogénie commune MICI MHB Immunologic Abnormalities Environmental Factors Complications des MICI Complications des traitements IS

6 COMMENT GÉRER? Le dépistage des anomalies hépatobiliaires tests biologiques hépatiques Anomalies transitoires Anomalies chroniques

7 MANIFESTATIONS ASSOCIEES AUX MICI

8 CSP ET MICI La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une atteinte inflammatoire et fibrosante des voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques. La plus Spécifique des M.H.B les CSP sont associés à une MC dans 1 à 17% selon les séries* *Rasmussen Hepatobiliary dysfunction and primary sclerosing cholangitis in patients with Crohn s disease. Scand J Gastroenterol 1997;32:

9 PATHOGENIE : il pourrait s agir d une réponse inflammatoire inadaptée d origine intestinale chez des patients ayant une susceptibilité génétique particulière** **Grant AJ, Homing of mucosal lymphocytes to the liver in the pathogenesisof hepatic complications of inflam bowel disease. Lancet2002;359:150-7.

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11 Les risques principaux sont la constitution d une cirrhose biliaire secondaire et la survenue d un cholangiocarcinome de diagnostic précoce très difficile Les MC associées à une CSP ont la particularité de comporter constamment une atteinte colique. De même qu une augmentation du risque de cancer colique Ces données incitent à proposer une surveillance particulièrement stricte.

12 Lors Dg MICI : dépistage CSP - tests hépatiques simples - si pancolite : échographie H.B Toute anomalie du bilan biologique inexpliquée : - suspecter CSP réaliser bili IRM Lors Dg CSP : Coloscopie + Bilan systématique. Lors du suivi : - test hépatique annuel ( si pancolite) - coloscopie annuelle même après TH L acide ursodésoxycholique (AUDC) est la principale proposition thérapeutique.

13 PROPOSITION DE SURVEILLANCE DES CSP

14 HÉPATITE GRANULOMATEUSE Révélée par une cholestase anictérique, La prévalence très faible : moins de 1 % des cas de MICI. plus souvent asymptomatique peut se manifester par une fièvre ou une hépato splénomégalie. Des observations de régression après résection intestinale ont été rapportées.

15 HÉPATITE AUTO-IMMUNE ET CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE 1% des cas au cours des MICI Incidence MICI : 4-30% (dans le cadre d overlap Sd) Pas relation avec l activité MICI Régression significative après colectomie Réponse médiocre au trt / HAI sans RCH (ovelap???)

16 Complications hépatobiliaires des MICI

17 STEATOSE La plus fréquente au cours des MICI (macrovacuolaire) Prévalence > 40% (selon des critères échographiques) Incidence 5% Asymptomatique peu de modifications des tests hépatiques ( GGT - TRASM) apparaît corrélée à l état général du patient et à la sévérité de la MICI (rôle de la malnutrition, de la corticothérapie et de la nutrition parentérale ). les traitements anti-tnf pourraient avoir un effet bénéfique dans le syndrome métabolique au cours de la maladie de Crohn

18 LITHIASE BILIAIRE Fréquence : 34% M. CRHON iléale ++++ et/ou une résection de la partie terminale de l iléon Le mécanisme : malabsorption des acides biliaires aboutissant à une sursaturation de la bile en cholestérol Si lithiase symptomatique : TRT (cholécystectomie laparoscopie) une cholécystectomie systématique lors d une résection iléale n apparaît pas recommandée

19 ABCÈS HÉPATIQUES fréquent au cours de la MC mode de révélation de la MICI ( souvent en phase active) abcès souvent multiples préférentiellement au lobe droit La symptomatologie clinique n est pas spécifique le diagnostic + : l échographie et surtout la tomodensitométrie l infection est le plus souvent mono-microbienne

20 THROMBOSE DE LA VEINE PORTE prévalence accrue La pathogénie des thromboses de la veine porte associe: -des facteurs locorégionaux - À des facteurs systémiques pro thrombotiques (anticoagulation au long cours). - des facteurs acquis favorisants dont le syndrome inflammatoire (activité de la MICI) et ses conséquences sur les divers facteurs de la coagulation le tabac, la contraception oestroprogestatif

21 AUTRES: L amylose hépatique surtout en cas de MC sévère avec complications infectieuses et/ou résection intestinale (hépatomégalie, cholestase et hypertension portale). Le syndrome de Budd-Chiari exceptionnel. Péliose et dilatation sinusoïdale ont été rapportées au cours des MICI en dehors de toute prise de contraception oestroprogestative ou d azathioprine. La principale manifestation est une cholestase anictérique parfois compliquée d une hypertension portale.

22 HEPATOTOXICITE DES MEDICAMENTS AU COURS DES MICI

23 HEPATOTOXICITE DES PRINCIPAUX MEDICAMENTS

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25 HNR Cplc PREOCCUPANTE++++ HTP - 95% = anomalies des tests hépatiques +/- thrombopénie(<150000/µl) - 84% = HTP - Durée médiane TRT/ AZP = 48 mois(6-187) - Risque cumulé = 0,5% à 5 ans 1,25% à 10 ans - Facteurs de risques : sexe masculin ; forme sténosante de MICI - Dépistage précoce = tests hépatiques + numération plaquettaire (annuelle / exp) PBF

26 RISQUE D ACTIVATION DES HEPATHOPATHIES VIRALES «B/C» Sérologie virales systématique avt TRT/vaccination si séro (-) VIRALE B VIRALE C RECOMMENDATONS TRT prophylactique 4 semaine avt TRT / IS 12 mois après l arrêt - Control : PCR B TRANSAMINASES -risque faible d activation -Pas de modification de l activité biologique ni de la charge virale C PAS DE CONTRE INDICATION

27 Conclusion: EN PRATIQUE Anomalies chroniques des Tests hépatiques +MC sous IS ne pas négliger la recherche des causes habituelles d hépatopathies (consommation d alcool, hépatite C, stéatohépatite ) CYTOLYSE CHOLESTASE Stéatose HAI Toxicité MDCT CSP+ CSP HNR H.GRNMT AMYLOSE Ex. Complémentaires 1 ère ligne dosage pondéral des immunoglobulines, Recherche des auto-anticorps l échographie abdominale BILI-IRM Ex. complémentaires 2 ème ligne - PBF -

28 CONCLUSION: Les M.H.B sont fréquentes au cours des MICI dépistage / bilan hépatique complet Un diagnostic précoce est important en raison des implications thérapeutiques: - arrêt d un médicament hépatotoxique, - traitement par corticoïdes des HAI, - traitement par acide ursodésoxycholique des CSP